精神科護理記錄書寫問題解析

1、精神科護理記錄書寫問題解析精神科護理記錄書寫問題解析第1頁護理統(tǒng)計定義指護理人員在護理活動過程中形成文字、符號、圖表等資料總和，包含體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理統(tǒng)計單、手術(shù)護理統(tǒng)計單等。它是醫(yī)療文件一個別，是護士對病人病情觀察到結(jié)果及進行護理過程客觀統(tǒng)計。以供醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護理辦法。同時積累起來統(tǒng)計，能夠看出病人病情演變過程。精神科護理記錄書寫問題解析第2頁護理文件書寫依據(jù) 一 、國務(wù)院頒布“醫(yī)療事故處理條例”包括護理文件書寫相關(guān)條款有第8、9、10條：精神科護理記錄書寫問題解析第3頁“條例”第8條要求： 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求，書寫并妥善保管病歷

2、資料。應(yīng)搶救急危重患者，不能及時書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后具實補記并加以注明。精神科護理記錄書寫問題解析第4頁“條例”第9條要求：禁止涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。精神科護理記錄書寫問題解析第5頁“條例”第10條要求：患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗匯報、醫(yī)學印象檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。精神科護理記錄書寫問題解析第6頁護理文件書寫依據(jù) 二、病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范 ：病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范共4章36條，包括護理文件基礎(chǔ)要求1-10條，門急診病歷有12、15條，住院病歷

3、16、23、29、31等條，都是護理文件書寫指南。 精神科護理記錄書寫問題解析第7頁護理統(tǒng)計意義 1、護理統(tǒng)計在臨床實踐中主要作用 為幫助醫(yī)療診療、觀察診療效果、調(diào)整改療方案、及早發(fā)覺并發(fā)癥、及時調(diào)整護理辦法提供主要依據(jù)。在確保診療護理工作完整性、連貫性方面起到了信息溝通作用，加強了醫(yī)護之間合作性與協(xié)調(diào)性。 精神科護理記錄書寫問題解析第8頁護理統(tǒng)計意義 2、護理統(tǒng)計為教學與科研提供資料一份標準完整護理統(tǒng)計是表達護理理論在實踐中詳細應(yīng)用，是教學最好教材。特殊病例可作護理個案分析，是護理科研主要資料，對回顧性研究更有其引用與參考價值。精神科護理記錄書寫問題解析第9頁護理統(tǒng)計意義 3、護理統(tǒng)計質(zhì)量反

4、應(yīng)護理人員素質(zhì)及醫(yī)院護理管理水平經(jīng)過護理統(tǒng)計質(zhì)量高低，可反應(yīng)出醫(yī)院護理人員基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、專科知識、人文學科知識、溝通技巧等方面水平，經(jīng)過護理人員素質(zhì)高低，可反應(yīng)出醫(yī)院護理管理質(zhì)量高低。精神科護理記錄書寫問題解析第10頁護理統(tǒng)計意義 4、 護理統(tǒng)計舉證作用護理統(tǒng)計是含有法律意義原始文件依據(jù)，尤其是包括到醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正評價事實最關(guān)鍵證據(jù)。精神科護理記錄書寫問題解析第11頁護理文件書寫標準 客觀：就是病人所患疾病實實在在不以人意志為轉(zhuǎn)移一切現(xiàn)象是在病人身上所反應(yīng)出來內(nèi)容。精神科護理記錄書寫問題解析第12頁護理文件書寫標準 真實：一是護理人員將搜集病人資料經(jīng)過分析判

5、斷用醫(yī)學術(shù)語描述，二是對所觀察、所做(護理辦法)進行客觀統(tǒng)計。 精神科護理記錄書寫問題解析第13頁護理文件書寫標準 準確：指統(tǒng)計內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人主訴和行為應(yīng)進行詳細、真實描述。統(tǒng)計時間準確是指實際給藥、治療、護理時間，而不是事先排定時間。 精神科護理記錄書寫問題解析第14頁護理文件書寫標準 及時：護理統(tǒng)計必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以確保統(tǒng)計時效性，維持最新資料。 精神科護理記錄書寫問題解析第15頁護理文件書寫標準 完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種統(tǒng)計、護理表格逐項填寫，防止遺漏，統(tǒng)計應(yīng)連續(xù)不留空白，每項統(tǒng)計后簽全名。 客觀 真實 準確 及時 完整

6、精神科護理記錄書寫問題解析第16頁規(guī)范護理文件書寫要求 （1）護理文件書寫應(yīng)該用藍黑或碳素墨水（2）使用漢字書寫和醫(yī)學術(shù)語，通用外文 縮 寫（3）書寫護理文件時文字工整，字跡清 晰，表述準確，語句通順，標點正確精神科護理記錄書寫問題解析第17頁規(guī)范護理文件書寫要求（4）書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來字跡。如： 記 王XX -8-15 紀 錄精神科護理記錄書寫問題解析第18頁規(guī)范護理文件書寫要求（5）實習、試用護士書寫護理文件應(yīng)該經(jīng)過本院含有執(zhí)業(yè)證書護理人員審閱、修改并署名。署名方式：老師姓名學生姓名。（6）進修和下級護理人員應(yīng)該由上

7、級護理人員審查、修改，并注明修改日期、署名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辯。精神科護理記錄書寫問題解析第19頁規(guī)范護理文件書寫要求 （7） 因搶急危救患者未及時書寫病例，相關(guān)護理人員應(yīng)該在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （8）楣欄填寫完整，護理文件各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。 （9）書寫完成，必須清楚簽署全名，蓋章無效精神科護理記錄書寫問題解析第20頁存在問題及分析一、對書寫護理統(tǒng)計主要性認識不足 1、 對書寫護理統(tǒng)計有厭倦心理，把護理統(tǒng)計當成包袱精神科護理記錄書寫問題解析第21頁存在問題及分析2、護理人員法律意識淡薄 把對護理統(tǒng)計重新謄錄、內(nèi)容增減看作是個人行為，破壞了護理統(tǒng)計法律憑證作

8、用 精神科護理記錄書寫問題解析第22頁3、護士責任心不強 對病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范要求把握不夠準確，對正確書寫護理統(tǒng)計主要性熟悉不足，書寫統(tǒng)計時粗心大意 精神科護理記錄書寫問題解析第23頁存在問題及分析二、護理統(tǒng)計書寫不規(guī)范，缺乏書寫基礎(chǔ)功 1、統(tǒng)計書寫和格式不符合要求 (1) 眉欄項目漏填、錯填： 最輕易漏填是頁碼和統(tǒng)計單上日期時間 錯填是床號、年紀和病歷號，其中床號和年紀經(jīng)常 寫混同 (2) 統(tǒng)計中錯字、別字、字跡潦草難以識別: 通知 告之 蓬頭垢面 逢頭垢面 黏膜粘膜 個別 部份 (3) 句子邏輯差、用詞不準確,語句不通、標點符號不符 合要求 精神科護理記錄書寫問題解析第24頁存在問題及分析2

9、、涂改 a.用刀片刮去原字跡或在原字基礎(chǔ)上涂改 b.對一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)或文字進行涂改： 禁 徐XX -8-20 70 徐XX -8-20 如：進食 P 65 次/分 病員未訴頭暈、心慌等不適 c.整頁統(tǒng)計由一名護士重新謄錄 失去了護理統(tǒng)計法律憑據(jù)作用和臨床實際價值，成為醫(yī)療護理糾紛隱患 精神科護理記錄書寫問題解析第25頁存在問題及分析3、以主觀臆斷形式統(tǒng)計 病員憑空聞?wù)Z、感被害 應(yīng)描述為病員自訴或稱“xx要害他，在他飯里下毒、要殺他、打他.”、聽見.聲音或xx人在和他說話等。 病員有外出可能防外逃 應(yīng)描述為病員在門前往返走動徘徊，不停敲打門窗要求出院，時沖門等 統(tǒng)計客觀內(nèi)容和客觀表現(xiàn),而不是統(tǒng)計主

10、觀推斷結(jié)果精神科護理記錄書寫問題解析第26頁存在問題及分析夜間情況無特殊、病情無特殊，無特殊主訴，未訴特殊不適病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)精神科護理記錄書寫問題解析第27頁存在問題及分析4、統(tǒng)計描述不準確,重點不突出病人腹瀉描述為“病人腹瀉數(shù)次”,應(yīng)描述腹瀉次數(shù)、時間、性質(zhì)、特點及誘因等,MECT治療前護理，描述為“已作好治療前護理” ，應(yīng)描述有沒有禁食、禁飲和禁食、禁飲時間。缺乏醫(yī)學術(shù)語，患者口唇紫紺描述為“發(fā)青”，腹瀉描述為“拉肚子”，限制于小房間描述為“關(guān)在小房間”等均降低了護士知識水準。精神科護理記錄書寫問題解析第28頁存在問題及分析褥瘡幾度、燙傷幾度描述不清，未描述其大小、顏色、性質(zhì)。戒酒

11、患者未描述其有沒有戒斷綜合征臨床表現(xiàn)，情緒低落患者未描述有沒有消極言行等，只是泛泛描述問答切題，否定有病，進食睡眠好，檢測治療合作，未表達出觀察重點。精神科護理記錄書寫問題解析第29頁存在問題及分析 血糖偏低、血壓偏高 應(yīng)統(tǒng)計詳細數(shù)字 神志不清 應(yīng)統(tǒng)計詳細意識狀態(tài)：嗜睡、昏睡、意識含糊或昏迷 進食睡眠可，普通情況可 衣著普通精神科護理記錄書寫問題解析第30頁存在問題及分析 5、統(tǒng)計內(nèi)容簡單、抽象、公式化 、套用醫(yī)學術(shù)語 如注意休息，適當勞動，而未描述不做那一類重體力勞動，休息是按照正常睡眠時間計算還是有特殊要求等。 加強營養(yǎng)，進清淡易消化、低脂低鹽飲食等沒有詳細說明哪些是利于患者康復飲食。精神

12、科護理記錄書寫問題解析第31頁存在問題及分析 遵醫(yī)囑按時服藥，定時檢驗，未說明醫(yī)囑詳細要求及應(yīng)重視事項、時限，定時復查時間和內(nèi)容 給予講解疾病相關(guān)知識，未描述講解疾病病因、臨床表現(xiàn)、健康知識及轉(zhuǎn)歸等詳細內(nèi)容 簡單籠統(tǒng)，缺乏針對性，使患者不知所從，護理統(tǒng)計指導作用得不到發(fā)揮。精神科護理記錄書寫問題解析第32頁存在問題及分析6、護理統(tǒng)計不真實 、不及時、不準確 （1）統(tǒng)計上描述健康宣傳教育，口腔護理，督促或幫助完成個人衛(wèi)生，約束護理中幫助翻身、活動四肢、幫助小便或飲水喂食等辦法但核實患者后并未落實到位。 把這些辦法看成是護理統(tǒng)計書寫不可缺乏一個別，而不認為是咱們對病人必不可少工作職責。違反了“記所

13、做”精神科護理記錄書寫問題解析第33頁存在問題及分析 （2）漏記和補記現(xiàn)象 對一些危重患者，病情已顯著產(chǎn)生改變了，但護士對病情觀察不細致，所以未能及時寫下統(tǒng)計，待病情深入惡化時再進行回想性描述。精神科護理記錄書寫問題解析第34頁存在問題及分析 （3）涂改太多需要重抄時，在暫時找不到原統(tǒng)計人員時，找人代抄，有甚至代簽姓名。 重抄統(tǒng)計需在24h以內(nèi)完成精神科護理記錄書寫問題解析第35頁存在問題及分析 例：醫(yī)囑1500開出連續(xù)低流量吸氧，馬上執(zhí)行。而護理統(tǒng)計單上1700才統(tǒng)計給連續(xù)低流量吸氧。如患者早晨900入院，醫(yī)囑1級護理，而1100才有一次護理統(tǒng)計。 表達出護理統(tǒng)計不及時精神科護理記錄書寫問題

14、解析第36頁存在問題及分析（4）輸液滴數(shù)與實際速度不吻合 輸液量為500 ml，滴數(shù)60滴/min，但1 個半h就輸完了。 如：10：00開始輸液，護士在統(tǒng)計上書寫真實液體完成時間（11：30）。違反了醫(yī)囑內(nèi)容。精神科護理記錄書寫問題解析第37頁存在問題及分析（5）出入量不準確或計算有誤在計算輸入量時很輕易忽略計算安瓶器皿藥品。如2mlvc、vb6、10ml氯化鉀等計算出量時輕易忽略計算痰液、汗水和嘔吐物數(shù)量。精神科護理記錄書寫問題解析第38頁存在問題及分析（6）多數(shù)護士習慣把手頭治療工作全部做完后才一起做文字統(tǒng)計，而不是動態(tài)地隨時發(fā)覺問題、隨時處理并統(tǒng)計，忽略了統(tǒng)計時限性。有護士則利用空隙提

15、前書寫統(tǒng)計，未到時間測量生命體征、出人量等，留空位待下班前再填寫。 精神科護理記錄書寫問題解析第39頁存在問題及分析三、護理統(tǒng)計不能表達護理動態(tài)過程，連 續(xù)性差（二級護理）多數(shù)只統(tǒng)計某一天、某一時或書寫當日病情統(tǒng)計及護理辦法，這種護理統(tǒng)計不能完全表達護理動態(tài)過程。 精神科護理記錄書寫問題解析第40頁存在問題及分析 上一個班次病人采取治療和護理辦法后而在下一班無觀察及效果評價統(tǒng)計。 尤其是暫時醫(yī)囑如肌注東莨菪堿、地西泮、物理降溫、吸氧等 。 精神科護理記錄書寫問題解析第41頁存在問題及分析 往往只遵照要求護理頻率統(tǒng)計，沒有按照詳細病情情況連續(xù)統(tǒng)計。如：病員主訴、情緒、皮膚、傷口、步態(tài)、肢體活動等

16、改變情況，有時需要連續(xù)幾個班次或數(shù)天統(tǒng)計。 精神科護理記錄書寫問題解析第42頁存在問題及分析有問題無辦法： 如有顯著幻覺妄想、藥品副反應(yīng)、嘔吐腹瀉、情緒改變顯著、生命體征異常等表現(xiàn)，但沒有護理辦法和請示醫(yī)生處理意見。例：病員問答切題，否定有病，四肢凹陷性水腫顯著，步態(tài)不穩(wěn)。幫助完成個人衛(wèi)生，進食好。統(tǒng)計中表達出病人有四肢水腫和步態(tài)不穩(wěn)現(xiàn)象，但沒有護理辦法和通知醫(yī)生處理意見，一旦病員發(fā)生跌傷或其它病情改變，責任將會是誰呢？顯易而見精神科護理記錄書寫問題解析第43頁存在問題及分析四、護理統(tǒng)計不能表達護理行為 護理統(tǒng)計內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士統(tǒng)計內(nèi)容為病人病情以及醫(yī)囑內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重

17、復，而護士實施護理辦法后出現(xiàn)護理效果以及觀察到病情在護理統(tǒng)計中又未表達，護理統(tǒng)計不能真正表達護理行為。 精神科護理記錄書寫問題解析第44頁存在問題及分析護理統(tǒng)計不能夠完全反應(yīng)患者住院情況，護士做了大量工作，在統(tǒng)計中不能夠反應(yīng)，統(tǒng)計內(nèi)容大多為患者生命體征、生理情況，忽略疾病轉(zhuǎn)歸中特征性指標和心理活動，護士怎樣為病人處理問題及病人知情通知權(quán)也未在護理統(tǒng)計中表達。精神科護理記錄書寫問題解析第45頁存在問題及分析五、護理統(tǒng)計沒有表達因人施護和因需施護 只表達出因病施護，而沒有表達出因人施護和因需施護 ，從而表達不出病種差異和個體差異 精神科護理記錄書寫問題解析第46頁存在問題及分析六、醫(yī)護統(tǒng)計不相符一

18、些癥狀、體征描述存在不一致 在搜集病人資料過程中信息起源誤差而產(chǎn)生醫(yī)護統(tǒng)計不一致醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不一致, 如患者入院時間、保護約束或解除約束時間、吸氧時間、搶救和死亡時間等與醫(yī)生統(tǒng)計不穩(wěn)合。精神科護理記錄書寫問題解析第47頁對 策一、提升護理人員法律意識及自我保護意識 應(yīng)主動勉勵護士參加各種形式學習，提升護士理論水平，同時加強護士法律知識學習，組織護理人員學習醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律，使大家真正了解護理統(tǒng)計舉證作用和維護醫(yī)患雙方正當權(quán)益意義 。精神科護理記錄書寫問題解析第48頁對 策二、加強對護士業(yè)務(wù)學習和培訓，規(guī)范護理統(tǒng)計書寫，提升整體素質(zhì) 加強護理理論學習,強化基礎(chǔ)操作技能

19、.醫(yī)院每季度,科室每個月進行三基,三嚴理論考試和技術(shù)操作考評,舉行各學科繼續(xù)教育講座，充實護士護理理論知識，培養(yǎng)觀察問題、分析問題及處理問題能力以及書寫統(tǒng)計能力，糾正不良書寫習慣 精神科護理記錄書寫問題解析第49頁對 策護理部應(yīng)建立完善新護士崗位輪轉(zhuǎn)制度 新護士入科后，護士長應(yīng)安排帶教老師對其進行有目標、有計劃培訓，定時對其進行量化考評，考評經(jīng)過者才能分管床位，在上級護理人員指導下，作為責任護士使用，而且書寫護理統(tǒng)計。 精神科護理記錄書寫問題解析第50頁對 策針對護士在書寫中存在問題進行分析，提出處理方法。將書寫認真,統(tǒng)計及時,全方面,符合規(guī)范要求護理統(tǒng)計作為范例,進行展覽,講評,相互交流,

20、互助互學，取長補短，樹立質(zhì)量意識和法律意識。到達共同提升書寫水平目標 精神科護理記錄書寫問題解析第51頁對 策讓資深護士檢驗指導資歷較淺護士書寫護理統(tǒng)計。對年輕護士狠抓基礎(chǔ)功訓練，勉勵老護士做好傳、幫、帶工作。精神科護理記錄書寫問題解析第52頁對 策科室依據(jù)疾病特點，按疾病常見癥狀、并發(fā)癥、觀察內(nèi)容、護理關(guān)鍵點，制作了護理統(tǒng)計模式 。精神科護理記錄書寫問題解析第53頁對 策勉勵護理人員參加各種形式學習，提升護士對護理統(tǒng)計主要性認識、工作責任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被開工作為主開工作 。精神科護理記錄書寫問題解析第54頁對 策三、加強護理質(zhì)量控制 實施護理質(zhì)量控制小組、護士長、責任護士三級

21、控制, 加強自控、科控、院控三級質(zhì)控要求，嚴把前期質(zhì)量、步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量3個步驟 精神科護理記錄書寫問題解析第55頁對 策定時質(zhì)控并制訂了獎懲制度，護士長或?qū)I(yè)組長每七天查，大科每個月自查，護理部每季查，對護理統(tǒng)計質(zhì)量進行有計劃、實施、檢驗及處理地循環(huán)控制 。精神科護理記錄書寫問題解析第56頁對 策四、建立良好護患關(guān)系加強與患者溝通，了解并切實處理患者需求，取得患者信任，護士要勤巡視、勤問詢、勤動手、勤動口、勤動腦，掌握患者病情發(fā)展傾向，正確搜集、分析臨床護理資料掌握更多第一手資料，做到因人施護、因病施護 。精神科護理記錄書寫問題解析第57頁對 策五、合理安排人力資源，實施小組制護理建立安全

22、、適當護患百分比配制，可實施彈性排班制，做到每位患者時時都有護理人員接待，防止因工作繁忙而忽略一些主要統(tǒng)計。確保管床護士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全方面系統(tǒng)地搜集病人資料，總結(jié)性地統(tǒng)計護理統(tǒng)計 。精神科護理記錄書寫問題解析第58頁對 策六、加強醫(yī)護溝通，防止醫(yī)護統(tǒng)計不統(tǒng)一醫(yī)院應(yīng)加強團體精神教育，使醫(yī)護人員明白醫(yī)生與護士之間根本利益和服務(wù)目標是一致，醫(yī)護之間要相互合作，主動溝通，針對病人病情、治療方案、護理辦法多交換意見。嚴格執(zhí)行查對制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度 精神科護理記錄書寫問題解析第59頁護理統(tǒng)計書寫內(nèi)容1、統(tǒng)計病情觀察情況 2、疾病診療，特殊檢驗及陽性結(jié)果 3、執(zhí)行醫(yī)囑時間，治療反應(yīng)及效果精神科護理記錄書寫問題解析第60頁護理統(tǒng)計書寫內(nèi)容4、健康教育、心理護理主要內(nèi)容及效果觀察 情況 5、實施護理辦法及效果6、病人入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間及死亡、 尸體抬走時間精神科護理記錄書寫問題解析第61頁護理統(tǒng)計書寫內(nèi)容7、意外事件發(fā)生及處理經(jīng)過 8、病人