icu抗生素使用專題知識講座

1、icu抗生素使用專題知識講座icu抗生素使用專題知識講座第1頁感染性疾病是ICU首位死因嚴重感染是當前危重病患者死亡主要原因，病死率高達40%抗生素治療包含兩個階段，即早期經驗性治療和后期目標性治療早期適當經驗性抗生素治療能夠顯著降低嚴重感染患者病死率 icu抗生素使用專題知識講座第2頁早期經驗性治療最困難治療：用/不用，單用/聯用， 足量/減量，長程/短程個人經驗不能代替科學依據依據多中心大樣本隨機對照研究循證醫(yī)學證據分析詳細病情，結合當地病原菌流行分布icu抗生素使用專題知識講座第3頁 年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 診療嚴重膿毒癥或膿毒性休克： 1h內靜脈應用抗生素 一旦確定病原菌

2、： 選擇針對病原菌靶向治療 Crit Care Med. Jan;36(1):296-327.icu抗生素使用專題知識講座第4頁HAP/VAP 經驗性抗生素治療icu抗生素使用專題知識講座第5頁早發(fā)HAP/VAP經驗性治療早發(fā)：入院不超出5天（排除由其它醫(yī)療機構轉入患者）無產生MDR高危原因icu抗生素使用專題知識講座第6頁遲發(fā)HAP/VAP經驗性治療晚發(fā)：入院超出4天有產生MDR高危原因icu抗生素使用專題知識講座第7頁經驗性廣譜抗生素聯合應用 -有利原因藥品協同作用，加速病原菌去除，提升初始治療成功率增加藥品抗菌譜，可覆蓋非經典致病菌 喹諾酮類、大環(huán)內酯類藥品潛在抗炎作用和免疫調整作用 降

3、低耐藥菌株產生 icu抗生素使用專題知識講座第8頁重癥感染廣譜抗生素聯合應用-不利原因增加藥品毒副作用過分應用廣譜抗生素是后期多重耐藥菌株產生和發(fā)生真菌感染危險原因增加二重感染和死亡率 提升費用icu抗生素使用專題知識講座第9頁VAP經驗性治療聯合 VS 單一VAP經驗性抗生素治療41項RCT研究主要評價指標：全因死亡率次要評價指標：治療失敗率icu抗生素使用專題知識講座第10頁 RCT研究中藥品選擇Combination Therapy Monotherapy Brown 1984Kljucar 1987Cometta 1994Sieger 1997Manhold 1998Alvare-Le

4、rma Heyland Damas carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime/tobramycinceftazidime/gentamicinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacin cefepime/amikacin or cefepime/levofloxacin MoxalactamCeftazidime Imipenem MeropenemCiprofloxacinMeropenem Meropenem.Cefepime icu抗

5、生素使用專題知識講座第11頁VAP治療全因死亡率比較 聯合vs單一無顯著差異Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therapy. icu抗生素使用專題知識講座第12頁 VAP治療失敗率比較 聯合vs單一無顯著差異Treatment failure in pooled trials comparing monotherapy with combination therapy.icu抗生素使用專題知識講座第13頁研究不足早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP病原菌分布不一樣，影響結果分析藥品聯合多局限于-內酰胺類聯合氨基糖

6、甙類沒有依據疾病嚴重程度進行亞組分析icu抗生素使用專題知識講座第14頁Combination antibiotic therapy improves survival in patients with CAP and shock多中心，前瞻觀察性隊列研究西班牙33個ICU中心529例CAP成年患者觀察單藥或兩種抗生素聯合治療對患者預后影響Alejandro R et al. Crit Care Med Vol. 35, No. 6icu抗生素使用專題知識講座第15頁CAP患者經驗性治療方案icu抗生素使用專題知識講座第16頁聯合治療并未改進CAP無休克患者預后Fig 1.CAP無休克患者60

7、d生存曲線icu抗生素使用專題知識講座第17頁聯合治療提升CAP合并休克患者生存率Fig 2. CAP合并休克患者60d生存曲線icu抗生素使用專題知識講座第18頁CAP合并休克患者 廣譜聯合vs單一Combination TherapyMonotherapy RRCombination TherapyVs Monotherapyp-lactam/macrolide -lactam/fluoroquinolone -lactam-lactam1.73 95%CI (1.08 2.76)1.7795%CI ( 1.013.15)0.020.05icu抗生素使用專題知識講座第19頁嚴重膿毒癥和膿毒

8、性休克 聯合優(yōu)于單藥嚴重膿毒癥或膿毒性休克抗感染治療隨機或觀察性研究共50項研究納入icu抗生素使用專題知識講座第20頁聯合治療降低嚴重感染患者死亡率Favours monotherapyFavours combinationicu抗生素使用專題知識講座第21頁聯合治療使重癥患者受益Favours combinationFavours monotherapy ORPI215%15-25%25%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%icu抗生素使用專題知識講座第22頁結論抗生素聯合治療對于膿毒性休克或預期死亡率高于25%患者有益低危患者（死亡率低于15%

9、）聯合治療可能增加病死率icu抗生素使用專題知識講座第23頁結論發(fā)生膿毒性休克可能是提醒患者從聯合治療中獲益簡單預測方法疾病嚴重程度評分系統可用于預測患者死亡率，從而發(fā)覺可能從聯合治療獲益重癥患者icu抗生素使用專題知識講座第24頁研究不足隨機對照研究較少 大多為觀察性研究，抗感染治療缺乏標準療程，治療中許多混雜原因沒有去除大多數研究沒有依據疾病嚴重程度進行亞組分析；icu抗生素使用專題知識講座第25頁重癥感染經驗性抗生素治療重癥感染：選擇經驗性廣譜聯合抗生素治療最少維持48h或直至得到可靠診療性試驗結論廣譜聯合抗生素：-內酰胺類聯合大環(huán)內酯類或喹諾酮類可能優(yōu)于其它藥品聯合icu抗生素使用專題知識講座第26頁提升早期經驗性治療準確性 強調早期應用建立院內或科室抗感染治療方案依據當地病原菌流行病學調查選擇初始抗生素，充分覆蓋icu抗生素使用專題知識講座第27頁目標性治療 加強病原菌