二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析

1、二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第1頁2美國胸心外科協(xié)會（STS）MVR/MVP手術(shù)死亡率統(tǒng)計(jì)（1994-） 二尖瓣成型能夠防止二尖瓣置換術(shù)后出血栓塞機(jī)械瓣失靈等很多并發(fā)癥, 能夠保持心室生理性結(jié)構(gòu)有利于心功效恢復(fù)二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第2頁3二尖瓣成形手術(shù)技術(shù)探討我國外二尖瓣疾病病理類型差異二尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)人工瓣環(huán)成形技術(shù)發(fā)展缺血性二尖瓣關(guān)閉不全外科成形技術(shù)二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第3頁4 我國二尖瓣疾病病理類型特點(diǎn)二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第4頁5美國多個(gè)研究中心二尖瓣疾病病理情況 William F. Northrup, The Journal of Heart Valve D

2、isease ;12:14-24二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第5頁6中國和美國二尖瓣疾病病理原因分布二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第6頁7我國二尖瓣疾病病因組成趨勢改變二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第7頁8二尖瓣不一樣病理改變時(shí)成形機(jī)會二尖瓣不一樣部位成形機(jī)會二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第8頁9二尖瓣裝置不一樣部位在不一樣病理改變下改變二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第9頁2022/9/410 二尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第10頁11 二尖瓣環(huán)解剖 Mitral annulus anatomy 二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)約占整個(gè)瓣環(huán)三分之一 (1)左纖維三角-位于二尖瓣前葉與主動脈左冠瓣接合部 (2)右纖維三

3、角-是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動脈根部交合點(diǎn), 而且也稱之為心臟中心纖維體。二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第11頁12二尖瓣瓣環(huán)纖維不連續(xù)性Disconnection of mitral annulus A：二尖瓣環(huán)全部為纖維成份組成 B：二尖瓣環(huán)僅左右纖維三角為纖維成份組成 C：二尖瓣環(huán)纖維成份非對稱性缺失 D：二尖瓣環(huán)纖維成份間斷對稱性缺失二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第12頁13二尖瓣瓣環(huán)立體動態(tài)結(jié)構(gòu)Dynamic structure of mitral annulus 二尖瓣環(huán)呈馬鞍型(或D型或腎型)，水平和垂直面均能夠運(yùn)動和形態(tài)改變，瓣環(huán)最小直徑與最大直徑比值約為0.75。鞍型瓣環(huán)最高點(diǎn)位

4、于二尖瓣前環(huán)中點(diǎn)，二尖瓣環(huán)水平方向后瓣環(huán)在心臟收縮期移向前環(huán)而舒張期遠(yuǎn)離二尖瓣前環(huán)。二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第13頁14二尖瓣環(huán)垂直方向，瓣環(huán)整體在心臟收縮期移向心尖方向，舒張期移向左心房方向。二尖瓣瓣環(huán)立體動態(tài)結(jié)構(gòu)Dynamic structure of mitral annulusEnd systoleEnd diastole左心房（LA）左心室（LV）二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第14頁15二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功效臨床意義Clinical significance of mitral annulus anatomy 前瓣環(huán)形態(tài)和長度改變不顯著，后瓣環(huán)缺乏纖維條索而微弱，而且是瓣環(huán)不完整現(xiàn)象主要表現(xiàn)區(qū)

5、域，是二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)充主要部位.進(jìn)行瓣環(huán)成型時(shí)主要為后瓣環(huán)矯正Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repairedLeft trigone markerRight trigone marker二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第15頁16 前瓣環(huán)為主動脈左/無冠瓣環(huán)延續(xù)，成型時(shí)此區(qū)域人工瓣環(huán)應(yīng)用并非完全必要，使得應(yīng)用C形或條帶（band）瓣環(huán)成為可能。另外要注意縫針不宜過深，以免損傷主動脈瓣。 Anterior annulus is close to aortic valve an

6、d relatively fixed. No need to fix it again and should not injure the aortic valve. 二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功效臨床意義Clinical significance of mitral annulus anatomy二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第16頁二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功效臨床意義Clinical significance of mitral annulus anatomy后瓣環(huán)近前交界處有左盤旋支緊鄰。左冠脈優(yōu)勢者旋支與后瓣環(huán)間距約為36.5毫米，平均4.1毫米；右冠優(yōu)勢者二者間距為6-11.5毫米，平均8.5毫米；手術(shù)進(jìn)針時(shí)

7、應(yīng)該注意預(yù)防旋支及其伴隨靜脈或冠狀靜脈竇損傷。Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it.二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第17頁左冠優(yōu)勢型患者，左盤旋支粗大，距房室溝非常近，術(shù)中易損傷。箭頭所指，可見后葉楔形切除、人工瓣環(huán)植入術(shù)后，盤旋支顯影中段。二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第18頁19 A. 術(shù)前冠脈造影 B. 術(shù)后冠脈造影二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第19頁20二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)充 二尖瓣瓣環(huán)鈣化Mitral annulus enlargement Mitral annulus calcification二尖瓣瓣環(huán)病變Mitra

8、l annulus pathology二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第20頁21有效瓣口面積 二尖瓣前后葉完全開啟時(shí)瓣口直徑小于二尖瓣環(huán)直徑，則二尖瓣面積與二尖瓣環(huán)面積是不一樣概念，前者稱為有效瓣口面積，表明舒張期經(jīng)過二尖瓣左房血流截面積；后者則為潛在瓣口面積。有效瓣口面積與潛在瓣口面積二者百分比約為1:1.51:2.2。正常人瓣口面積約為4.06.0平方厘米.二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第21頁22二尖瓣對合面積 二尖瓣前后葉粗糙部對合面積，在正常情況下約占瓣葉總面積20%-40%，是二尖瓣體完成閉合功效主要部位。 不一樣原因二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)瓣葉對合面積都有不一樣程度損害, 增大瓣葉對合面積則是二尖瓣成型

9、主要目標(biāo). 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第22頁23二尖瓣對合面積黑色代表二尖瓣閉合時(shí)不參加閉合瓣葉個(gè)別。淺色個(gè)別則組成了有效閉合面積。充分二尖瓣對合面積能夠保障長久良好二尖瓣成形效果二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第23頁24二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第24頁25A Barlow綜合癥Physio Ring成形，注水試驗(yàn)后前后葉對合緣作染色B 吸凈水后，探查對合緣標(biāo)識以下前瓣葉高度。生理情況下普通在4-10mm。Barlow綜合癥者假如對合緣下前瓣葉高度大于10mm則有SAM風(fēng)險(xiǎn)。二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第25頁26A 使用Carpentier-McCarthy-Adams環(huán)進(jìn)行缺血性二尖瓣成形，注水后染色B 吸

10、凈水后，探查染色對合緣下后瓣葉高度和對合面積Anyanwu and Adams; J Thorac Cardiovasc Surg ;133 (6):1635二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第26頁27二尖瓣修復(fù)理想結(jié)果 Anyanwu and Adams; J Thorac Cardiovasc Surg ;133 (6):1635二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第27頁28二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第28頁29術(shù)中確定纖維三角方法Identify the Left and right trigoneSize prominently displayedView WindowIntertrigon

11、al distance markers二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第29頁30安置纖維三角縫線用2-0縫線，分別在兩個(gè)纖維三角縫合一針，跨度為4mm 瓣環(huán)測量把手柄插入塞規(guī)，印有“M”那面朝上。將事先安置好兩個(gè)三角區(qū)縫線，分別經(jīng)過塞規(guī)前部凹槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規(guī)。如塞規(guī)兩個(gè)凹槽恰好對著兩個(gè)三角，而且塞規(guī)表面積和前葉面積相一致，那么這個(gè)塞規(guī)大小就是所要選擇人工瓣環(huán)大小。二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第30頁31安置前瓣環(huán)縫線先在兩個(gè)三角之間前瓣環(huán)間斷安置縫線，每針跨度約2mm,縫線上行穿掛人工瓣環(huán)針距宜為2mm,有益前瓣環(huán)正常曲度維持。安置交界和后瓣環(huán)縫線在交界處和后瓣環(huán)安置縫線，跨度為約4mm

12、。將這些縫線分別穿過人工瓣環(huán)，而且在人工瓣環(huán)上跨度為2mm，這么能夠起到縮小擴(kuò)充后瓣環(huán)作用。通常總共縫合約11-13針，縫合時(shí)注意不要縫到盤旋支。二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第31頁32用手柄將人工瓣環(huán)向下推到二尖瓣環(huán)上，同時(shí)向上提縫線,去除手柄后保留瓣環(huán)支撐架打結(jié)縫線，最終去除瓣環(huán)支撐架，完成人工瓣環(huán)植入。 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第32頁33人工瓣膜全環(huán)和瓣環(huán)塑性帶Paul Dagum 等于年比較了個(gè)別軟環(huán)組、全軟環(huán)組和正常對照組之間結(jié)果。發(fā)覺個(gè)別軟環(huán)和全軟環(huán)均對二尖瓣環(huán)有相同固定作用，即心動周期內(nèi)二尖瓣環(huán)面積、橫徑和前后徑均無顯著改變。不過，個(gè)別軟環(huán)境保護(hù)留了與正常對照組一樣二尖瓣環(huán)生理性彎波折

13、疊功效，而這一點(diǎn)對于瓣膜修復(fù)術(shù)遠(yuǎn)期療效和預(yù)防左室流出道梗阻可能非常主要。二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第33頁34 Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix 瓣膜成形環(huán) Duran 人工成形環(huán) 國產(chǎn)佰仁思瓣膜成形環(huán) Carpentier-Edwards 經(jīng)典二尖瓣環(huán)SJM Tailor Ring二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第34頁35A. Medtronic Duran瓣環(huán)塑形帶 B. Cosgrove-Edwards瓣環(huán)塑形帶 C. SJM Tailor瓣環(huán)塑形帶 D. CarboMedics AnnuloFlex瓣環(huán)塑形帶二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第35頁36Carpent

14、ier-Edwards Classic Annuloplasty Ring Solid titanium core provides strength and durability 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第36頁2022/9/437Carpentier-Edwards Physio Annuloplasty Ring Remodeling preserves natural 3:4 ratio between the anteroposterior diameter and transverse diameter during systole. 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第37頁38Carpent

15、ier-Edwards Physio II Annuloplasty Ring Invented by Alain F. Carpentier, MD, PhD and David H. Adams, MDDouble saddle configuration True sewing cuff design more circular shape 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第38頁39Cosgrove-Edwards Annuloplasty Systemuse in the mitral or tricuspid position. Flexible band adapts to three-d

16、imensional contour 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第39頁40GeoForm Ring Remodel the mitral annulus Reform the left ventricle 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第40頁41Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix Annuloplasty Ring first asymmetric ring designed to treat asymmetric dilatation. Corrects for Type IIIb mitral regurgitation. Decreased anterop

17、osterior (AP) distance increases leaflet coaptation. Increased sewing margin in the P2-P3 region, marked with suture, designed to accommodate a double-suture row. 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第41頁42Medtronic Fully rigid Profile 3D Ring Medtronic Semi-rigid CG Future Ring and Band System二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第42頁43Medtronic Flex

18、ible Duran AnCore Ring and Band System This flexibility allows your repaired mitral or tricuspid valve to continuously move and change shape and size just as a natural valve does. 二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第43頁44Sorin MEMO 3DTM Semirigid Annuloplasty Ring二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第44頁45St-Jude flexible Tailor RingIndicated for both mitral and tricuspid valve repair. Ring can easily be customized to a C-ring (band).二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第45頁46解剖改變空間構(gòu)型改變 - 風(fēng)濕性 - 心肌病 - 退行性 - 缺血性 - 心內(nèi)膜炎 - 先天性 瓣膜性 心室性 真實(shí)大小 較普通小 瓣環(huán)成形 瓣環(huán)成形二尖瓣返流成形環(huán)選擇二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析第46頁47Adams DH et al. Ann Thorac Surg ; 82 (6): 2096-101二尖瓣Barlow疾病修復(fù)采取大人工瓣環(huán)成型技術(shù)二尖瓣瓣環(huán)成