休克的機(jī)制和臨床處理急診科

1、 北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟休克機(jī)制和臨床處理1第1頁(yè)各種原因引發(fā)有效循環(huán)血量降低，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各主要器官功效代謝嚴(yán)重障礙全身性病理過程。2休克概念第2頁(yè)3Circulatory SHOCKMAP = CO * TPRCO = SV * HRSV = EDV - ESV第3頁(yè)DO2CaO2COSat %PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload第4頁(yè)5血容量 心泵功效障礙血管容量 （ 血管張力 ）休克第5頁(yè)6有效循環(huán)血量急劇降低全身組織器官血液灌流嚴(yán)重不足血容量心泵功效外周血管阻力失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過敏性休

2、克神經(jīng)源性休克感染性休克微循環(huán)障礙第6頁(yè)7 DemandO2 consumption SupplyO2 deliveryShock第7頁(yè) 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic shock) 燒傷性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 過敏性休克 (Anaphylactic shock) 神經(jīng)源性休克 (Neurogenic shock) 8按病因分類第8頁(yè) 低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 心源性休克 (Cardiogenic sh

3、ock) 血管源性休克 (Vasogenic shock) 按休克始動(dòng)步驟分類第9頁(yè)低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)類型特點(diǎn)心輸出量，外周阻力，BP 心輸出量，外周阻力，BP 按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類第10頁(yè)休克監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)和器官功效監(jiān)測(cè)11第11頁(yè)臨床監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度12第12頁(yè)試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢驗(yàn)血細(xì)胞比容尿液及腎功效肝臟功效監(jiān)測(cè)出血凝血監(jiān)測(cè)乳酸鹽監(jiān)測(cè)胃腸黏膜PH監(jiān)測(cè)13第13頁(yè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心臟排出量監(jiān)測(cè)血管阻力監(jiān)測(cè)休克指數(shù)與休克度監(jiān)測(cè)早期診療、判別心

4、源性或低容量性、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后14第14頁(yè)休克有創(chuàng)監(jiān)測(cè)CVP: 正常5-10cmH2O, 15cmH2O心功效不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP: 正常6-15mmHg,反應(yīng)容量與循環(huán),進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治鯟O.CI和SVR: CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LVO2-DO2監(jiān)測(cè)：DO2=COHb 13.8 SaO2 VO2=CO Hb 13.8 (SaO2-SvO2)其它: 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽,胃腸黏膜PH值15第15頁(yè)溫度感受器接CO測(cè)定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊

5、監(jiān)護(hù)儀 測(cè)PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測(cè)CVP30cm7F 全長(zhǎng)110cmSWAN-GANZ肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管16第16頁(yè)漂浮導(dǎo)管17第17頁(yè)P(yáng)AS-G導(dǎo)管LALVPV肺毛細(xì)血管AB管道通暢內(nèi)有流體沒有流動(dòng)壓力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打氣囊WP漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）18第18頁(yè)血溫時(shí)間注冰水溫度改變面積與 導(dǎo)管（材料、長(zhǎng)度等）、 注射液體溫度、量、導(dǎo)熱等 血液流量（CO）相關(guān)固定導(dǎo)管、液體等條件，則只CO 與面積相關(guān)熱稀釋法測(cè)心輸出量（CO）19第19頁(yè)體表面積（BSA）:查表計(jì)算 BSA=0.007184 * H0.725 * W0.425 (

6、H cm, W kg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV = CO /HRTPR = 79.9*（MBP-CVP）/CO PVR = 79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) RVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP)指數(shù)：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA, PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算20第20頁(yè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)在ICU床旁提供基本心臟導(dǎo)管試驗(yàn)室資料改變了ICU患者治療本質(zhì)上為診療

7、方法，并非監(jiān)測(cè)經(jīng)過DO2和VO2評(píng)價(jià)組織灌注功效早期使生理指標(biāo)到達(dá)最正確時(shí)，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法能夠顯示其效果缺點(diǎn)：大多數(shù)單位不能實(shí)施21第21頁(yè)Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization i

8、n the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)增加患者病死率22第22頁(yè)不恰當(dāng)適應(yīng)癥PAC副作用或并發(fā)癥取得數(shù)據(jù)方法不正確儀器定標(biāo)錯(cuò)誤, 或傳感器位置錯(cuò)誤取得數(shù)據(jù)不能反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)錯(cuò)誤使用數(shù)據(jù)(對(duì)數(shù)據(jù)解讀錯(cuò)誤)作出治療決定前未考慮其它相關(guān)原因CXR, 尿量, 血清白蛋白采取治療辦法無(wú)效或有害無(wú)需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)未及時(shí)拔除PAC血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為何不能改進(jìn)預(yù)后23第23頁(yè)Central venous catheterInjectat

9、e temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150

10、 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 24第24頁(yè) PiCCO主要測(cè)量以下參數(shù)：熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量） 心輸出量CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 動(dòng)脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量變異SVVPICCO測(cè)量主要參數(shù)25第25頁(yè)P(yáng)arameterRangeUnit心指數(shù)（CI）3.0 5.

11、0l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動(dòng)脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功效指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0正常值26第26頁(yè)27第27頁(yè)Vigileo提供參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO心排量4.8 8 L/

12、minScvO2*中心靜脈血氧飽和度60 80%SvO2*混合靜脈血氧飽和度60 80%CI心指數(shù)2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/ m2SVV每搏量變異度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)19702390 dn-s/cm528第28頁(yè)29Shock StatesBPCVPPCWPCOSVRHypovolemiaCardiogenic - LV- RVDistributiveObstructive第29頁(yè) 休克無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)精神情況皮膚色澤、溫度血壓：收縮壓90mmHg, 脈壓2

13、.0嚴(yán)重休克尿量：30ml,休克糾正30第30頁(yè)意識(shí)：與原意識(shí)水平比皮膚顏色：蒼白、紫紺（花斑）溫度：皮溫、趾溫(2731。C)、趾溫與中心體溫差干燥、出汗、浮腫毛細(xì)血管脈搏、BP、HR體位、羅音、呼吸形式UO、腎功GI：運(yùn)動(dòng)、出血、pHi肺水腫：ALI/ARDS肝功：黃疸、膽汁分泌動(dòng)脈pH、PaCO2、動(dòng)脈乳酸心功效等級(jí)判斷SpO2與PaO2對(duì)照微循環(huán)和臟器功效監(jiān)測(cè)31第31頁(yè)低血壓狀態(tài)處理步驟及治療選擇32第32頁(yè)33創(chuàng)傷、失血可造成大量功效性細(xì)胞外液丟失或轉(zhuǎn)移，功效性細(xì)胞外液急劇降低，有效血容量不足是其共同特點(diǎn)。必須及時(shí)補(bǔ)充輸入成份與細(xì)胞外液相近晶體液和酌情補(bǔ)充膠體液。液體復(fù)蘇第33頁(yè)3

14、4常見失血部位chestAbdomenRetroperitonealMuscle compartments第34頁(yè)35 低血容量評(píng)定 低血容量指是細(xì)胞外液容量降低,主要是指有效循環(huán)血容量降低。它分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞外液實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所造成有效循環(huán)血量降低。低血容量評(píng)定主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢驗(yàn)、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 第35頁(yè)36急性失血分級(jí)Class IClass IIClass IIIClass IVBlood losscc40%HRNormalPPNormalBPNormalNormalUOPNormalNormalDecreasedNegli

15、gibleMentalNormalAnxiousConfusedLethargic*ATLS; . 70kg male第36頁(yè)37急診容量復(fù)蘇目標(biāo)維持血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定,維持水電解質(zhì)平衡恢復(fù)不一樣液體腔隙間液體平衡維持充分血漿膠體滲透壓第37頁(yè)38增加微循環(huán)血流預(yù)防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強(qiáng)確保氧向組織細(xì)胞遞送和維持正常細(xì)胞代謝急診容量復(fù)蘇目標(biāo)第38頁(yè)39 含有良好容量替換作用，存留時(shí)間適當(dāng)。 易于排泄或代謝，不會(huì)產(chǎn)生持久蓄積。 安全性良好，對(duì)血液有形成份和凝血系統(tǒng)無(wú) 干擾，對(duì)機(jī)體主要臟器損害，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境 平衡無(wú)不良影響。 理化性能穩(wěn)定，可長(zhǎng)久保留。 無(wú)毒性、無(wú)抗原性，無(wú)過敏反應(yīng)。理想擴(kuò)

16、容液體第39頁(yè)40液體選擇BloodCrystalloidColloidHypertonic saline第40頁(yè)411L液體不一樣液體輸注后體內(nèi)分布第41頁(yè)42LR v NS: no mortality differenceCrystalloid v Colloid: Colloids shown promise in sepsis. Possible increased mortality and cost limit routine useHypertonic Saline: Safe, currently used by military. Benefits for head trau

17、ma選擇哪種液體好？第42頁(yè)43到底該怎樣選擇復(fù)蘇液體？應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)是：時(shí)刻考慮使用液體目標(biāo)“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充同時(shí)兼顧晶體及膠體需求及百分比羥乙基淀粉是臨床慣用膠體白蛋白在復(fù)蘇中作用，并沒有伴隨研究深入而發(fā)生根本改變血漿絕不能作為容量復(fù)蘇膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子第43頁(yè)44容量治療時(shí)，應(yīng)注意保持Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常預(yù)防負(fù)荷過分第44頁(yè)復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)定指標(biāo)心指數(shù)4.5L/(minm2)氧輸送600 ml/(minm2)氧消耗170 ml/(minm2)混合靜脈氧飽和度(SvO2)血乳酸

18、(BL) 2mmol/L堿缺失-6mmol/L，ARDS、MOF顯著增加胃粘膜內(nèi)pH (pHi ) 7.30 45第45頁(yè)限制性液體復(fù)蘇未控制出血失血性休克是低血容量休克一個(gè)特殊類型 研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對(duì)軀體貫通傷創(chuàng)傷低血壓患者(收縮壓65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。 52第52頁(yè) 血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療； 假如有低血壓或血乳酸4mmol/L，馬上給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），假如低血壓不能糾正，加用血管活性藥品，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg； 連續(xù)低血壓或血乳酸4m

19、mol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。 時(shí)間緊迫，盡可能在12小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和 ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)到達(dá)以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”在6小時(shí)內(nèi)必須完成治療辦法：53第53頁(yè)主動(dòng)血糖控制，150mg/dl； 小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30cmH2O；重組活化蛋白C使用。 “白銀二十四小時(shí)”二十四小時(shí)集束化治療內(nèi)容：54第54頁(yè)55總體%75歲 %75歲 %199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.356.647.972

20、.162.142.166.449.849.868.651.351.363.847.947.964.1P值0.0010.0010.001 心源性休克，讓人歡喜讓人憂第55頁(yè)56心源性休克治療提議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平早期血管重建BIABPC多巴胺bB多巴酚丁胺aC肺A導(dǎo)管bC第56頁(yè)/10/10主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 經(jīng)過股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)12cm降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，造成主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。57第57頁(yè)IABP球囊位置位置: 氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開

21、口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間降主動(dòng)脈內(nèi)確定: 可經(jīng)過胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.接IABP機(jī)器58第58頁(yè)IABP臨床應(yīng)用指征 (1). 頑固性不穩(wěn)定心絞痛(2). 靠近心肌梗死(3). 急性心肌梗死(4). 頑固性心室衰竭(5). 急性心肌梗死 (MI) 并發(fā)癥（如急性 MR、VSD 或乳頭肌斷裂）(6). 心源性休克(7). 心內(nèi)科重癥病人介入治療心臟支持(8). 缺血性頑固性室性心律(9). 感染性休克(10). 手術(shù)中搏動(dòng)性血流形成(11). 體外循環(huán)后低心排，脫機(jī)困難(12). 用于重癥心臟病人做非心臟手術(shù)心臟支持(13). 重癥心臟手術(shù)前預(yù)防性辦法(14). 術(shù)后心功效異常/低心排綜合癥(15). 過渡至其它左室輔助裝置(16). 糾正心臟解剖缺點(diǎn)手術(shù)后心臟支持59第59頁(yè)IABP 禁忌征主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瓣返流出血或不可逆性腦損害心臟病或其它疾病終末期嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙60第60頁(yè)61千萬(wàn)別忘了，還有致命過敏性休克美國(guó)每年有 1500例過敏性死亡病