危重癥識(shí)別與處理

1、危重癥識(shí)別與處理危重癥識(shí)別與處理第1頁主要內(nèi)容：一、危重癥識(shí)別基礎(chǔ)方法二、體檢重點(diǎn)三、常見急危重癥表現(xiàn)和處理四、判斷患者危重程度小結(jié)危重癥識(shí)別與處理第2頁3一、危重癥識(shí)別基礎(chǔ)方法體檢（同時(shí)問病史、做必要處理）。應(yīng)該做哪些最必要輔助檢驗(yàn)。病史診療輔助檢驗(yàn)體檢處理1、當(dāng)前存在什么問題（病理生理）。2、是否存在致死性問題。明確：危重癥識(shí)別與處理第3頁4二、體檢重點(diǎn)氣道呼吸和氧合循環(huán)神志其次檢驗(yàn)系統(tǒng)功效狀態(tài)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)血液系統(tǒng)首先檢驗(yàn)：危重癥識(shí)別與處理第4頁三、常見急危重癥表現(xiàn)和處理心跳驟停識(shí)別與處理氣道與呼吸功效障礙循環(huán)功效障礙意識(shí)障礙主要生命體征正

2、常值危急值危重癥識(shí)別與處理第5頁6（一）心跳驟停識(shí)別與處理體檢：突然意識(shí)喪失、 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。診療：心搏驟停。處理：心肺復(fù)蘇。胸外心臟按壓人工呼吸體外電擊除顫危重癥識(shí)別與處理第6頁心肺復(fù)蘇操作次序不區(qū)分單人或雙人復(fù)蘇： 操作次序： “C-A-B” 有除顫條件時(shí)要盡早除顫。成功關(guān)鍵：胸外按壓、早期除顫。危重癥識(shí)別與處理第7頁1、胸外心臟按壓C部位：危重癥識(shí)別與處理第8頁按壓時(shí)上半身前傾，肘關(guān)節(jié)伸直，雙手指相扣，手掌跟置于按壓部位。以髖關(guān)節(jié)為軸，用軀干和肩背部肌肉力量垂直用力按壓。5-6cm髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)胸外心臟按壓C方法:危重癥識(shí)別與處理第9頁胸外心臟按壓C技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn):病人取平臥位 ( 背部須有

3、硬物支稱 )頻率：100-120次/min。深度：嬰兒、兒童胸廓前后徑1/3， 成人5-6cm。按壓與人工呼吸比值為 30：2。每個(gè)周期5個(gè)循環(huán)，約2分鐘。5個(gè)循環(huán)后可評(píng)定效果，中止操作時(shí)間10秒。危重癥識(shí)別與處理第10頁胸外心臟按壓C (圖示)單人或雙人心肺復(fù)蘇均每按壓胸部30次，吹氣2次（30：2）。危重癥識(shí)別與處理第11頁2、保持呼吸道通暢-A 開放氣道。去除呼吸道異物及分泌物。危重癥識(shí)別與處理第12頁開放氣道方法仰頭舉頦法用一只手小魚際按壓患者前額，使頭部后仰。用另一只手食指及中指放于下頦并向上抬，使下頦尖、耳垂連線與地面垂直。危重癥識(shí)別與處理第13頁開放氣道方法托頜法懷疑患者頸部受傷

4、時(shí)須固定頸椎。將頸部固定在平臥位，同時(shí)用雙手手指托起下頜角。危重癥識(shí)別與處理第14頁危重癥識(shí)別與處理第15頁16去除異物檢驗(yàn)口咽腔、鼻腔有沒有異物、分泌物。去除異物、分泌物、義齒、嘔吐物等。危重癥識(shí)別與處理第16頁173、人工呼吸- B要求：吹氣時(shí)間應(yīng)超出1秒，頻率1012次/分。 （頻率不少于810次/分）每次吹氣量約 500600ml（成人）。方法：口對(duì)口人工呼吸。簡易呼吸器（球囊面罩輔助呼吸）。危重癥識(shí)別與處理第17頁簡易呼吸器人工通氣危重癥識(shí)別與處理第18頁簡易呼吸器人工通氣危重癥識(shí)別與處理第19頁4、盡早電除顫除顫電極標(biāo)準(zhǔn)位: 右側(cè)鎖骨下、左側(cè)乳頭外下方危重癥識(shí)別與處理第20頁電除顫

5、能量選擇單相波除顫儀：360 焦耳。雙相波除顫儀：200 焦耳。除顫后馬上進(jìn)行心臟按壓。危重癥識(shí)別與處理第21頁5、心肺復(fù)蘇有效指征心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。收縮壓60mmHg。膚色轉(zhuǎn)紅潤。瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù)。自主呼吸恢復(fù)。危重癥識(shí)別與處理第22頁（二）氣道與呼吸功效障礙體檢：突然呼吸困難，張口、不能講話， 發(fā)紺，吸氣有喉鳴音， ”V“字型手勢貼于頸部。診療：氣道異物。處理：海姆立克搶救法（Heimlich Maneuver）1、氣道異物搶救法常見急危重癥表現(xiàn)和處理危重癥識(shí)別與處理第23頁腹部沖擊法給予膈肌以下組織以突然向上壓力，迫使氣流沖出異物。危重癥識(shí)別與處理第24頁應(yīng)用于成人和1歲以上兒

6、童操作方法危重癥識(shí)別與處理第25頁嬰幼兒氣道異物搶救手法（1歲以下）背部迫擊法胸部手指沖擊法危重癥識(shí)別與處理第26頁 2、呼吸衰竭體檢：呼吸困難，張口呼吸，喘息，發(fā)紺， 呼吸頻率10次/分或30次/分， 呼吸節(jié)律、深度改變。肺部啰音。血?dú)夥治觯篜aO250mmH處理：吸痰，吸氧，平喘，無創(chuàng)通氣， 有創(chuàng)通氣。氣道與呼吸功效障礙危重癥識(shí)別與處理第27頁（三）循環(huán)功效障礙判斷與處理體檢：端坐呼吸，喘息，大汗、煩躁不安， 咳嗽，咯出粉紅色泡沫樣痰。 呼吸頻率：3050次/分， 心率快，可聞及奔馬律。 兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。診療：急性心力衰竭。處理：端坐體位，吸氧，嗎啡，呋塞米， 擴(kuò)血管藥，必要時(shí)茶堿

7、和強(qiáng)心苷。危重癥識(shí)別與處理第28頁（三）循環(huán)功效障礙判斷與處理體檢：煩躁、擔(dān)心，面色蒼白，脈搏細(xì)速，呼吸頻率快，出冷汗，脈壓差減小，尿少。意識(shí)不清，呼吸淺快，四肢冰涼，心音低鈍，脈搏細(xì)弱，皮膚濕冷、皮膚花紋。脈壓小于20mmHg或血壓低于80mmHg或測不出，尿少或無尿。DIC或多器官功效衰竭。診療：休克。處理：吸氧，補(bǔ)液擴(kuò)容，血管活性藥。 病因治療。危重癥識(shí)別與處理第29頁30一分鐘收縮壓測定法：體檢：測量脈搏推測血壓。能觸及撓動(dòng)脈搏動(dòng) 收縮壓為80mmHg能觸及股動(dòng)脈搏動(dòng) 收縮壓為70mmHg能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng) 收縮壓為60mmHg危重癥識(shí)別與處理第30頁31（四）意識(shí)障礙有意識(shí)障礙提醒病情

8、嚴(yán)重，需要緊急處理。病因：機(jī)體內(nèi)環(huán)境代償機(jī)制失代償。 有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。體檢：嗜睡，昏睡，昏迷，意識(shí)含糊，譫妄。 格拉斯哥評(píng)分法。處理：通暢氣道(口咽通氣道/氣管插管) 治療原發(fā)病。危重癥識(shí)別與處理第31頁格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法（GCS） 傷者反應(yīng) 評(píng)分?jǐn)?shù) 睜眼反應(yīng) 正常睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺痛睜眼 2 無反應(yīng) 1 語言反應(yīng) 回答正確 5 回答錯(cuò)誤 4 含糊不清 3 唯有聲嘆 2 無反應(yīng) 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命動(dòng)作 6 痛定位動(dòng)作 5 刺痛躲避 4 肢體屈曲反應(yīng) 3 肢體過伸反應(yīng) 2 無反應(yīng) 1最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8

9、分以下為昏迷。危重癥識(shí)別與處理第32頁（五）主要生命體征正常值意識(shí) （格拉斯哥評(píng)分15分）脈搏 （正常60-100次/分、有力）呼吸 （正常14-20次/分、平穩(wěn)）血壓 （正常收縮壓100mmHg）經(jīng)皮血氧飽和度 （SpO2 95%）毛細(xì)血管充盈度 （正常 2秒鐘）尿量 （正常 30ml/h）以上指標(biāo)及其動(dòng)態(tài)改變是病情嚴(yán)重程度定量指標(biāo)。危重癥識(shí)別與處理第33頁（六）危急值危急值通常指是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者生命安全。危急值也稱為緊急值或警告值。常見急危重癥表現(xiàn)和處理危重癥識(shí)別與處理第34頁心電圖常見危急值：1、心臟

10、停搏; 2、急性心肌缺血; 3、急性心肌損傷;4、急性心肌梗死;5、致命性心律失常: 心室撲動(dòng)、顫動(dòng); 室性心動(dòng)過速; 多源性室性早搏、R on T型室性早搏; 頻發(fā)室性早搏伴Q-T間期延長; 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng); 心室率大于180次/分心動(dòng)過速; 二度II型及二度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯; 心室率小于40次/分心動(dòng)過緩; 大于3秒心室停搏。危重癥識(shí)別與處理第35頁臨床檢驗(yàn)常見危急值： 項(xiàng)目 單位 警戒低值 警戒高值WBC 109/L 1 40 PLT 109/L 30 1000Hb g/L 50 200血鈉 mmol/L 120 160血鉀 mmol/L 2.7 6.0 血氯 mm

11、ol/L 75 125血鈣 mmol/L 1.7 3.3危重癥識(shí)別與處理第36頁臨床檢驗(yàn)常見危急值： 項(xiàng)目 單位 警戒低值 警戒高值pH 7.0 7.6 PCO2 mmHg 20 70PO2 mmHg 50 HCO3 mmHg 10 40血糖 mmol/L 2.8 25肌酐 mol/L 880凝血時(shí)間 秒 35危重癥識(shí)別與處理第37頁四、判斷患者危重程度小結(jié)體溫： 35 ， 40.5 。呼吸：氣道阻塞、不能說話，發(fā)紺，哮喘，呼吸急促、輔助呼吸肌參加呼吸、呼吸頻率10次/分或30次/分， 血氧飽和度90%循環(huán)：胸背疼痛，末梢涼、出冷汗，皮膚花紋，心律紊亂， 心率50次/分或140次/分， 收縮壓85mmHg或240mmHg， 舒張壓50mmHg或120mmHg神經(jīng)：煩躁不安，意識(shí)障礙，抽搐消化：高度腹脹、猛烈腹痛、黃疸泌尿：少尿、無尿血液：三系降低、瘀斑、出血不凝代謝：酸中毒、嚴(yán)