下肢深靜脈血栓的護理 (3)課件

1、下肢深靜脈血栓的護理美國副總統(tǒng)切尼（67歲）2007年2月底到日本、澳大利亞、阿富汗和巴基斯坦訪問，九天的時間里，在飛機上坐了65個小時，整個行程約4萬公里?；貒?，感覺小腿有點不舒服。3月5日，醫(yī)生經(jīng)過超音波檢查，在切尼的左小腿靜脈里發(fā)現(xiàn)了一塊血栓，后給予幾次積極治療后癥狀緩解。固定坐姿超過3小時 深靜脈血栓風險加倍 * 定 義深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈血回流障礙。是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結構的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。定義深靜脈血栓（deep vein thro

2、mbosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內不正常的凝結。阻塞管腔，導致靜脈血回流障礙。常見于骨科大手術后。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘，在急性階段，由于血栓脫落所形成的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一。* 發(fā)病機制靜脈血流滯緩 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血

3、栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。血液高凝狀態(tài) 組織和細胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術、組織壞死和輸血反應等。 藥物所致見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。* 好發(fā)人群髖、膝部置換手術長期臥床嚴重創(chuàng)傷心肌梗死脊柱骨折靜脈曲張既往有血栓史中風 心力 衰竭 髖部骨折DVT是骨科大手術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生 率為4080 *臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型 4.特殊型1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，

4、因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。 3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.特殊類型當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫.A.股青腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高

5、。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。B.股白腫彩 超靜脈造影其 他目前診斷DVT首選檢查，診斷準確診斷DVT金標準，能使靜脈直接顯像血液檢查、CT、磁共振等* 治療方案包括抗感染、溶栓、抗凝及一般處理，即適當應用利尿劑和激素，以減少下肢的水腫。適用于急性期的病人，尤其是股青腫，在發(fā)病后3天內取栓最好。通常采用股靜脈切開導管取栓術。手術取栓的適應癥絕對適應征：缺血性下肢深靜脈血栓形 成（股青腫）。相對適應征：病史7天的急性髂股靜 脈血栓形成；病史7天，有抗凝溶栓 禁忌者；少數(shù)發(fā)病后接受正規(guī)抗凝溶 栓治療，病史10天者。根據(jù)醫(yī)囑

6、常規(guī)給予肝素或低分子肝素鈣3000u皮下注射，注射完畢應延長按壓時間，并更換注射部位，觀察出凝血時間及有無牙齦和皮膚黏膜出血等出血現(xiàn)象。一般用藥肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。2、溶栓藥物的化學性質大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 尿激酶:a.溶栓期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準確，在使用過程中應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內，有利于保持有效血藥濃度。d.嚴密觀察病情變化,隨時作相關的化驗并做好記錄

7、。* 護 理（一）心理護理（二）一般護理 （三）平臥位療法護理 （四）用藥護理 （五）輸液的注意事項（六）腫消散外敷的護理（七）肺栓塞的觀察 （八）出血并發(fā)癥的觀察（九）彈力襪和彈力繃帶的應用護理要點（一）心理護理：DVT的發(fā)病與個人的生活習慣有一定程度影響。臨床上術后繼發(fā)性DVT患者比較多見，所以很大程度上使患者誤以為是手術失敗導致的，進而產(chǎn)生不滿情緒；因此，護士要向患者講解深靜脈血栓形成的基本知識。同時DVT患者常因患肢腫脹疼痛，治療時間長而擔心預后，病程中極易產(chǎn)生焦慮及悲觀心理，護理過程中應與患者多溝通交流，進而建立良好的護患關系，使患者精神放松，可以避免周圍血管長期處于緊張收縮狀態(tài)。（

8、二）一般護理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。 4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生

9、股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊急處理。（三）平臥位療法護理 急性期患者應絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 （四）用藥護理 1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學性質大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表

10、面，效果更好。（五）輸液注意事項：為減少血管內膜的損傷，防止血栓形成，同一靜脈不宜反復多次穿刺，尤其是在使用各種刺激性藥物及高滲性溶液時。一旦穿刺部位出現(xiàn)炎癥應立即重新選擇靜脈做穿刺，從而避免靜脈炎的發(fā)生。在使用溶栓抗凝藥物時應選用患側肢體輸入，可使藥物有效達到血栓部位；其他藥物選用健側肢體輸入（主要是因為靜脈栓塞受阻，壓力大，減少患側輸入量可避免加重患側水腫）。（六）腫消散外敷的護理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證

11、芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過程中，應嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm點、小腿以髕骨下緣10cm點測周長，以觀察芒硝外敷效果；d、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應有連續(xù)性，不能間斷，因此應備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。 注意（七）肺栓塞的觀察 血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。住院患者大約 1% 死

12、于肺栓塞90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。（八）出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應密切觀察患者神志、瞳孔

13、、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應立即通知醫(yī)生及時處理。（九）彈力襪和彈力繃帶的應用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。預防（九）預防臥床期間定時進行下肢肢體的主動活

14、動或被動活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人 的活動情況。定時更換體位， 12h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹慎。3 盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應及時通知醫(yī)師。5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。各種術后病人應慎用止血藥物，可適當墊高下肢或對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈