天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定申請書

1、編號號： 天津市高高新技術(shù)術(shù)成果轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目目認(rèn) 定 申 請請 書項(xiàng)目名稱稱 項(xiàng)目單位位 項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人 局級主管管部門 申請日期期 天津市高高新技術(shù)術(shù)成果轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目目認(rèn)定辦辦公室印印制填 寫 說 明明 一、本表由由項(xiàng)目單單位(或或申請人人)填寫寫，填寫寫時(shí)必須須字跡端端正，內(nèi)內(nèi)容真實(shí)實(shí)。 二二、欄目目名詞解解釋 11項(xiàng)目目單位：一般指指項(xiàng)目納納稅人單單位，特特殊情況況另議。 22主管管部門指指局級管管理部門門：若無無，填項(xiàng)項(xiàng)目單位位注冊地地區(qū)縣科科委及“新技術(shù)術(shù)產(chǎn)業(yè)園園區(qū)、開開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)區(qū)管委會會科技主主管部門門”。 33經(jīng)濟(jì)濟(jì)性質(zhì)：指項(xiàng)目目單位所所有制形形式-國有企企業(yè)、集體企企業(yè)、股份合

2、合作企業(yè)業(yè)、聯(lián)營企企業(yè)、有限責(zé)責(zé)任公司司、股份有有限公司司、私營企企業(yè)、港、澳澳、臺商商投資企企業(yè)、外商投投資企業(yè)業(yè)、其他他企業(yè)。4法人人形式：企業(yè)法法人或事事業(yè)法人人。5核算算形式：財(cái)務(wù)獨(dú)獨(dú)立核算算或非獨(dú)獨(dú)立核算算。6科技技人員：可包含含科技管管理人員員。7項(xiàng)目目單位經(jīng)經(jīng)營情況況：（1）納納稅總額額：包括括企業(yè)增增值稅、所得稅稅、營業(yè)業(yè)稅合計(jì)計(jì)數(shù)。（2）科科研投入入：指科科研開發(fā)發(fā)年度投投入經(jīng)費(fèi)費(fèi)。包括括項(xiàng)目的的研究、設(shè)計(jì)費(fèi)費(fèi)用；樣樣品、樣樣機(jī)試制制及中試試所必需需添置的的儀器、設(shè)備等等費(fèi)用；用于引引進(jìn)、消消化、吸吸收而進(jìn)進(jìn)行二次次創(chuàng)新所所需投入入的費(fèi)用用等。 88技術(shù)術(shù)領(lǐng)域：按照天津市市當(dāng)

3、前優(yōu)優(yōu)先發(fā)展展的高新新技術(shù)產(chǎn)產(chǎn)業(yè)化重重點(diǎn)領(lǐng)域域指南填寫，填到二二級領(lǐng)域域。 10項(xiàng)項(xiàng)目來源源：自行行開發(fā)、產(chǎn)學(xué)研研合作、由高校校、科研研院所引引進(jìn)、技技術(shù)轉(zhuǎn)讓讓、其它它。11項(xiàng)項(xiàng)目水平平：國際際領(lǐng)先、國際先先進(jìn)、國國內(nèi)領(lǐng)先先、國內(nèi)內(nèi)先進(jìn)。須附有有證明。12列列入各類類計(jì)劃：填報(bào)所所列入的的國家或或市級有有關(guān)部門門科技發(fā)發(fā)展計(jì)劃劃名稱。須提供供證明材材料。13. 項(xiàng)目轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化狀況況：上年年已有銷銷售收入入，填上上年實(shí)際際，否則則填“0”。14. 格式要要求：簡簡表五號號仿宋，段落行行距166；計(jì)劃劃書四號號仿宋，段落行行距255；表格格內(nèi)字體體小四號號仿宋，段落行行距166。三、申請請書可從從天津

4、市市高新技技術(shù)成果果轉(zhuǎn)化中中心網(wǎng)站站上下載載。 網(wǎng)址： HYPERLINK htttp:/n htttp:/wwww.htttc.ccn表1 項(xiàng)目目單位基基本情況況表 (金金額單位位：萬元元)項(xiàng)目單位位法人代碼碼企業(yè)法人人代表情況況姓 名名性 別別職 稱稱身份證號號碼電 話話E-maail聯(lián)系地址址郵 編注冊地址址郵 編聯(lián)系電話話傳 真網(wǎng) 址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)法人形式式核算形式式高新技術(shù)術(shù)企業(yè)認(rèn)認(rèn)定情況況是否證書編號號注冊資本本其中外資資比例（）固定資產(chǎn)產(chǎn)流動資金金聯(lián)系人姓 名名部 門門職 務(wù)務(wù)電 話話傳 真真E-maail職工總數(shù)數(shù)其中科技技人員高級中級初級單位用地地面積（）房屋建筑筑面積（）納 稅

5、稅所在地開戶銀行行帳 號主要業(yè)務(wù)務(wù)范 圍主要產(chǎn)品品及其銷售售收 入企業(yè)經(jīng)營情況上年實(shí)際總收入納稅總額額稅后利潤潤科研投入入年創(chuàng)匯(萬美元元)今年預(yù)計(jì)總收入納稅總額額稅后利潤潤納稅總額額稅后利潤潤科研投入入年創(chuàng)匯(萬美元元)企業(yè)上年年度減免免稅情況況年創(chuàng)匯(萬美元元)項(xiàng)目名稱稱項(xiàng) 目目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月月技術(shù)職務(wù)務(wù)職務(wù)學(xué)歷留學(xué)國別別院校畢業(yè)院校校專業(yè)聯(lián)系地址址郵 編聯(lián)系電話話傳 真手機(jī)E-MAAIL技術(shù)領(lǐng)域域項(xiàng)目來源源項(xiàng)目水平平成果登記記是否登記號列入各類類科技計(jì)劃劃名稱知識產(chǎn)權(quán)權(quán)狀 況類別權(quán)利人申請日期期批準(zhǔn)日期期授權(quán)號（受理號號）成 果果發(fā)明人成果評估估價(jià) 值成果評估估單 位項(xiàng) 目目投資

6、總額額其 中固定資產(chǎn)產(chǎn)投資其 中流動資產(chǎn)產(chǎn)資 金金籌 措措自 籌籌貸 款股 權(quán) 投 資資風(fēng) 險(xiǎn) 投 資資其它項(xiàng)目技術(shù)先進(jìn)性及創(chuàng)新點(diǎn)項(xiàng)目獲獎獎情況及及獲得國國家和本市資助情況況 表2. 項(xiàng)目目基本情情況表 (金額額單位：萬元)表2(續(xù)續(xù)) 項(xiàng)目目基本情情況表(金額單單位：萬萬元)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化狀況上年實(shí)際際年產(chǎn)量年產(chǎn)值年銷售收收入年上繳稅稅金其中增值值稅其中營業(yè)業(yè)稅其中所得得稅年出口創(chuàng)創(chuàng)匯(萬美元元)年稅后利利潤達(dá)產(chǎn)規(guī)模模年產(chǎn)量年產(chǎn)值年銷售收收入年上繳稅稅金年出口創(chuàng)創(chuàng)匯(萬美元元)年稅后利利潤市場分析與預(yù)測項(xiàng)目轉(zhuǎn)化計(jì)劃概要及目標(biāo)計(jì)劃:目標(biāo):（轉(zhuǎn)化期期累計(jì)）產(chǎn) 量產(chǎn) 值銷售收入入工業(yè)增加加值利 潤稅 收

7、創(chuàng) 匯新增就業(yè)業(yè) 人年份產(chǎn) 量量( )銷售收入入(萬元)凈利潤(萬元)稅 收收(萬元)創(chuàng) 匯匯(萬美元元)20077年20088年20099年轉(zhuǎn)化計(jì)劃劃書提綱綱一、 概概述簡要說明明項(xiàng)目提提出的背背景，項(xiàng)項(xiàng)目產(chǎn)品品的主要要性能和和用途，申請單單位情況況簡介及及實(shí)施該該項(xiàng)目的的優(yōu)勢。二、 技技術(shù)可行行性分析析1項(xiàng)目目技術(shù)開開發(fā)狀況況、技術(shù)術(shù)特點(diǎn)（關(guān)鍵技技術(shù)及創(chuàng)創(chuàng)新點(diǎn)，項(xiàng)目依依據(jù)的原原理、技技術(shù)和工工藝路線線、需要要解決的的主要關(guān)關(guān)鍵技術(shù)術(shù)等內(nèi)容容）。2與國國內(nèi)外同同類產(chǎn)品品技術(shù)指指標(biāo)綜合合對比情情況。3. 如如產(chǎn)生“三廢”排放，治理方方案。三、項(xiàng)目目實(shí)施方方案（一）項(xiàng)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化化內(nèi)容（二）項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)

8、施施目標(biāo)1總體體目標(biāo)：包括項(xiàng)項(xiàng)目執(zhí)行行期間（從項(xiàng)目目起始時(shí)時(shí)間到計(jì)計(jì)劃完成成時(shí)間）計(jì)劃投投資額、實(shí)現(xiàn)的的年生產(chǎn)產(chǎn)能力、企業(yè)資資產(chǎn)規(guī)模模、企業(yè)業(yè)人員總總數(shù)和因因項(xiàng)目實(shí)實(shí)施而新新增就業(yè)業(yè)人數(shù)等等。2經(jīng)濟(jì)濟(jì)目標(biāo)：包括項(xiàng)目目計(jì)劃完完成時(shí)累累計(jì)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)的工業(yè)業(yè)增加值值、銷售售收入、繳稅總總額、凈凈利潤、創(chuàng)匯額額等（此此目標(biāo)不不是指企企業(yè)指標(biāo)標(biāo)，也不不是指本本項(xiàng)目達(dá)達(dá)到的生生產(chǎn)能力力，而是是指本項(xiàng)項(xiàng)目在執(zhí)執(zhí)行期內(nèi)內(nèi)可實(shí)際際累計(jì)實(shí)實(shí)現(xiàn)的指指標(biāo)）。3技術(shù)術(shù)、質(zhì)量量指標(biāo)：包括項(xiàng)項(xiàng)目計(jì)劃劃完成時(shí)時(shí)達(dá)到的的主要技技術(shù)與性性能指標(biāo)標(biāo)(需用用定量的的數(shù)據(jù)描描述)、執(zhí)行的的質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、通通過的國國家相關(guān)關(guān)行業(yè)許許可認(rèn)證證及

9、企業(yè)業(yè)通過的的質(zhì)量認(rèn)認(rèn)證體系系等。4階段段目標(biāo)：在項(xiàng)目目執(zhí)行期期內(nèi)，每每一階段段應(yīng)達(dá)到到的具體體目標(biāo)，包括進(jìn)進(jìn)度指標(biāo)標(biāo)、技術(shù)術(shù)開發(fā)指指標(biāo)、資資金落實(shí)實(shí)額、生生產(chǎn)建設(shè)設(shè)情況、實(shí)現(xiàn)的的銷售收收入等。每一階階段目標(biāo)標(biāo)應(yīng)是比比較詳細(xì)細(xì)的、可可進(jìn)行考考核的定定性定量量描述。四、 市市場需求求1概述述項(xiàng)目產(chǎn)產(chǎn)品在國國內(nèi)及國國際市場場發(fā)展現(xiàn)現(xiàn)狀及前前景預(yù)測測，以及及在國內(nèi)內(nèi)及國際際市場的的競爭能能力和市市場占有有率。 2市場場風(fēng)險(xiǎn)分分析及應(yīng)應(yīng)對策略略。五、 投投資估算算及資金金籌措1項(xiàng)目目投資估估算：包包括固定定資產(chǎn)和和流動資資金兩部部分。對對項(xiàng)目前前期已完完成投資資和新增增投資的的使用情情況進(jìn)行行分析和和

10、估算，并列表表說明。2資金金籌措方方案：說說明籌資資渠道及及到位時(shí)時(shí)間。3投資資使用計(jì)計(jì)劃：按按項(xiàng)目實(shí)實(shí)施年度度說明各各階段資資金用途途、金額額及構(gòu)成成。六、 經(jīng)經(jīng)濟(jì)效益益和社會會效益分分析1轉(zhuǎn)化化期內(nèi)項(xiàng)項(xiàng)目產(chǎn)品品的生產(chǎn)產(chǎn)成本、銷售收收入估算算。2財(cái)務(wù)務(wù)分析：提供財(cái)財(cái)務(wù)內(nèi)部部收益率率、貸款款償還期期、投資資回收期期、投資資利潤率率、財(cái)務(wù)務(wù)凈現(xiàn)值值等指標(biāo)標(biāo)。3不確確定性分分析：主主要進(jìn)行行盈虧平平衡分析析和敏感感性分析析，對項(xiàng)項(xiàng)目的抗抗風(fēng)險(xiǎn)能能力做出出判斷。4財(cái)務(wù)務(wù)分析結(jié)結(jié)論（簡簡要概括括）。5社會會效益分分析。七、項(xiàng)目目實(shí)施進(jìn)進(jìn)度計(jì)劃劃按項(xiàng)目實(shí)實(shí)施年度度詳細(xì)說說明各階階段進(jìn)度度狀況、計(jì)劃任任務(wù)

11、及經(jīng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)標(biāo)（包括括預(yù)期實(shí)實(shí)現(xiàn)的產(chǎn)產(chǎn)值、銷銷售收入入、交稅稅總額（將其中中的營業(yè)業(yè)稅、企企業(yè)所得得稅、增增值稅分分列）、凈利潤潤等）。八、項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人、項(xiàng)目目組組成成人員介介紹（包包含：姓姓名、性性別、出出生日期期、技術(shù)術(shù)職稱、學(xué)歷、工作單單位、主主要貢獻(xiàn)獻(xiàn)）。 認(rèn)定申申請書附件目目錄鑒定證證書、評評估報(bào)告告（有效效期為三三年）成果查查新報(bào)告告（一年年內(nèi)有效效）技術(shù)檢檢測報(bào)告告用戶意意見企業(yè)法法人營業(yè)業(yè)執(zhí)照及及組織機(jī)機(jī)構(gòu)代碼碼證復(fù)印印件項(xiàng)目承承擔(dān)單位位財(cái)務(wù)報(bào)報(bào)表復(fù)印印件(資資產(chǎn)負(fù)債債表、損損益表、現(xiàn)金流流量表)專利證書書復(fù)印件件 軟件著作作權(quán)登記記證書復(fù)復(fù)印件樣品、樣機(jī)實(shí)實(shí)物照片片特殊行行

12、業(yè)：醫(yī)醫(yī)療器械械、農(nóng)藥藥、計(jì)量量器械、壓力容容器、郵郵電通信信等有特特殊行業(yè)業(yè)管理要要求的產(chǎn)產(chǎn)品必須須具有許許可生產(chǎn)產(chǎn)、銷售售的批文文 醫(yī)藥類項(xiàng)項(xiàng)目：新藥證證書復(fù)印印件臨床試試驗(yàn)批文文復(fù)印件件免于專專家評審審證明材材料：證書、計(jì)劃本本或批文文、科技技合同驗(yàn)收報(bào)報(bào)告其他相相關(guān)材料料： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人保證證與承諾諾： 我謹(jǐn)代表表項(xiàng)目組組全體成成員保證證：1.本申申請書提提供的材材料真實(shí)實(shí)可靠，不存在在知識產(chǎn)產(chǎn)權(quán)爭議議；2.我們們將嚴(yán)格格按照項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施施進(jìn)度計(jì)計(jì)劃，采采取一切切措施確確保項(xiàng)目目進(jìn)度和和達(dá)到預(yù)預(yù)期目標(biāo)標(biāo)；3.若遇遇重大變變動，一一定及時(shí)時(shí)向市項(xiàng)項(xiàng)目認(rèn)定定辦公室室報(bào)告并并履行程程序;5.其它它：項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人（簽簽字）： 年年 月 日主承擔(dān)單單位承諾諾：1.優(yōu)先先提供本本項(xiàng)目實(shí)實(shí)施所必必須的工工作條件件、人力力資源和和物質(zhì)保保障；2.嚴(yán)格格按照項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)費(fèi)預(yù)算管管理項(xiàng)目目資金，確保自自籌經(jīng)費(fèi)費(fèi)按時(shí)到到位；3.認(rèn)真真協(xié)調(diào)合合作單位位關(guān)系，督促項(xiàng)項(xiàng)目組及及時(shí)報(bào)送送項(xiàng)目進(jìn)進(jìn)度報(bào)告告和按期期實(shí)施達(dá)達(dá)產(chǎn)；4.同意意市項(xiàng)目目認(rèn)定辦辦公室在在政務(wù)公公告和對對外宣傳傳中使用用本項(xiàng)目目的基本本信息。5.其它它： 單單位負(fù)責(zé)責(zé)人（簽簽字）