安措費返還具體申請表

1、工程項目名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位序號安全措施費 項目安全措施貫徹狀況1安全防護用 品：安全帽、 安全帶。1、不得以貨幣或者其她物品替代應(yīng)當(dāng)按規(guī)定配備日勺勞動防護用 品。2、向建筑施工人員及時配發(fā)勞動防護用品，提供登記表。3、配發(fā)合格勺、未超有效期限、有安全標(biāo)志和符合國家有關(guān)原 則規(guī)定勺勞動防護用品。4、建立完善勞動保護用品勺采購、驗收、保管、發(fā)放、使用、 更換、報廢等規(guī)章制度，同步應(yīng)建立相應(yīng)勺管理臺帳。5、安全帽、安全帶勺數(shù)量購買發(fā)票（原件）和檢測記錄。2安全教育培 訓(xùn)：項目管理 人員和現(xiàn)場 工人持平安 卡進場。1、三級教育狀況。2、一線管理人員持“平安卡”上崗人數(shù)、管理機構(gòu)名單。3、工人

2、持“平安卡”上崗人數(shù)。4、特種作業(yè)人員上崗證、人數(shù)。5、與否按規(guī)定辦理意外傷害保險。3安全標(biāo)志、標(biāo) 牌及宣傳欄1、五牌一圖、文明施工牌、宣傳欄。2、重大危險源公示牌。3、消防警示牌。4、應(yīng)急救援預(yù)案公示牌。5、項目管理人員公示牌。4文明施工及 環(huán)保：圍墻、 大門、道路硬 化、粉塵控 制、噪音控 制、排水措 施、垃圾排 放。1、不低于1.8m全封閉式圍墻和安全生產(chǎn)、文明施工標(biāo)語。2、大門口有施工公司標(biāo)志、安全標(biāo)志；有沖洗車槽、沉砂池和 沖洗設(shè)施；有值班室。3、重要道路要硬化，排水溝為暗溝。4、有粉塵、噪音控制措施。5、垃圾統(tǒng)一、定點堆放，專人負(fù)責(zé)，日產(chǎn)日清。5臨時設(shè)施： “三區(qū)”（涉 及食堂、衛(wèi)

3、生 間）。1、“三區(qū)”（辦公區(qū)、生活區(qū)和施工作業(yè)區(qū)）明顯分隔。2、不準(zhǔn)用水泥石棉（波紋）瓦、木板或茅草搭設(shè)“三區(qū)”用房。3、配電房要獨立搭設(shè)。場地內(nèi)線路架設(shè)符合規(guī)定，采用三相五 線制，電箱材質(zhì)、箱內(nèi)電氣設(shè)立符合規(guī)定。6消防器材設(shè) 施。1、設(shè)立消防栓和配備消防水管。2、“三區(qū)”房屋按規(guī)定配備有效勺消防器材。3、場地內(nèi)和材料堆放、加工、臨時用電勺電箱旁等地方均應(yīng)放 置消防器材。7有應(yīng)急救援預(yù)案和應(yīng)急救援器材。1、有經(jīng)審批勺、有針對性勺應(yīng)急救援預(yù)案。2、有應(yīng)急救援器材（擔(dān)架、應(yīng)急燈等）和藥箱、藥物。3、有門衛(wèi)、工地值班制度。8專職安全生產(chǎn)管理人員意見：年 月 日9項目負(fù)責(zé)人（項目經(jīng)理、注冊建造師）意

4、見：:（注冊章）年 月 日10施工單位意見：單位法定技術(shù)負(fù)責(zé)人或安全負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年 月 日11安全監(jiān)理人員意見：（簽名）年 月 日12總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師：（注冊章）年 月 日13建設(shè)單位意見：法定代表人勺授權(quán)人簽名：（單位公章）年 月 日注：1、簽訂意見必須明晰，并指明安全措施貫徹狀況；2、準(zhǔn)備階段共7大項，經(jīng)檢查任何大項或其中小項不達標(biāo)，則暫滯留該大項日勺安措費支付，即為應(yīng)付安措費 款項日勺15% ；經(jīng)限期整治，達標(biāo)勺支付滯留勺安措費；仍不達標(biāo)勺，建設(shè)單位可委 托有資質(zhì)勺專業(yè)公司完善安全防護并達標(biāo)。工程項目名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位序號安全措施費 項目安全措施貫徹狀況1

5、基坑、高邊 坡、地下作業(yè) 中日勺安全防 護和監(jiān)測。1、深基坑、高邊坡、地（水）下作業(yè)勺安全防護方案、驗收。2、深基坑、高邊坡、地（水）下作業(yè)勺防護檢查、監(jiān)測記錄。3、勘察設(shè)計、施工由有符合資質(zhì)勺單位承包，施工圖設(shè)計文獻 經(jīng)審查合格，專項方案審查、審批符合規(guī)定。2安全防護用 品：安全網(wǎng)。6、使用合格、未超有效期限、有安全標(biāo)志和符合國家有關(guān)原則 規(guī)定勺安全網(wǎng)。7、安全網(wǎng)勺數(shù)量與應(yīng)需使用勺數(shù)量相符。3、安全網(wǎng)張掛符合規(guī)定，配備消防器材符合規(guī)定。3洞口和臨邊 防護設(shè)施。1、樓梯口、電梯口、通道口、預(yù)留洞口勺防護設(shè)施齊全，防護 材料、專項方案審查、審批符合規(guī)定。2、陽臺周邊、樓層周邊、屋面周邊、基坑周邊

6、、卸料平臺及上 下通道兩邊等地方勺防護設(shè)施齊全。3、以上“四口、五臨邊”勺警示牌齊全。4內(nèi)、外腳手架 和模板支撐、 桿件。1、全鋼質(zhì)內(nèi)外腳手架及配套防護設(shè)施按規(guī)范搭設(shè)。2、內(nèi)外腳手架勺驗罷手續(xù)齊全，專項方案審查、審批符合規(guī)定。3、構(gòu)造模板勺全鋼質(zhì)主體支撐桿件。4、模板支撐驗罷手續(xù)齊全。5起重設(shè)備（塔 吊、外用電 梯、井字架） 及配套防護 設(shè)施1、起重設(shè)備及配套防護設(shè)施齊全，專項方案審查、審批手續(xù)符 合規(guī)定，外地安裝公司辦理了備案手續(xù)。2、起重設(shè)備（登記、安裝、檢測）申報、驗罷手續(xù)齊全。3、起重設(shè)備安裝、操作人員配備、證照齊全并滿足規(guī)定。6施工用電。1、符合規(guī)范規(guī)定勺臨時用電系統(tǒng)。2、符合原則化

7、勺電箱、電器保護裝置。3、電源線路勺敷設(shè)符合規(guī)范規(guī)定。防外電勺安全防護措施。7施工機具。1、施工機具勺造冊登記表，管理臺帳。2、施工機具勺安全維護、維修記錄。3、安全防護設(shè)施符合規(guī)定，操作人員持證上崗。8安全檢測費 用。1、起重設(shè)備檢測費用（設(shè)備勺名稱、臺數(shù)、編號與檢測報告相 符）。2、安全防護用品檢測費用（用品勺名稱、數(shù)量、編號與檢測報 告相符）。9“平安卡”持 卡上崗，班前 安全教育。1、一線工人和管理人員均持“平安卡”上崗，并與名冊相符。2、班前安全教育人員、措施、教育、記錄貫徹，與“平安卡” 持卡檢查 起隨機抽查現(xiàn)場人員。10樓層消防器 材設(shè)施和文 明施工。4、樓層消防器材或配備專用消防水管，樓層和安全通道標(biāo)記。5、場地內(nèi)和材料堆放、加工、臨時用電勺電箱旁等地方均應(yīng)放 置消防器材。6、樓層做到工完場清和日產(chǎn)日清，排水有序，嚴(yán)禁住人、辦公。11專職安全生產(chǎn)管理人員意見：年 月 日12項目負(fù)責(zé)人（項目經(jīng)理、注冊建造師）意見：:（注冊章）年 月 日