臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)：第19章 免疫檢測的質(zhì)量保證

1、第十九章 臨床免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量保證 為保證病人臨床診療或臨床實(shí)驗(yàn)研究的有效性，臨床實(shí)驗(yàn)室采取一系列有效的措施證明其測定數(shù)據(jù)能夠達(dá)到所確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這就是質(zhì)量保證的內(nèi)容。 第一節(jié) 分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請 信息規(guī)范、完整 項(xiàng)目有效、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)患者準(zhǔn)備:檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求和注意事項(xiàng)標(biāo)本的采集、傳送和保存影響分析前質(zhì)量的因素：不可控因素標(biāo)本的采集注意標(biāo)本的采集時(shí)間和體位激素和治療藥物感染性病原體抗原、抗體、腫瘤標(biāo)志物、特定蛋白標(biāo)本類型及采集容器最常用的標(biāo)本：血液（包括血清、血漿和全血），尿液建議采用真空采血管及蝶形針具，以免直接接觸血液。采集容器最好為一次性無菌密閉容器。標(biāo)本的傳送和保存密閉、防震、

2、防漏、防污染特殊標(biāo)本： 冰盒：胰島素、C肽，PTH，ACTH，RAS 37：冷球蛋白影響分析前質(zhì)量的因素內(nèi)源性干擾因素類風(fēng)濕因子補(bǔ)體異嗜性抗體治療性抗體自身抗體外源性干擾因素溶菌酶磷脂藥物小分子總蛋白濃度等溶血細(xì)菌污染標(biāo)本貯存時(shí)間過長凝固不全反復(fù)凍融第二節(jié) 分析中的質(zhì)量控制工作人員培訓(xùn)檢測系統(tǒng)性能的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的建立標(biāo)準(zhǔn)曲線的校準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)品值的溯源定量免疫測定的室內(nèi)質(zhì)量控制半定量及定性免疫測定的室內(nèi)質(zhì)量控制室間質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室比對(duì)和人員比對(duì)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備的控制標(biāo)準(zhǔn)曲線的校準(zhǔn)將標(biāo)定了分析物濃度的定標(biāo)品在檢測系統(tǒng)上檢測并獲得分析物濃度高低與檢測設(shè)備信號(hào)強(qiáng)弱之間關(guān)系的步驟。下列情況，需校準(zhǔn)：

3、 標(biāo)準(zhǔn)曲線過期 新批號(hào)試劑使用前、緩沖液等試劑升級(jí) 儀器重要部件更換、經(jīng)過較大維修標(biāo)準(zhǔn)品值的溯源標(biāo)準(zhǔn)品即含量確定的處于一定基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)。 標(biāo)準(zhǔn)品分級(jí):一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國際標(biāo)準(zhǔn)品二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國家標(biāo)準(zhǔn)品三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為商品校準(zhǔn)品定量免疫測定的室內(nèi)質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)量控制（Internal Quality Control,IQC) 由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度。室內(nèi)質(zhì)控品的選擇國際臨床化學(xué)學(xué)會(huì)（IFCC）對(duì)質(zhì)控品的定義為：專門用于質(zhì)量控制目的的標(biāo)本或溶液；不能用作校準(zhǔn)。質(zhì)控品可以是液體的、冰凍的、凍干質(zhì)控品性能： 穩(wěn)定性，瓶間差，定值和非定值， 分析物水平，

4、預(yù)處理的要求質(zhì)控品的基本要求避免“基質(zhì)效應(yīng)”待測物濃度盡可能接近臨床決定水平或CUT-OFF值良好的穩(wěn)定性無傳染危險(xiǎn)可單批大量獲得 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的功能就是發(fā)現(xiàn)誤差的產(chǎn)生及分析誤差產(chǎn)生的原因，采取措施予以避免。開展統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制前，應(yīng)將可以控制的誤差產(chǎn)生因素盡可能地加以控制，這不但是做好室內(nèi)質(zhì)控的前提，也是保證常規(guī)檢驗(yàn)工作質(zhì)量的先決條件。統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的特點(diǎn) 檢驗(yàn)誤差有兩類：一是系統(tǒng)誤差，一是隨機(jī)誤差。系統(tǒng)誤差通常表現(xiàn)為質(zhì)控物測定均值的漂移，是由操作者所使用的儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品或校準(zhǔn)物出現(xiàn)問題而造成的，這種誤差可以通過前述的措施方法加以控制，是可以排除的。隨機(jī)誤差則表現(xiàn)為測定

5、SD的增大，主要是由實(shí)驗(yàn)操作人員的操作等隨機(jī)因素所致，其出現(xiàn)難以完全避免和控制。批 (Run) 在相同條件下所獲得的一組測定。 均值（Mean） 標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation, SD)變異系數(shù)（Coefficient of variation, CV） 臨床免疫檢測質(zhì)量控制圖的選擇、繪制及質(zhì)量控制結(jié)果判斷Levey-Jennings質(zhì)控圖Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法累積和 (CUSUM) 質(zhì)控方法質(zhì)控結(jié)果日期試劑質(zhì)控物批號(hào)和含量測定者姓名 Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法在Levey-Jennings質(zhì)控圖方法的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，具有Levey-Jennings 質(zhì)控圖方法的優(yōu)點(diǎn)，可

6、通過相似的質(zhì)控圖來進(jìn)行分析。 假失控和假告警概率低。 誤差檢出能力增強(qiáng) 。通常質(zhì)控規(guī)則以符號(hào)AL來表示，其中A為質(zhì)控測定中超出質(zhì)量控制限的測定值的個(gè)數(shù)，L為控制限，通常用均值或均值13SD來表示。 當(dāng)質(zhì)控測定值超出控制限L時(shí)，即該批測定判為失控。 常用的13S質(zhì)控規(guī)則，其中1為原式中的A，3s為原式中的L，表示均值3s，其確切的含義為：在質(zhì)控測定值中，如果有一個(gè)測定值超出均值3s范圍，即可將該批測定判為失控。 質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式符 號(hào) 定 義12S 一個(gè)質(zhì)控測定值超出2s控制限。13S 一個(gè)質(zhì)控測定值超出3s控制限。22S 兩個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值同時(shí)超出+2s或2s控制限。R4S 同一批測定中，

7、兩個(gè)不同濃度質(zhì)控物的測定值之間的 差值超出4s控制限。41S 四個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值同時(shí)超出+1s或1s控制限。7T 七個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值呈現(xiàn)一個(gè)向上或向下的趨勢變 化。10X 十個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值同時(shí)處于均值（X）的同一側(cè)。常用質(zhì)控規(guī)則的符號(hào)及定義WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法 Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法即是將前述的多個(gè)質(zhì)控規(guī)則同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行質(zhì)控判斷的方法。最初常用的有六個(gè)質(zhì)控規(guī)則，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S規(guī)則作為告警規(guī)則。13S和R4S規(guī)則反映的是隨機(jī)誤差。22S、41S和10X反映的是系統(tǒng)誤差，系統(tǒng)誤差超出一定的程度，也可從13S和R4S規(guī)則反映出來。

8、 室內(nèi)質(zhì)控的局限性不能保證在單個(gè)的測定樣本中不出現(xiàn)誤差六、半定量及定性免疫檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制已知的弱陽性質(zhì)控:每次測定都應(yīng)至少帶一個(gè)已知的弱陽性對(duì)照，從而有助于判斷臨床標(biāo)本的檢測結(jié)果是否有效。陰性質(zhì)控:必需 弱陽性質(zhì)控陰性質(zhì)控5臨床免疫學(xué)要求（共15分）（1）凡用ELISA檢測的項(xiàng)目必須用酶標(biāo)儀判讀結(jié)果，合理設(shè)置cut-off值及復(fù)檢范圍，有灰區(qū)設(shè)置SOP文件。3分（2）定性項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控：每次檢測每塊反應(yīng)板應(yīng)按照試劑說明書操作并至少做包含弱陽性和陰性在內(nèi)的室內(nèi)質(zhì)控，夾心法、間接法的弱陽性質(zhì)控品濃度推薦S/CO值在1.54.0之間，CV值應(yīng)不超過20。5分室間質(zhì)量評(píng)價(jià) （External Qua

9、lity Assessment, EQA）為客觀比較一實(shí)驗(yàn)室的測定結(jié)果與靶值的差異，由外單位機(jī)構(gòu)客觀地評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果當(dāng)EQA用來為實(shí)驗(yàn)室執(zhí)業(yè)許可或?qū)嶒?yàn)室認(rèn)證的目的而評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)，常描述為實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證（proficiency testing, PT)室間質(zhì)量控制的實(shí)現(xiàn)途徑多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本并由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、反饋實(shí)驗(yàn)室上報(bào)結(jié)果并評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測能力的活動(dòng)。CAP、伯樂公司、各級(jí)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量控制的實(shí)施步聚選擇合適的室間質(zhì)量控制品確定靶值比對(duì)頻率、質(zhì)量控制品水平的確定和轉(zhuǎn)運(yùn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的評(píng)價(jià)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的發(fā)放室間質(zhì)量控制的局限性所得PT評(píng)價(jià)結(jié)果不是實(shí)驗(yàn)

10、室的正常水平PT成績不好不代表實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量不好PT結(jié)果并不能反映分析前和分析后存在的多種問題由于獲得PT結(jié)果的整個(gè)過程時(shí)間較長，實(shí)驗(yàn)室不能及時(shí)得到反饋結(jié)果而及時(shí)糾正存在的偏倚 實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)和人員比對(duì)1.不同試劑批號(hào)間比對(duì)：1.1實(shí)驗(yàn)方案:準(zhǔn)備5份樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間。用原來批號(hào)（A）和新批號(hào)（B）試劑分別檢測這5份樣本，計(jì)算兩批號(hào)間的結(jié)果偏差百分比。1.2要求： 比對(duì)的偏差絕對(duì)值在下表的范圍內(nèi)（1/2CLIA88)為滿足要求, 5份標(biāo)本中4份滿足要求為比對(duì)合格。1.3結(jié)果：表1-1 不同批號(hào)試劑檢測結(jié)果比對(duì)儀器名稱：原來試劑批號(hào)：新試劑批號(hào)：項(xiàng)目試驗(yàn)要求試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)觀察結(jié)論判斷標(biāo)準(zhǔn)（1/2

11、PT）結(jié)論原始結(jié)果（A）現(xiàn)結(jié)果（B）相對(duì)偏倚（%）CSA留樣再測77.873.7-5.27 Y10%符合141.5157.911.59 N84.587.33.31 Y78.277.6-0.77 Y184.4179.3 -2.77 Y實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)和人員比對(duì)2.不同檢測系統(tǒng)間比對(duì)：2.1實(shí)驗(yàn)方案: 準(zhǔn)備10份樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間。用兩個(gè)檢測系統(tǒng)分別檢測這10份樣本，每份樣本每個(gè)檢測系統(tǒng)檢測2次，計(jì)算兩批號(hào)間的結(jié)果偏差百分比。2.2要求： 比對(duì)的偏差絕對(duì)值在下表的范圍內(nèi)（1/2CLIA88)為滿足要求, 10份標(biāo)本中8份滿足要求為比對(duì)合格。2.3結(jié)果：表1-2 不同檢測系統(tǒng)檢測結(jié)果比對(duì)項(xiàng)目:基

12、準(zhǔn)儀器：GEN.S(AE17200)比對(duì)儀器：XE-2100( )偏倚測定1測定2均值測定1測定2均值193.19393.0592.492.392.35-0.8%292.792.792.792.292.292.2-0.5%388.888.888.887.187.187.1-1.9%483.383.483.3582.682.682.6-0.9%59291.991.9591.390.991.1-0.9%68888.188.0587.787.687.65-0.5%790.490.490.488.588.688.55-2.0%89696.696.394.994.994.9-1.5%9899089.587.587.587.5-2.2%1