燒傷休克課件

1、張學(xué)成赤峰市醫(yī)院燒傷整形外科 燒傷休克防治目 錄燒傷休克防治重要性的認(rèn)識(shí)燒傷休克的發(fā)病機(jī)制及危害燒傷休克的防治措施燒傷休克防治的研究動(dòng)態(tài)燒傷休克防治重要性的認(rèn)識(shí)燒傷休克還普遍存在干預(yù)不及時(shí)-延遲復(fù)蘇干預(yù)不規(guī)范-休克期渡過不平穩(wěn)燒傷休克病人后期治療難度大 并發(fā)癥多 病死率高 因此，預(yù)防休克發(fā)生、減輕休克危害意義重大，是危重?zé)齻戎纬晒Φ年P(guān)鍵所在燒傷休克的發(fā)病機(jī)制及危害一、休克的發(fā)生機(jī)制1. 毛細(xì)血管通透性改變-根本原因熱損傷效應(yīng)局部與遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管：擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞損傷受熱損傷的變性蛋白激活了凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)釋放的各種介質(zhì)：組織胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等產(chǎn)生的大量氧

2、自由基通透性增加缺血再灌注代謝性酸中毒乏氧代謝腸粘膜受損、腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位單核巨噬細(xì)胞激活、釋放炎性細(xì)胞介素-TNF、IL-1、6體液外滲消耗增加：嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以白蛋白為原料合成急性期反應(yīng)蛋白，高代謝反應(yīng)使消耗增多合成減少：嚴(yán)重?zé)齻蟾喂δ苷系K導(dǎo)致的白蛋白合成減少，食欲減退，入量減少營養(yǎng)不良等因素，都促使血漿白蛋白迅速降低白蛋白劇減，膠滲不斷降低血漿滲透壓進(jìn)一步下降，反過來加重滲出，造成惡性循環(huán)，誘發(fā)休克2.白蛋白合成減少、消耗增加 4. 水分經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)Pruitt報(bào)道暴露創(chuàng)面水蒸發(fā)量的公式如下： 蒸發(fā)量(ml/h)(25ml燒傷面積)體表面積(m2)；我們醫(yī)院曾利用EP-I型

3、水蒸發(fā)儀(瑞典)對(duì)50例燒傷病人進(jìn)行多部位、不同深度燒傷創(chuàng)面水蒸發(fā)量的觀察燒傷后創(chuàng)面水蒸發(fā)量即刻升高，是正常蒸發(fā)量的10倍以上同等燒傷深度，兒童創(chuàng)面水蒸發(fā)量多于成人深I(lǐng)I度和III度創(chuàng)面高于淺II度創(chuàng)面淺II度無水泡皮創(chuàng)面遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于水泡皮完整創(chuàng)面，說明保留水泡皮可以大大減少創(chuàng)面水蒸發(fā)量二、休克的危害及其機(jī)制缺血缺氧 任何影響組織氧供的因素均可導(dǎo)致細(xì)胞的功能紊亂、損傷和最終的死亡，從而導(dǎo)致臟器功能不全或衰竭。同時(shí)，組織長時(shí)間的灌注，可以誘發(fā)血小板的積聚和活化，預(yù)激白細(xì)胞并促使其在缺血部位積聚、趨化和浸潤，造成組織細(xì)胞間質(zhì)水腫、毛細(xì)血管通透性的增加。通過這一系列的連鎖反應(yīng)，對(duì)受累組織器官造成進(jìn)一步的

4、損害1、對(duì)器官組織的損傷效應(yīng) 氧自由基損傷器官在缺血狀態(tài)下，組織細(xì)胞的能量儲(chǔ)備大量消耗，主要的能量載體ATP充分降解，經(jīng)AMP、腺嘌呤核苷、次黃嘌呤核苷而生成大量的次黃嘌呤；同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)黃嘌呤還原酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶。當(dāng)組織血液灌流恢復(fù)后，在有氧狀態(tài)下，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的催化下，最終生成尿酸并同時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基值得注意的是，同樣情況也發(fā)生在液體復(fù)蘇不規(guī)范、休克糾正不理想的時(shí)候。另外，即使沒有休克，燒傷淤滯帶組織也存在缺血重灌注過程氧自由基除通過其特有的連鎖式反應(yīng)造成組織細(xì)胞廣泛的氧化損傷外，還可誘導(dǎo)心肝、腸粘膜等臟器的細(xì)胞凋亡。這在燒傷后器官結(jié)構(gòu)和功能損傷中發(fā)揮重要作用 發(fā)生休克的患者

5、，其發(fā)生感染和膿毒癥的危險(xiǎn)性大大增加。主要原因有以下三個(gè)方面：組織水腫 增加回吸收期急性感染的發(fā)生機(jī)會(huì)腸道微生態(tài)失衡和腸粘膜損傷 使腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生機(jī)會(huì)增加免疫抑制 巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的吞噬功能，巨噬細(xì)胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)降低、增殖受到抑制，T輔助細(xì)胞（CD4+）/T抑制細(xì)胞（CD8+）比值降低2、增加機(jī)體對(duì)感染的易感性燒傷休克的防治足夠的補(bǔ)液量恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液成分合適的補(bǔ)液速度第一個(gè)目標(biāo)：及時(shí)快速充分的液體復(fù)蘇補(bǔ)液量的計(jì)算大量的臨床實(shí)踐都表明了既往的輸液公式不能滿意地指導(dǎo)嚴(yán)重?zé)齻∪诵菘似谘a(bǔ)液，迫切需要一新的輸液公式作參考我們利用Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)52例

6、大面積燒傷病人進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量，使血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)達(dá)到正常，再根據(jù)此時(shí)的輸液量推算輸液公式，頗具有臨床參考價(jià)值 血漿： 因?yàn)闈B出液主要成分是血漿，所以燒傷后補(bǔ)充血漿是比較理想的白蛋白： 膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，因此補(bǔ)充白蛋白對(duì)維持膠體滲透壓至關(guān)重要。臨床應(yīng)用時(shí)稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml補(bǔ)液成分1、膠體溶液6%羥乙基淀粉(706代血漿)： 分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴(kuò)容作用，可在休克期應(yīng)用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，影響機(jī)體

7、免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右 血定安： 血定安是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品,分子量22500,具有與血漿相似的等膨脹壓和酸堿度 膠體滲透壓與人體白蛋白相當(dāng)，血容效應(yīng)相當(dāng)于44.5%的白蛋白溶液，生物半減期約4小時(shí)，能較好地維持血容量 每天輸入量可根據(jù)膠體需要量和血液制品供應(yīng)量靈活調(diào)劑，10003000ml/24h?？偟脑u(píng)價(jià)認(rèn)為血定安是較好的血漿代用品，在血液制品不足時(shí)可優(yōu)先選用生理鹽水：為等滲的氯化鈉溶液，是常用的電解質(zhì)溶液之一實(shí)際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L，而血漿中鈉離子的濃度為140m

8、mol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右如果大量輸入生理鹽水，易導(dǎo)致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒， 因此輸注量大時(shí)應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2:1的比例輸入。為避免生理鹽水的不良反應(yīng)2、晶體溶液乳酸鈉林格液： 含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/L， pH7.4習(xí)慣上稱之為平衡液。氯離子與血漿氯離子近似，不會(huì)引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進(jìn)一步代謝為碳酸氫根 堿性藥物 糾正酸中毒：大面積燒傷病人在未得到滿意復(fù)蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易發(fā)生代謝性

9、酸中毒 堿化尿液：大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，容易在腎小管內(nèi)沉積，堵塞腎小管，導(dǎo)致腎功能不全 藥物及用法：常用5%碳酸氫鈉，若無嚴(yán)重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液（濃度為1.25%，將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中）滴注?？筛鶕?jù)血?dú)夥治龊湍虻乃釅A度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250500ml補(bǔ)液量與時(shí)間分配 傳統(tǒng)的輸液分配：傷后第一個(gè)八小時(shí)要輸入第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算總量的一半，余下的一半在后16小時(shí)內(nèi)輸入。第二個(gè)24小時(shí)的電解質(zhì)和膠體應(yīng)為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分同前 這種分配比例是基于原來對(duì)體液滲出規(guī)律的認(rèn)識(shí)決定的，原認(rèn)為傷后68小時(shí)為滲出

10、高峰，故應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)輸入一半。實(shí)際上滲出速率最快的時(shí)間段是傷后0.52小時(shí)因此入院后即應(yīng)快速輸液，使傷后3小時(shí)左右輸入計(jì)算總量的30%，傷后8小時(shí)輸入總量的6065%可能更符合實(shí)際需要 補(bǔ)液速度延遲復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液量與時(shí)間分配 要打破輸液公式的限制，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)糾正有效循環(huán)容量的不足。一般在3060分鐘內(nèi)推注15003000ml液體不等，然后改用靜滴。當(dāng)開始復(fù)蘇時(shí)間在傷后6小時(shí)或之后，常需在23小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足第1個(gè)24小時(shí)計(jì)劃輸液量的1/2液體復(fù)蘇滿意的指標(biāo) 意識(shí)清楚心率100-110次/分呼吸20-24次/分血壓正常尿量80-120ml/h血紅蛋白（Hb）150g/L，血細(xì)胞比容（Hct）0.5

11、；電解質(zhì)無明顯紊亂個(gè)體化調(diào)整問題燒傷深度不一，失液量相差懸殊伴有吸入性損傷或復(fù)合傷時(shí)都會(huì)因滲出、水腫和出血而影響血容量入院前治療無法完全掌握傷前健康狀況和個(gè)體差異液體復(fù)蘇中需要注意的幾個(gè)問題基于上述考慮，補(bǔ)液要根據(jù)每位病人的臨床表現(xiàn)隨時(shí)調(diào)整血紅蛋白尿糾正問題不要為了消除血紅蛋白尿補(bǔ)液過快堿性藥物使用量的問題液速調(diào)節(jié)問題血容量判斷問題胃腸道對(duì)缺血很敏感，缺血發(fā)生最早，恢復(fù)最晚。不隨血容量恢復(fù)而改善。通過pHi（胃腸內(nèi)pH）檢測，顯示胃腸血供降低可持續(xù)至傷后72h山莨菪堿（654-2）既能穩(wěn)定細(xì)胞膜和增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，又可改善胃腸道微循環(huán)，使門脈血流量增大，可使pHi在傷后24h達(dá)正常水平。

12、能起到保護(hù)腸道屏障功能、預(yù)防內(nèi)毒素和細(xì)菌移位的效果 在補(bǔ)液同時(shí)，給予山莨菪堿 1020mg，iv 1/6h第二個(gè)目標(biāo)：迅速恢復(fù)腸道血供組織血供不足必須糾正，而血供改善必將產(chǎn)生氧自由基、造成氧化損傷。需氧自由基清除劑和抗氧化劑進(jìn)行防治常用藥物：甘露醇，維生素C 10g/d iv，維生素E 100mg 1/6h im第三個(gè)目標(biāo)防治重灌注損傷 維護(hù)心功能 酌情應(yīng)用心肌營養(yǎng)藥物，如1,6二磷酸果糖、參脈等。心肌損傷較重、心功能較差的患者應(yīng)給予有效的心力支持，必要時(shí)，可應(yīng)用西地蘭使患者洋地黃化等休克期復(fù)蘇的輔助治療 維持呼吸功能 對(duì)于中、重度吸入性損傷者多在入院后即行“預(yù)防性”氣管切開。拍胸部X片，監(jiān)測

13、血?dú)?，若呼吸困難加重,血氧低于6070mmHg，二氧化碳分壓高于50mmHg時(shí)，需采用呼吸機(jī)輔助呼吸其它臟器保護(hù)與功能支持抗生素的應(yīng)用 嚴(yán)重?zé)齻麄麊T早期應(yīng)該選用廣譜抗生素，可根據(jù)各單位的具體條件選擇抗G-桿菌和抗G+球菌抗生素各一種，預(yù)防創(chuàng)面感染及腸道細(xì)菌移位入血所致的感染。入院后即做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，待檢出細(xì)菌后根據(jù)其敏感試驗(yàn)再選擇敏感抗生素對(duì)于延遲復(fù)蘇的病人 加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高抗生素應(yīng)用的使用級(jí)別盡早使用增強(qiáng)免疫力的藥物，如丙種球蛋白、胸腺肽等積極的創(chuàng)面處理，如早期切痂等，以減少嚴(yán)重的膿毒癥和多器官功能不全或衰竭的發(fā)生率鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 休克期的煩躁，多應(yīng)考慮由于血容量不足所致，因此

14、要慎用鎮(zhèn)靜劑，以免藥物掩蓋休克癥狀。對(duì)于伴有劇烈疼痛而難以耐受的傷員，可選用杜冷丁與非那根合劑的半量，肌肉或靜脈滴入 激素的應(yīng)用 燒傷早期由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，一般不需要激素治療若危重病人早期復(fù)蘇不利，入院后補(bǔ)足血容量仍不見尿量增多時(shí)，可以一次沖擊性給地塞米松50100mg，接著再快速滴入速尿100mg，利尿效果較好當(dāng)液體入量超負(fù)荷或合并有肺水腫和腦水腫時(shí)，也應(yīng)在利尿前先給地塞米松減少滲出，促進(jìn)消腫七葉皂苷鈉具有類激素樣作用，通過促進(jìn)垂體、腎上腺功能增加皮質(zhì)激素的分泌，發(fā)揮抗炎、改善微循環(huán)、減少滲出、減輕水腫的藥理作用，還兼有清除氧自由基的功能，早期應(yīng)用效果尤佳25-30mg靜脈輸入，每日1

15、次 早期喂養(yǎng)打破既往“休克期不能進(jìn)食”的習(xí)慣，在良好復(fù)蘇的前提下，只要沒有明顯惡心、嘔吐和腹脹，傷后68h即開始胃腸道喂養(yǎng)，其優(yōu)越性：有利于刺激胃腸激素（如胃泌素、胃動(dòng)素）分泌增多，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于消化保護(hù)胃腸粘膜，維持胃腸粘膜組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位緩沖胃內(nèi)酸度，減少H反向彌散粘膜內(nèi)，降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率少量多次給予流質(zhì)，每次不要超過50ml燒傷休克防治的研究動(dòng)態(tài)一是減輕體液丟失，減少機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的需求一些抗炎藥物如糖皮質(zhì)激素和烏司他丁在膿毒性休克防治中有較好的輔助作用，提示其在燒傷早期休克防治中可能同樣具有應(yīng)用潛力 此外，一些能改善微循環(huán)的藥物同樣具有燒傷休克的防治潛力二是改進(jìn)口服補(bǔ)液方案，擴(kuò)大其使用范圍，減少對(duì)靜脈補(bǔ)液的依賴研制出一種在減少口服液量的同時(shí)又不降低其抗休克效率的補(bǔ)液鹽及口服補(bǔ)液方案促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)其