腦脊液專題知識講座

1、腦脊液專題知識講座腦脊液專題知識講座第1頁Cerebrospinal fluid CSF is a clear colourless fluid contained in the subarachnoid space and ventricular system of the brain and spinal cord.腦脊液專題知識講座第2頁 一、概述overview（一）歷史：（二）CSF生成 ：（三）CSF循環(huán) ：（四）CSF功效 ：（五）CSF組成成份：（六）CSF檢驗?zāi)繕耍ㄏ乱粡垼┠X脊液專題知識講座第3頁（二）CSF生成： 嬰兒為50ml；成人為150mlCSF生成率是0.30.4m

2、l/min，天天分泌量不超出400500ml，48小時更新1次，每日更換34次。（返回） 腦脊液專題知識講座第4頁（三）CSF循環(huán)： 脈絡(luò)叢（腦室）主動分泌和超濾作用產(chǎn)生 側(cè)腦室 室間孔 第3腦室 中腦導(dǎo)水管 第4腦室 正中孔和外側(cè)孔 珠網(wǎng)膜下腔 珠網(wǎng)膜上矢狀竇（靜脈竇）吸收后進入靜脈返回腦脊液專題知識講座第5頁（四）CSF功效1保護功效2調(diào)整顱內(nèi)壓3代謝作用 返回 腦脊液專題知識講座第6頁（五）CSF組成成份：1.易透過物質(zhì)：Na+,cl-，Mg2+,CO2,乙醇。2.不易透過物質(zhì)：清蛋白,葡萄糖,尿素,氨基酸,肌酐，酮體，酶，乳酸。3.最不易透過物質(zhì)：纖維蛋白原,膽紅素,抗體,補體，膽固醇

3、等。 返回 Blood-brain barrier（BBB）:The barrier exists between the blood and the central nervous system, the brain and the spinal cord.腦脊液專題知識講座第7頁二、CSF采集spinal tap（一）穿刺部位tap position： CSF壓力正常值 臥位 坐位 腰椎穿刺 60180mmH2O 350400 mmH2O lumbar puncture 小腦延髓池穿刺 8100 mmH2O 0 cerebellomedullary cistem 腦室穿刺 70120 mm

4、H2O 0或負數(shù) lateral ventricle腦脊液專題知識講座第8頁（二）腰椎穿刺適應(yīng)證 lumbar puncture indication不明原因猛烈頭痛、昏迷、癱瘓腦膜刺激癥疑顱內(nèi)出血，腦膜白血病，神經(jīng)梅毒錐管給藥、造影、腰麻腦脊液專題知識講座第9頁（三）禁忌證contraindication疑有顱內(nèi)高壓者處于休克，衰竭或瀕危狀態(tài)者腰椎TB、穿刺部位有化膿性感染灶顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 腦脊液專題知識講座第10頁（四）標本采集specimen collection無菌采集 壓力測定 搜集三管T1 bacterial examinationT2 chemical and

5、 immunological examinationT3 cell count各12ml,馬上送檢。腦脊液專題知識講座第11頁 二、CSF常規(guī)檢驗內(nèi)容 content of CSF routin examination （一）普通性狀檢驗general examination 1.顏色colour 2.混濁度turbidness即透明度transparency 3.薄膜film形成和凝塊 coagulum 4.比密specific gravity 5.pH腦脊液專題知識講座第12頁 1.顏色colour：正常：無色透明病理：呈紅色、紅褐色、檸檬黃色或淡黃色。(1) 紅色腦脊液專題知識講座第13

6、頁 血性CSF大致紅細胞數(shù) 外觀和性狀 預(yù)計紅細胞數(shù)/L 輕度渾濁 （5001000）106 粉紅色 （10003000）106 顯著紅色 大于5000106 血性 大于10000106腦脊液專題知識講座第14頁三管試驗：穿刺出血：留取標本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐步變淡，紅細胞計數(shù)結(jié)果也依次降低。珠網(wǎng)膜下腔出血：三管呈均勻紅色。區(qū)分新鮮出血和陳舊出血腦脊液專題知識講座第15頁區(qū)分新鮮出血和陳舊出血 新鮮出血 陳舊出血外觀： 渾濁、易形成凝塊 較透明離心沉淀： 無色透明 紅、褐、黃 上清液 OB（+）紅細胞形態(tài) ：無改變或無皺縮 有改變白細胞數(shù)： 不增加 繼發(fā)性或反 應(yīng)性增加紅細胞/白細

7、胞 ： 500 ： 1 失去正常百分比腦脊液專題知識講座第16頁出血性郁滯性梗阻性黃疸性其它色素2.黃色：CSF黃變癥cxanthochromin腦脊液專題知識講座第17頁 3.其它顏色棕色或黑色綠色米湯樣渾濁乳白色腦脊液專題知識講座第18頁2.混濁度即透明度觀察方法：在腰穿后1小時取CSF 35ml，置無色透明玻璃試管內(nèi)，在自然光線下進行觀察。匯報: 清亮 微混 混濁腦脊液專題知識講座第19頁3.薄膜形成和凝塊purulent meningitis往往12小時內(nèi)形成薄膜，凝塊或沉淀tuberculous meningitis1224小時形成膜狀物或纖細凝塊neurosyphilis出現(xiàn)小絮狀

8、凝塊而不形成薄膜subarachnoid cavity obstruct其遠端部位CSF因蛋白含量呈黃色膠胨狀 normal：pathology：腦脊液專題知識講座第20頁4.比密正常：1.0061.008增高：cephalitis、meningitis、brain hemorrhage、brain verminosis and tumor,etc。腦脊液專題知識講座第21頁5.PH 正常：7.317.34腦脊液專題知識講座第22頁 二、顯微鏡檢驗 microscopic examination CSF細胞種類 CSF主要起源于血液中細胞 去向主要經(jīng)過淋巴系統(tǒng)引流、變性和血液回流。 正常: 病

9、理:腦脊液專題知識講座第23頁1細胞計數(shù)（1）細胞總數(shù)（2）白細胞計數(shù)法（3）紅細胞計數(shù)（4）白細胞正常值：010 106/L2白細胞分類（1）直接法：（2）染色法： 正常 淋巴：單核 = 7：3腦脊液專題知識講座第24頁4.臨床意義: clinic significance 腦脊液專題知識講座第25頁（1）CSF中性粒細胞增多：腦膜炎癥，尤其是急性炎癥滲出期；出血和腦挫傷等。（2）淋巴細胞占優(yōu)勢：急性病毒感染、急性細菌性感染恢復(fù)期、慢性細菌性感染或霉菌性感染，肉芽腫等。（3）嗜酸細胞增多：見于腦寄生蟲病、變態(tài)反應(yīng)性疾病。（4）白細胞增多，原始/幼稚增多：急性腦膜白血病。腦脊液專題知識講座第2

10、6頁（5）吞噬細胞：如出現(xiàn)多見于中樞神經(jīng)出血、炎癥、外傷等，最常見于珠網(wǎng)膜下腔出血。（6）腫瘤細胞：腦、脊髓或軟腦膜惡性腫瘤，尤其是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母細胞瘤（7）細胞數(shù)106/L：化腦、流腦極度增高大于1000106/L以中性粒細胞為主。 結(jié)腦初以中性粒細胞為主，后淋巴細胞增多，10500106/L。腦脊液專題知識講座第27頁（三）化學檢驗chemical examination 1.蛋白質(zhì)protein： 部位 蛋白含量（mg/l） 腦室 50150 腦池 100250 腰部脊髓珠網(wǎng)膜下腔 150400 腦脊液專題知識講座第28頁1)蛋白定性：正常陰性（1）潘氏法（Pandys）：蛋白+

11、石炭酸不溶性蛋白鹽白色沉淀，沉淀量與蛋白量成正比結(jié)果易于觀察。方法特點：樣本用量少，操作簡單，靈敏度高，總蛋白大于0.25g/l即可陽性。（2）Ross-Jones：球蛋白+半飽和硫酸銨白色 沉淀特點：檢測球蛋白，敏感性較弱。（3）Nonne-Apetts（諾-愛）特點：先測球蛋白，除去球蛋白后，再以加熱醋酸法測白蛋白，特異性高于潘氏，但操作較繁，極少選取。（4）李文生試驗Levinsons：用磺硫酸、氯化高汞分別沉淀蛋白依據(jù)兩管沉淀物百分比以區(qū)分化腦/結(jié)腦。腦脊液專題知識講座第29頁2)蛋白定量（1）比濁法：磺基水楊酸（沉淀白蛋白） 硫酸鈉（沉淀球蛋白）濁度法。特點：操作簡單，敏感性不如考馬

12、氏亮藍法，必須先離 心，以排除細胞及細胞蛋白影響。（2）染料結(jié)正當：考馬氏亮藍法G-250特點：靈敏度高，標本用量少，重復(fù)性好，但對球蛋白 顯色過淺，使結(jié)果偏低；對pH要求較嚴；形成考 馬氏亮藍-蛋白復(fù)合物易黏附器皿，影響比色杯清洗 困難，要用95%乙醇或甲醇清洗。（3）化學結(jié)正當：鄰苯三酚紅鉬絡(luò)和法特點：敏感度同上，色素不吸附器皿，國產(chǎn)價格低廉，故應(yīng)用較廣。腦脊液專題知識講座第30頁3)臨床意義clinic significance增高 腦梗阻、腦炎、腦出血、腦軟化、及腦退行性變、顱內(nèi)占位病變等。減低 CSF鼻漏、耳漏、顱內(nèi)壓增高、甲亢。腦脊液專題知識講座第31頁2.葡萄糖glucose腰穿

13、： 2.54.4mmol/L小腦延髓池：2.84.2mmol/L腦室： 3.04.4mmol/LCSF中葡萄糖含量取決于以下幾個原因：1.血液葡萄糖濃度2.血腦屏障通透性3.CSF中葡萄糖酵解程度4.攜帶運轉(zhuǎn)系統(tǒng)功效腦脊液專題知識講座第32頁 1)定性（半定量）：基礎(chǔ)同尿糖班氏法 2)定量：葡萄糖氧化酶法 3)臨床意義： 增加：糖尿病、早產(chǎn)兒、新生兒、腦水腫、腦溢血。下降：化腦降低最顯著、霉腦、結(jié)腦、腦瘤、神經(jīng)梅毒、低血糖。腦脊液專題知識講座第33頁3.氯化物chloride CSF中氯化物主要是NaCl含量高于血中正常normal: 120130mmol/L 臨床意義clinic signi

14、ficance： 減低 見于結(jié)腦最顯著、流腦、化腦、低氯血癥，病毒性腦炎無顯著改變。 增高 見于尿毒癥、腎炎。腦脊液專題知識講座第34頁(四)細菌檢驗bacteriologic examination1.direct smearGramstain Neisseria menigitidis、streptococcus pneumoniaeAcid-fast stain tubercle bacillusIndia ink preparation Cryptococcus2.bacterial culture Staphylococcus aureus、streptococcus pneumon

15、iae、Hemolytic streptococcus 、Escherichia coli Neisseria menigitidis、Haemophilus influenzae腦脊液專題知識講座第35頁三、選擇檢驗項目 （一）蛋白1.蛋白電泳：（1）CSF和血清蛋白電泳正常值蛋白成份 腦脊液（%） 血清（%）前白蛋白 26 無 白蛋白 5565 50681球蛋白 38 262球蛋白 49 613球蛋白 1018 612球蛋白 413 1020腦脊液專題知識講座第36頁 （2）臨床意義： 前白蛋白 白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 舞蹈病 腦血管 腦部感染 腦部腫瘤 帕金森氏 疾病 球蛋白 1球蛋

16、白 2球蛋白 退行性變 周圍神經(jīng)炎 多發(fā)性硬化癥 腦腫瘤 病毒腦腦脊液專題知識講座第37頁 2蛋白商 protein quotient 指球蛋白與清蛋白比值（1） 球蛋白 按公式計算：比值= 清蛋白正常：0.30.7（2）比值增加：神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、腦脊髓膜炎、結(jié)節(jié)病等。 減低：脊髓壓迫癥、腦瘤、化腦急性期。腦脊液專題知識講座第38頁3免疫球蛋白immuneglobulin CSF免疫球蛋白正常值 類型 參考值（mg/L） IgA 06 IgG 1040 IgM 013 IgE 0 腦脊液專題知識講座第39頁 CSF免疫球蛋白正常值 IgG亞型 占IgG總量百分比（%） IgG1 668

17、 IgG2 238 IgG3 74 IgG4 42.5腦脊液專題知識講座第40頁1970年 Tourtellotte 提議：IgG CSF比值=IgG CSF/Alb CSF（0.28）1972年Delpech和Lichtblau提議：IgG指數(shù)1977年Tibbling對此指標進行標識化 IgG CSF/Alb CSF 0.7 IgG S/Alb S1975年Tourtellotte為了更加好地評價中樞神經(jīng)IgG合成率創(chuàng)建了每日中樞神經(jīng)IgG合成率（IgG SYN）：IgG SYN=（IgG CSF-IgG S/369）-（Alb CSF-AlB S/230）IgG S/AlB S 0.43

18、 5 （mg/dl）3.3mg/dl腦脊液專題知識講座第41頁 4髓鞘堿性蛋白 myelin basic protein,MBP MBP測定作為多發(fā)性硬化癥輔助診療指標，但缺乏特異性。急性中樞神經(jīng)系疾病如神經(jīng)梅毒、腦血管意外、外傷等。 正常：4ug/L 腦脊液專題知識講座第42頁（二）酶學檢驗enzyme labeled compound assay相關(guān)疾病CSF酶診療指標選擇疾病名稱 CSF酶細菌性腦膜炎 LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激 酶、CK及其同工酶病毒性腦膜炎 LDH及其同工酶、ADA惡性腫瘤 脫氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶軟腦膜繼發(fā)性腫瘤 LDH同工酶腦血管疾病 CK同工酶

19、、AST、ALT腦損傷 CK、AST、NSE、腺甘酸激酶結(jié)核性腦膜炎 ADA、LYS 腦脊液專題知識講座第43頁（三）其它other 1乳酸lactic acid： 正常 小于2.8mmol/L 增高：腦缺氧、缺血、腦損傷、出血、膿腫、多發(fā)性硬化癥、細菌性腦膜炎和結(jié)腦等。 2環(huán)磷酸腺苷adenosine phosphate cAMP 正常 13.02.3nmol/L 增高：當腦和腦膜疾患時，因為細胞代謝紊亂而造成CSF中cAMP含量改變，且較蛋白、糖、細胞計數(shù)敏感。腦脊液專題知識講座第44頁四、細胞學檢驗cytology examination （一）細胞搜集方法 1沉淀室法： 2微孔薄膜篩濾

20、法： 3玻片離心法： 4纖維蛋白網(wǎng)細胞捕捉法：腦脊液專題知識講座第45頁（二）細胞檢驗CSF基于近代細胞學、免疫學理論分為六大類細胞1.CSF腔壁細胞（脈絡(luò)叢細胞，室管膜細胞，珠網(wǎng)膜細胞）2.免疫活性細胞（小淋巴細胞，轉(zhuǎn)化型淋巴細胞，淋巴樣細胞，漿細胞）3.單核吞噬細胞（單核細胞，激活型單核樣細胞，巨噬細胞）4. 多形核粒細胞（中性粒細胞，嗜酸性粒細胞）5. 腫瘤細胞6. 污染細胞（軟骨細胞，骨髓細胞）腦脊液專題知識講座第46頁（三）常見細胞形態(tài)及臨床意義 細胞 形態(tài) 意義小淋巴細胞 與血中淋巴相同 正常CSF主要細胞，占 6070%。增加見于慢性 細菌、病毒感染大淋巴細胞 正常偶見 意義同小

21、淋巴細胞激活淋巴細胞 著色較大淋巴淡 增加見于感染、珠血、腦梗 、 腦瘤單核 與血中單核相同 正常CSF中占30% 增加見于病毒性腦膜炎單核樣激活細胞 漿多，有突起 正常少見，意義同單核 細胞漿細胞 與血中相同 正常無 增加見于炎癥、腫瘤、珠 血等巨噬細胞 由單核深入激活 增加見于炎癥、出血、外傷 核偏側(cè)多見核仁12個 等疾病中后期 腦脊液專題知識講座第47頁 細胞 形態(tài) 意義中性細胞 與血中相同 正常無 增高見于炎癥、外傷、出血、 梗塞、惡性腫瘤嗜酸細胞 與血中相同 正常小于1%，嬰幼兒4% 增加見于結(jié)核、寄生蟲、病毒 、腦瘤脈絡(luò)叢細胞 常成團出現(xiàn)，核 正常偶見，無診療價值 圓偏于一側(cè)，漿

22、常見于嬰幼兒腦積水、腦室 豐，粉紅 /藍灰 穿孔或造影術(shù)后白血病 與骨髓/血中幼稚 腦膜白血病 細胞相同 腫瘤細胞 核大，核仁多而 腫瘤 大，核染色質(zhì)多腦脊液專題知識講座第48頁 大淋巴細胞腦脊液專題知識講座第49頁 單核細胞腦脊液專題知識講座第50頁漿細胞腦脊液專題知識講座第51頁 漿細胞腦脊液專題知識講座第52頁 激活單核細胞腦脊液專題知識講座第53頁 退化及老化中性粒細胞腦脊液專題知識講座第54頁 吞噬細胞腦脊液專題知識講座第55頁 印戒細胞腦脊液專題知識講座第56頁 吞噬細胞腦脊液專題知識講座第57頁 吞噬細胞腦脊液專題知識講座第58頁 化膿性腦膜炎腦脊液專題知識講座第59頁 急性淋巴

23、細胞白血病腦脊液專題知識講座第60頁 淋巴瘤腦脊液專題知識講座第61頁 瘤巨細胞腦脊液專題知識講座第62頁 瘤細胞吞噬細胞腦脊液專題知識講座第63頁 裸核腦脊液專題知識講座第64頁 泡沫漿細胞腦脊液專題知識講座第65頁 室管膜細胞腦脊液專題知識講座第66頁 嗜堿性粒細胞腦脊液專題知識講座第67頁 嗜酸性粒細胞腦脊液專題知識講座第68頁 脂肪細胞腦脊液專題知識講座第69頁 珠網(wǎng)膜細胞腦脊液專題知識講座第70頁 轉(zhuǎn)化型淋巴細胞腦脊液專題知識講座第71頁（四）常見腦、腦膜疾患CSF改變疾病 壓力 外觀 凝固 細胞 蛋白 糖 氯化物 細菌化腦 混濁可凝固 中性細胞 中、顯著 化膿菌結(jié)腦 / 透/混 薄

24、膜 早中性、晚淋巴 中 抗酸桿菌病毒腦炎 透（-）早中性、后淋巴輕 正 正 （-）新隱球菌腦透/微 （） 淋巴中 隱球菌腦室/珠血 血性 （） 紅細胞 輕度增加 正 （-）腦瘤 透 （-） 淋巴 輕度 正 正 （-）腦膿腫 微混 （） 淋巴 輕度 正 正 （+）/（-）腦脊液專題知識講座第72頁漿膜腔積液檢驗 serousmembrane fluid SMF腦脊液專題知識講座第73頁 visceral serous coat parietal serous coatSerous coatserous cavity腦脊液專題知識講座第74頁 Serous cavity effusion: Acc

25、umulation of serous fluid in serous cavity.腦脊液專題知識講座第75頁一、概述overview： 正常 病理胸腔20ml以下積液腹腔小于50ml積液心包腔1530積液 胸腔積液 pleural effusion 腹腔積液 peritoneal effusion 心包腔積液 ericardial effusion 腦脊液專題知識講座第76頁 SMF檢驗?zāi)繕?aim of SMF examination 1判別SMF性質(zhì)2尋找病原腦脊液專題知識講座第77頁二、標本采集要求1無菌術(shù)2抗凝3馬上送檢腦脊液專題知識講座第78頁 留取中段積液： 常規(guī) 10ml 生

26、化 10ml 細胞學檢驗 20ml 細菌 10ml 厭氧菌培養(yǎng) 5ml 結(jié)核菌培養(yǎng) 100ml腦脊液專題知識講座第79頁三、積液形成機理和常見疾病 漿膜腔積液按性質(zhì)和病因 漏出液（濾出液）transudate滲出液exudate腦脊液專題知識講座第80頁1、血漿膠體滲透壓下降2、毛細血管流體靜水壓升高3、淋巴回流受阻漏出液 transudate A transudate is derived fluid substance from plasma, which has passed through a membrane or been extruded from a tissue.腦脊液專題知

27、識講座第81頁 見于細菌性胸腹炎、腹膜炎、心包炎、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。滲出液exudateMaterial, such as fluid, cells or cellular debris, which has escaped from blood vessels and has been deposited in tissues or on tissue surfaces, usually as a result of inflammation.An exudate, in contrast to a transudate, is characterized by a high cont

28、ent of protein, cells or solid materials derived from cells.腦脊液專題知識講座第82頁四、普通檢驗general examination（一）理學檢驗physical examination 漏出液 滲出液 transudate exudate1量 2色 淡黃、黃綠色 草黃、棕紅、乳白、綠色3透明度 透明、微混 不一樣程度渾濁，因含有細菌 、細胞所致4比密 小于1.015 大于1.0185凝固性 普通不凝固 普通凝固，但有大量纖溶酶 時可不凝固腦脊液專題知識講座第83頁（二）化學檢驗chemical examination： 漏出液

29、滲出液 transudate exudate1PH： 7.460.05 普通偏低2粘蛋白試驗： (-) (+)rivalta test 3蛋白質(zhì)總量： 小于25g/L 大于40g/L4葡萄糖測定： 與血糖相近 降低腦脊液專題知識講座第84頁(三）酶學檢驗enzyme labeled comound assayLight提出：可作為滲出液指標LD活性大于200u/L積液LD/血清LD比值大于等于0.6腦脊液專題知識講座第85頁 (四）顯微鏡microscopic examination 1細胞計數(shù)： 漏出液 滲出液（意義不大） 小于100106/L 大于500106/L 2分類：（有一定意義）

30、以淋巴和間皮為主 較多，各種細胞 3病原體： 微生物、寄生蟲 4結(jié)晶體：腦脊液專題知識講座第86頁（五）積液試驗室普通檢驗結(jié)果 檢驗項目 滲出液 漏出液 外觀比密 總蛋白量（g/L） 積液/血清蛋白比值乳酸脫氫酶（LD） 積液/血清LD比值 白細胞數(shù) /L （有核細胞數(shù)）紅細胞數(shù)/ul 凝固性渾濁、不透明或血性 清楚、透明、淡黃色 大于1.018 小于1.015 大于30 小于30 大于0.5 小于0.5 大于200U/L 小于200U/L 大于0.6 小于0.6大于500106/L，以 小于100106/L單個中性細胞為主 核細胞超出50%,以 淋巴、間皮細胞為主、大于100/ul，尤其是

31、小于100/ul但創(chuàng)傷性積 惡性腫瘤積液 可大于100 可凝固 不易凝固腦脊液專題知識講座第87頁 多年來，我國外用1972年Light推薦滲出液診療標準，已被廣泛接收:1.LDH大于200U/L2.蛋白質(zhì)（積液/血清）大于0.53.LDH（積液/血清）大于0.6，惡性腫瘤大于 1.0。結(jié)論：1以上三項中二項符合即為滲出液，反之為漏出液。2但仍有5%誤判，尤其是大于40歲以上。腦脊液專題知識講座第88頁五、選擇性檢驗項目（一）蛋白 1鐵蛋白（IBP）： 含量可作為腫瘤性積液與結(jié)核性胸膜炎性積液判別診療指標 癌性積液鐵蛋白常大于600ug/L 腦脊液專題知識講座第89頁 2 纖維連接蛋白（fibronectin,FN） 惡性腹水FN173.965ug/ml，非惡性13.46.8ug/ml腦脊液專題知識講座第90頁 3纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP） 惡性腫瘤大于結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎大于肝硬化 假如積液FDP大于1000mg/L,提醒惡性積液可能性較大腦脊液專題知識講座第91頁 4 C反應(yīng)蛋白（CRP） 漏出液小于等于10mg/L 滲出液大于10mg/L 腦脊液專題知識講座第92頁 5抗結(jié)核菌體蛋白衍生物（PPD） 可明確提供TB感染依據(jù)，是一個快速診療指標 腦脊液專題知識