細(xì)節(jié)決定成敗-腦梗死的臨床實(shí)踐討論課件

1、細(xì)節(jié)決定成敗2010.11.091腦梗死的臨床實(shí)踐討論討論內(nèi)容腦梗死治療領(lǐng)域存在的問題223前 言 腦梗死臨床上易忽視的問題21腦梗死治療領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)前 言 1腦梗死治療領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)13腦梗死治療領(lǐng)域存在的問題25腦梗死治療領(lǐng)域存在的問題WHO:“迄今為止，還沒有任何動(dòng)物模型中的手術(shù)或藥物，對(duì)腦梗死已經(jīng)發(fā)生后都能 取得一律的療效”。循證醫(yī)學(xué)只確認(rèn)四種方法有效：卒中單元，早期溶栓，阿司匹林，抗凝藥物，但有一定時(shí)間局限性。病因方面：仍有30發(fā)病原因不能確定。我國腦卒中的流行病學(xué)新特點(diǎn)2007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬腦卒中：我國重大

2、的公共衛(wèi)生問題8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 )02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統(tǒng)計(jì)：中國腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于其它國家 男性 女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NO

3、SSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國中國我國卒中發(fā)病率高于冠心病患病例數(shù)（百萬）腦卒中導(dǎo)致了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占衛(wèi)生總費(fèi)用比例%直接醫(yī)療費(fèi)用：億社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國2.16$ 112NA中國3.02￥199￥400億中國衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2005，24（7）:43-46腦梗死治療領(lǐng)域存在的問題治療方面：早期溶栓被認(rèn)為有效，但真正開展的醫(yī)院和真能受益的病人不多。新方法不斷被引用，但能整體提高臨床療效者卻不多。腦梗死臨床上易忽視的問題316需強(qiáng)調(diào)治療原則不能忽視基礎(chǔ)病

4、檢驗(yàn)指標(biāo)注意點(diǎn)西藥治療注意點(diǎn)中藥治療注意點(diǎn)腦梗死臨床上易忽視問題 12345爭分奪秒原則神經(jīng)保護(hù)原則整體考慮原則個(gè)體化的原則綜合治療原則需強(qiáng)調(diào)治療原則時(shí)間窗概念提醒:腦梗比心梗更要爭分奪秒!需強(qiáng)調(diào)治療原則神經(jīng)保護(hù)原則 各種粘附因子，TXA2，PGI2， bFGF；GMP-140，血小板生成素，腫瘤生長因子，血小板球蛋白和血小板4因子等。其它Adiponectin，Resistin；腦梗死Leptin升高新毒素 溶血磷脂酸血液濃度和谷氨酸等被認(rèn)為有預(yù)測意義。 不斷發(fā)現(xiàn)新毒素需強(qiáng)調(diào)治療原則整體考慮原則機(jī)體內(nèi)部的統(tǒng)一 人與自然的統(tǒng)一 需強(qiáng)調(diào)治療原則溫度濕度聲波刺激光線環(huán)境修養(yǎng)床位整潔的休息環(huán)境心理安

5、慰人與自然的統(tǒng)一適宜的需強(qiáng)調(diào)治療原則個(gè)體化的原則在遵循共同治療規(guī)范基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則。并發(fā)癥如感染、心律、血糖、纖原、血脂、血壓、電解質(zhì)等亦各異，應(yīng)不同處理。需強(qiáng)調(diào)治療原則綜合治療原則不以自己專業(yè)制定治療方法。不能用同一種藥物治療所有患者。在整體觀念和個(gè)體化原則的前提下，綜合手術(shù)、藥物、中西醫(yī)結(jié)合以及其它療法，因人適時(shí)地選用，是腦梗死最佳治療原則。需強(qiáng)調(diào)治療原則不能忽視基礎(chǔ)病代謝綜合征 高同型半胱氨酸血癥尿潴留及便秘 其他情況 高尿酸重點(diǎn)在內(nèi)源性尿酸，重要的是將人體產(chǎn)生的大量尿酸排出體外，而并不是20%入手。不能忽視基礎(chǔ)病 高同型半胱氨酸血癥不能忽視基礎(chǔ)病1931年 Vigneaud

6、 首次從膀胱結(jié)石中分離得到60年代，McCully 高胱氨酸尿癥早期伴心梗、中風(fēng)等70年代，動(dòng)物模型證實(shí) Hcy導(dǎo)致類似血管損害80年代，Wilken 流行病學(xué)調(diào)查 心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素同型半胱氨酸研究進(jìn)展（Hcy）不能忽視基礎(chǔ)病90年代，歐洲19中心 “HCY與血管性疾病”協(xié)作研究證實(shí) 高HCY血癥對(duì)血管性疾病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度是2.22004年，Boushey 27研究薈萃分析證實(shí) 獨(dú)立危險(xiǎn)因素2006年，AHA 動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中/TIA 獨(dú)立危險(xiǎn)因素2008年，歐洲卒中指南 2010年，中國卒中二級(jí)預(yù)防指南不能忽視基礎(chǔ)病Hcy的代謝同型半胱氨酸是一種含硫基氨基酸，是蛋氨酸代謝產(chǎn)物環(huán)境遺傳不

7、能忽視基礎(chǔ)病影響Hcy代謝的因素遺傳因素 原材料過剩 輔助因子缺乏 藥物及其他 編碼亞甲基四氫葉酸還原酶的基因缺陷 飲食中蛋氨酸含量增多 攝入不足的人群 丟失過多的人群額外的代謝需要 抗腫瘤藥、麻醉藥、避孕藥、抗癲癇藥、抗病毒藥等影響不能忽視基礎(chǔ)病Hcy的作用 機(jī)制炎癥血管硬化 氧化應(yīng)激 36血清中的Hcy與炎癥介質(zhì)成正相關(guān)引起內(nèi)皮功能紊亂，平滑肌細(xì)胞增生，血小板功能和脂質(zhì)代謝及凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂Hcy氧化后生成過氧化氫，對(duì)血管內(nèi)皮有強(qiáng)烈毒性作用不能忽視基礎(chǔ)病 Hcy導(dǎo)致血管硬化過程示意圖不能忽視基礎(chǔ)病Hcy改變腦膜血管通透性，改變血腦屏障結(jié)構(gòu)Am J Physiol Cell Physiol

8、 2006; 290:883-891不能忽視基礎(chǔ)病Hcy檢測方法氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法高效液相色譜法全自動(dòng)的熒光偏振免疫測定酶聯(lián)免疫吸附法高效毛細(xì)血管電泳化學(xué)發(fā)光法生化法（酶循環(huán)速率法）生化法（酶轉(zhuǎn)換法）不能忽視基礎(chǔ)病 Hcy檢測方法及方法學(xué)比較檢測方法所需儀器方法學(xué)評(píng)價(jià)氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法氣相色譜儀操作復(fù)雜，耗時(shí)長，儀器設(shè)備要求高，除某些專門實(shí)驗(yàn)進(jìn)行測定外，普及很困難。高效液相色譜法（HPLC）液相色譜分析儀靈敏度高，分離效果好, 但操作較為復(fù)雜，不適合臨床批量檢測全自動(dòng)的熒光偏振免疫測定（FPIA）熒光偏光免疫檢測儀靈敏度高，檢測速度快，需要特定檢測儀且價(jià)格昂貴，故短時(shí)間期內(nèi)不易普及。酶聯(lián)免

9、疫吸附法（ELISA法）酶標(biāo)儀經(jīng)典的免疫檢測方法，靈敏度高，特異性強(qiáng)，但精密度差，耗費(fèi)人力，操作時(shí)間長，不適宜做單個(gè)標(biāo)本和急診標(biāo)本。高效毛細(xì)血管電泳法電泳儀主要用于實(shí)驗(yàn)研究，有在臨床使用的報(bào)道。特點(diǎn)與色譜方法相似化學(xué)發(fā)光法化學(xué)發(fā)光儀及原裝試劑快捷、操作簡單、自動(dòng)化程度高，可減少人為誤差，準(zhǔn)確度高、精密度強(qiáng)且可測定大量標(biāo)本，但儀器及原裝試劑盒成本高。生化法（酶循環(huán)速率法）全自動(dòng)生化分析儀成本低廉、樣本處理量大、樣本耗用量小、檢測速度快、操作簡單 、檢測方法先進(jìn)、但干擾因素較多。生化法（酶轉(zhuǎn)換法）（臺(tái)塑）全自動(dòng)生化分析儀成本低廉、樣本處理量大、樣本耗用量小、檢測速度快、操作簡單 、檢測方法先進(jìn)、結(jié)

10、果準(zhǔn)確。不能忽視基礎(chǔ)病臺(tái)塑生醫(yī)同型半胱胺酸檢驗(yàn)試劑盒臺(tái)塑生醫(yī)用基因工程技術(shù)得到對(duì)Hcy特異性極高的基因重組酶methionine,-lyase（HCYenzyme），對(duì)Hcy有極佳的專一性作用。用此酶的技術(shù)，開發(fā)出同型半胱氨酸檢驗(yàn)試劑盒。不能忽視基礎(chǔ)病臺(tái)塑生醫(yī)Hcy檢驗(yàn)試劑盒優(yōu)點(diǎn)價(jià)格便宜。同類產(chǎn)品中最便宜，性價(jià)比最高。每個(gè)成本45.00元。與國際最新標(biāo)準(zhǔn)接軌。以WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)即低于10umol/l 。穩(wěn)定：唯一的干粉獨(dú)立包裝，保存更方便，質(zhì)量更穩(wěn)定。時(shí)：總反應(yīng)時(shí)間約10分鐘，可快速獲得檢測結(jié)果。工：可利用全自動(dòng)生化儀，無需搭配專用儀器使用。精確、靈敏、準(zhǔn)確高。不能忽視基礎(chǔ)病 高同型半胱氨酸血癥

11、定義2006年最新美國卒中/心臟協(xié)會(huì)缺血性腦卒中診治指南中定Hcy10mol/L為Hcy升高德國、澳大利亞、瑞士Hcy協(xié)會(huì)明確指出：Hcy小于10mol/L為安全范圍不能忽視基礎(chǔ)病血漿Hcy水平和心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)正相關(guān)；其“安全”下限尚無法最終確定。補(bǔ)充葉酸預(yù)防心腦血管事件的大型研究中，絕大多數(shù)均不考慮受試者的基線tHcy水平。 不能忽視基礎(chǔ)病JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美國AHA指南，將高同型半胱氨酸血癥 由1999年的Hcy15umol/L 更改為10umol/L不能忽視基礎(chǔ)病血漿Hcy水平與心腦血管事

12、件發(fā)生率*JANA.2004；7；11-24不能忽視基礎(chǔ)病薈萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低16%心腦血管疾病Hcy* BMJ,2002;325:12021206Hcy水平對(duì)心腦血管事件影響不能忽視基礎(chǔ)病血漿hcy水平與腦卒中等心血管事件有密切聯(lián)系* 中國39165例15年跟蹤hcy流行病學(xué)研究不能忽視基礎(chǔ)病1823例初發(fā)卒中， 4.5年隨訪校正年齡、性別、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素J.Clin.Intem.Med，October 2009,Vol,29,No10 P666-

13、668Hcy升高是卒中復(fù)發(fā)和心腦血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素*不能忽視基礎(chǔ)病Hcy升高是卒中復(fù)發(fā)和心腦血管事件 再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素*不能忽視基礎(chǔ)病Hcy是腦卒中的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” Volume17,Issue4, Pages 165-168 (July 2008)J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 16

14、5-168Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素*1-6不能忽視基礎(chǔ)病RISK FACTORS IN MI & STROKE美國中國5位外1:228%25%8-10mol/L *對(duì)比觀察DEATH OF STROKESTROKE：MIHYPERTENSION高膽固醇血癥血漿Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L *不能忽視基礎(chǔ)病內(nèi)分泌科疾病神經(jīng)內(nèi)科疾病男科疾病心內(nèi)科疾病腎內(nèi)科疾病皮膚科疾病消化科 疾病風(fēng)濕科疾病呼吸科疾病骨外科疾病精神病產(chǎn)科疾病五官科疾病婦科疾病同型半胱氨酸與多種疾病密切相關(guān)兒科疾病不能忽視基礎(chǔ)病 同型半胱氨酸涉及疾病：心內(nèi)科：冠心病、致命性和非致命性的心絞痛、心肌

15、梗死、永久性房顫、高血壓神經(jīng)科：腦梗死/腦出血、厭食癥與神經(jīng)性貪食癥、偏頭痛、阿爾茨海默病、血管性癡呆、認(rèn)知功能受損、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病、癲癇、腦白質(zhì)疏松癥消化科：萎縮胃炎、胰腺炎/癌、結(jié)直腸癌不能忽視基礎(chǔ)病不能忽視基礎(chǔ)病產(chǎn)科：流產(chǎn)及先兆子癇、產(chǎn)后腦靜脈血栓 形成、多囊卵巢綜合征、妊娠期糖尿病兒科：唐氏綜合征、同型胱氨酸尿癥、新 生兒窒息、新生兒體重減低呼吸科：睡眠呼吸暫停、肺栓塞內(nèi)分泌：甲低、糖尿病、生長激素缺乏五官科：閉角青光眼、視網(wǎng)膜栓塞、喉癌不能忽視基礎(chǔ)病婦科： 宮頸癌、佩吉特氏病精神?。阂钟舭Y、精神分裂癥等皮膚科：白斑、銀屑病等骨外科：骨質(zhì)疏松骨折、創(chuàng)傷應(yīng)急綜合征男病科：勃起障礙

16、、精子減少/活力下降腎內(nèi)科：慢性腎功能不全風(fēng)濕科：風(fēng)濕性疾病 高同型半胱氨酸血癥的治療去除病因 補(bǔ)充輔助因子-葉酸，維生素乙酰半胱氨酸 中藥的應(yīng)用-黃芪皂苷 其他相關(guān)因素 不能忽視基礎(chǔ)病 高同型半胱氨酸血癥的治療 去除病因 1. 合理膳食，糾正維生素葉酸攝入不足 2. 戒煙限酒 3. 治療原發(fā)病如糖尿病，慢性腎功不全等 4. 補(bǔ)充相應(yīng)的激素 不能忽視基礎(chǔ)病 高同型半胱氨酸血癥的治療 補(bǔ)充葉酸，維生素適當(dāng)補(bǔ)充VitB12和/或葉酸，對(duì)臨床降低和消除高Hcy血癥迅速有效 有研究認(rèn)為葉酸與VitB12合用，比單用葉酸或者單用VitB12效果要好不能忽視基礎(chǔ)病 高同型半胱氨酸血癥的治療 乙酰半胱氨酸

17、N-乙酰半胱氨酸可以降低Hcy，并且呈劑量依賴性?？勺鳛閷?duì)維生素不敏感者的替代治療。 不能忽視基礎(chǔ)病 高同型半胱氨酸血癥的治療 黃芪皂苷-4 黃芪皂苷-4可防治由Hcy氧化應(yīng)激引起的一氧化氮合成酶功能障礙所致的內(nèi)皮功能損傷 。 不能忽視基礎(chǔ)病 高同型半胱氨酸血癥的治療 其他相關(guān)因素 瘦素可在一定程度上調(diào)節(jié)Hcy的代謝 。 不能忽視基礎(chǔ)病高同型半胱氨酸血癥合并疾病的治療糖尿病 高血壓 帕金森 高脂血癥不能忽視基礎(chǔ)病 高Hcy合并糖尿病的治療不能忽視基礎(chǔ)病二甲雙胍可導(dǎo)致同型半胱氨酸升高。二甲雙胍治療妊娠期以及非妊娠期多囊卵巢綜合征患者，均未發(fā)現(xiàn)Hcy升高。格列美脲+吡格列酮，格列美脲+羅格列酮可使

18、代謝綜合征患者血糖、血脂、Hcy顯著好轉(zhuǎn)。不能忽視基礎(chǔ)病 高Hcy合并高血壓的治療 不能忽視基礎(chǔ)病H型高血壓H-type Hypertension 伴有同型半胱氨酸升高（大于10mol/L）的高血壓患者定義為H型高血壓。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12不能忽視基礎(chǔ)病每四名高血壓就有三名屬H-型 91%63% 75%不能忽視基礎(chǔ)病高血壓和高Hcy具有協(xié)同作用05

19、1015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting HomocysteineRisk Factors.Relative Risk (Vascular Disease)不能忽視基礎(chǔ)病中國人群研究同樣表明：HCY +高血壓雙重危險(xiǎn)因素顯著增加國人腦卒中事件P0.001P=0.001P0.001P=0.002H-型不能忽視基礎(chǔ)病CCCTTT我國高血壓病人MTHFR基因C677T TT型頻率（%）6050403020100我國六大城市高血壓患者TT基因型約

20、占四分之一24.550.425.1中國高血壓患者M(jìn)THFR基因C677T TT型不能忽視基礎(chǔ)病P=0.000P=0.000Huo et al. 2010 (paper under review)高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基因型高一倍MTHFR C677T 基因型與同型半胱氨酸（Hcy）水平薈萃分析表明MTHFR C677T TT基因型與腦卒中發(fā)生顯著正相關(guān)(OR=1.26; 95%CI: 1.14-1.40)應(yīng)對(duì)中國腦卒中高發(fā)的最佳策略:同時(shí)降壓降Hcy,有效控制H型高血壓“Because CVD risk factors interact with each other,

21、moderate reductions in several risk factors can be more effective than major reductions in one.” 從 “單純追求降壓達(dá)標(biāo)”到 “優(yōu)化聯(lián)合控制多重危險(xiǎn)因素”Lancet. 2005;365:434-441. 不能忽視基礎(chǔ)病降壓+降低Hcy是預(yù)防卒中的最佳策略來自Polypill的概念不同危險(xiǎn)因素對(duì)IHD和卒中的作用強(qiáng)度不同降壓藥與葉酸的復(fù)方，可以減少卒中72%BMJ 2003;326;1419ACEI與葉酸在心腦血管事件預(yù)防干預(yù)機(jī)制中的協(xié)同作用 WAFACS, n=5442，7.3 yrs of follow-up；The combination of ACEI and folic acid further reduced CVD events by 19%. 降壓+降Hcy 依那普利葉酸片Enalapril Folic Acid Tablets 高Hcy合并帕金森的治療 左旋多巴能否降低同型半胱氨酸尚有爭論。不能忽視基礎(chǔ)病 高Hcy合并高脂血癥的治療不能忽視基礎(chǔ)病 非諾貝特，辛伐他汀，阿伐他汀對(duì)同型半胱氨酸具有中立作