普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房

1、普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第1頁第一階段普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第2頁查房疾病及目標查房疾病：急性膽囊炎查房目標：掌握急性膽囊炎臨床表現(xiàn)、診療與判別診療、治療標準。掌握急性膽囊炎試驗室檢驗及臨床意義。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第3頁病史介紹姓名：鮑XX 性別：男 年紀：69歲 入院日期：年10月15日入院診療：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石主訴： 右上腹疼痛不適4小時現(xiàn)病史： 患者4小時前進食晚飯后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈連續(xù)性脹痛，感右側(cè)肩背部酸脹不適，無嘔吐腹瀉，無畏寒高熱，未予特殊治療，現(xiàn)腹痛連續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。病程中患者精神可，未進食，小便基礎(chǔ)正常，未解大便。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第4頁既往史：既

2、往有腦梗病史，無顯著后遺癥；有高血壓病史，有2型糖尿病病史。個人史：無吸煙、飲酒史；無疫區(qū)居住史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶、兒女體健。家族史：否定家族腫瘤及遺傳性疾病史。體格檢驗：生命體征：T 37.4，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。普通情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點瘀斑。淺表淋巴結(jié)：未捫及顯著腫大。頭、頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及顯著干濕性啰音。心率90次/分，律尚齊。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第5頁腹部： 腹略膨，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。右上腹腹肌略擔(dān)心，壓痛（+），反

3、跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未觸及顯著腫塊，無移動性濁音，腸鳴音45次/分。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)：未觸及顯著腫大。其它：四肢、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)未見顯著異常。 普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第6頁輔助檢驗-10-15 急診檢驗：血常規(guī)：WBC 15.52*109/L NEUT 92.8血淀粉酶未見顯著異常。心電圖、全胸片未見顯著異常。上腹部CT：膽囊飽滿，體部及頸部多發(fā)大小不等高密度結(jié)石影。-10-16 住院檢驗：肝功效：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L - GGT 430u/L腎功效、電解質(zhì)、血凝未見顯著異常。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第7

4、頁腹部CT普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第8頁床位規(guī)培學(xué)員匯報病史姓名：鮑XX 性別：男 年紀：69歲 入院日期：年10月15日入院診療：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石主訴：右上腹疼痛不適4小時現(xiàn)病史： 患者4小時前進食晚飯后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈連續(xù)性脹痛，感右側(cè)肩背部酸脹不適，無嘔吐腹瀉，無畏寒高熱，未予特殊治療，現(xiàn)腹痛連續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。病程中患者精神可，未進食，小便基礎(chǔ)正常，未解大便。既往史：既往有腦梗病史，無顯著后遺癥；有高血壓病史，有2型糖尿病病史。個人史：無吸煙、飲酒史；無疫區(qū)居住史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶、兒女體健。家族史：否定家族腫瘤及遺傳性疾病史。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第9頁體格檢驗生命體征：T

5、37.4，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。普通情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點瘀斑。淺表淋巴結(jié)：未捫及顯著腫大。頭、頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及顯著干濕性啰音。心率90次/分，律尚齊。腹部：腹略膨，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。右上腹腹肌略擔(dān)心，壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未觸及顯著腫塊，無移動性濁音，腸鳴音45次/分。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)：未觸及顯著腫大。其它：四肢、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)未見顯著異常。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第10頁-10-15 急診檢驗：血常規(guī)：W

6、BC 15.52*109/L NEUT 92.8血淀粉酶未見顯著異常。心電圖、全胸片未見顯著異常。上腹部CT：膽囊飽滿，體部及頸部多發(fā)大小不等高密度結(jié)石影。-10-16 住院檢驗：肝功效：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L - GGT 430u/L腎功效、電解質(zhì)、血凝未見顯著異常。輔檢：普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第11頁其它規(guī)培醫(yī)師補充患者發(fā)病前晚飯進食大量油膩食物。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第12頁床位主治醫(yī)師補充患者入院后再次復(fù)查血淀粉提醒：血淀粉酶 367u/L普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第13頁第二階段普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第14頁查房站位頭

7、側(cè)床位患者1.主持人2.經(jīng)管規(guī)培醫(yī)師5.其它規(guī)培醫(yī)師7.其它醫(yī)師4.責(zé)任護士3.經(jīng)治醫(yī)生6.護士長進房次序：1-2-3-4-5-6-7出房次序：7-6-4-1-3-2-5普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第15頁主查醫(yī)師糾正病史既往史：患者既往有沒有類似發(fā)作史，是否正規(guī)治療？患者既往有高血壓、2型糖尿病病史，是否正規(guī)使用藥品控制血壓、血糖，平素血壓、血糖水平。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第16頁床邊體檢規(guī)培醫(yī)師重點體檢驗視鞏膜有沒有黃染及腹部壓痛、反跳痛、 Murphy征。主查醫(yī)師規(guī)范演示Murphy征體檢。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第17頁床邊提問急性膽囊炎判別診療？1.十二指腸潰瘍穿孔 2.急性胰腺炎 3.高位急性闌

8、尾炎 4.急性腸梗阻 5.右腎結(jié)石 6.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎 7.冠狀動脈病變普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第18頁第三階段普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第19頁小結(jié)病史患者，男，69歲，主訴“右上腹疼痛不適4小時”入院。病史：1.既往5年前有類似發(fā)作，未正規(guī)診療。 2.此次發(fā)作前進食油膩飲食。體檢：普通情況可，右上腹腹肌略擔(dān)心，壓痛（+），反 跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。 輔檢：WBC NEUT TBIL DBIL AST ALT - GGT ，血淀粉酶有異常升高趨勢。 上腹部CT提醒急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。 現(xiàn)行治療：禁食水、抗感染、保肝、營養(yǎng)支持。 普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第20頁向規(guī)培醫(yī)師提問

9、1:診治是否完善與補充？分析討論普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第21頁1.急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石診療明確。2.依據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。3.應(yīng)該完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢深入明確診療，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平改變。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第22頁向規(guī)培醫(yī)師提問2：急性膽囊炎手術(shù)治療指征普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第23頁急性膽囊炎在無手術(shù)禁忌情況下擬進行急診手術(shù)，其手術(shù)指征有以下幾個情況：膽囊壞疽、穿孔并發(fā)急性腹膜炎；急性膽囊炎重復(fù)急性發(fā)作；急性膽囊炎發(fā)作后經(jīng)過主動保守治療病情進展惡化。 普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第24頁向規(guī)培醫(yī)師提問3：該患者當前診療考慮“膽源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”

10、血尿淀粉酶水平改變規(guī)律？普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第25頁引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師向主查醫(yī)師提問：手術(shù)時機及手術(shù)方式選擇？普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第26頁手術(shù)時機選擇普通認為應(yīng)采取早期手術(shù)。普通指在發(fā)病時間不超出72小時前提下進行手術(shù)。早期手術(shù)并不增加手術(shù)死亡率和并發(fā)癥。對非手術(shù)治療有效患者可采取延期手術(shù)，普通在68周之后進行。急性期能夠采取急診膽囊造口術(shù)。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第27頁診療方案1.完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢深入明確診療，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平改變。2.患者經(jīng)治后腹痛減輕，暫給予繼續(xù)禁食水、抗感染、保肝、營養(yǎng)支持。3.親密關(guān)注腹部體征，主動完善術(shù)前準備，必要時急診手術(shù)治療。普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第28頁歸納總結(jié)1.此次教學(xué)查房希望諸位能夠掌握急性膽囊炎臨床表現(xiàn)、