危重病人的護理評估課件

1、危重病人的護理評估 主要內容早期識別危重病人 容易得到的評估資料如何評估？什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴驮缙谧R別的重要性預防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。 評估嚴重性需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量 正常范圍內生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆 癥狀缺乏特異性：細菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦慮

2、加劇，也可能會因為患者存在的傳導異?；蛞蚍檬荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴重程度 ：動態(tài)地監(jiān)測 糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液 精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查修正治療危重病患者的初期評估 初時的接觸最初的數(shù)分鐘內主要的生理問題是什么？根本原因是什么？更多的詳細信息目前的主訴過去史、慢性病、手術史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓 呼吸頻率和脈搏意識水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對目前病情進行文檔記錄輔助檢查血氣分析（如果獲取動脈血困難 血樣檢查 可用

3、靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學檢查病史對診斷貢獻最大 急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）嚴重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰?，限制性的治療觀念）嚴重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術，尤其是急診情況。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全上述問題的結合最好的策略-預防早期采用簡單的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間主要內容早期識別危重病人 容易得到的評估資料如何評估？ 生命體征T、P、R、BP、SpO2 化驗結果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。病人一般情況 神志、皮

4、膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注例：休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少引流液性狀 量生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息生命體征-T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。核心溫度與皮膚溫度差體溫監(jiān)測正常體溫：口腔36.337.2腋溫3637直腸溫度3637.5晝夜有波動，一般不超過1 HR、P報警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧正常值：60100次/分血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證

5、血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關BP90/60mmHg，MAP60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降40mmHg例：休克代償期脈搏：100bpm，細速或摸不清血壓：SBP90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿呼吸運動觀察呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：1018次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的。 HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅

6、外線正常值：96100%低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度： 40mmHg SPO2與PO2關系對照化驗檢查血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。血 糖正常值：4.26.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質釋放大量腎上腺素低血糖-癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：

7、表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療鉀生理細胞內鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L生理作用必需元素細胞內最主要陽離子維持細胞內液滲透壓營

8、養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應鉀代謝異常鉀缺乏：體內鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當于 100

9、0ml液體中含鉀最多Kcl 3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下 （約每小時補鉀量應小于 Kcl 1.5g）高鉀血癥-原因攝入過多排出困難細胞內鉀外移細胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L）對抗心

10、律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用動脈血氣分析(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài)正常值為7.357.45pHa7.35提示機體存在酸中毒pHa越低 組織缺氧越重pHa6.9動脈血氣分析(2)PaCO2: 反映肺通氣功能正常值為3545mmHg低于35mmHg 通氣過度高于45mmHg 通氣不足、二氧化碳潴留動脈血氣分析(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能正常值為高于80mmHg低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥血小板低于5010 9/L：會有出血危險低于2010 9/L：出血危險加大低于1010 9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命 關注容易得到的資料， 及早發(fā)現(xiàn)病情變化病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗結果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。注意變化趨勢還需關注的危重病人常見的護理問題 1有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。 2有皮膚完整性受損的危險 - 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關。 3營養(yǎng)失調低于機體需要量 -與機體分解代謝增強、攝入量減少有關。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。5有受傷的危險 與意識障礙有關。6排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。7