疼痛、評估與護(hù)理ppt

1、疼痛、評估(Gu)與護(hù)理第一頁，共四十三頁。一.疼痛是什么？（定義）二.疼痛如何發(fā)生(Sheng)？（機(jī)制）三.疼痛對人體怎么樣？ （ 影響）四.疼痛有哪些？（ 分類）五.疼痛評估有哪些？（方法）六、我們怎么做？（實(shí)施）主要內(nèi)容第二頁，共四十三頁。疼痛的定義 疼痛(pain)是一種與組織損傷(Shang)或潛在損傷(Shang)相關(guān)的，或者可以用組織損傷(Shang)描述的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。(國際疼痛研究學(xué)會,1994 )知道了痛受不了！知道？第五大生命體征第三頁，共四十三頁。痛 覺(Jue) 通 路 疼痛的機(jī)制第四頁，共四十三頁。生(Sheng)理性疼痛（感覺神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)）脊髓中間神經(jīng)元

2、 上行束脊髓上神經(jīng)區(qū)初級傳入神經(jīng)元（傷害性刺激感受器）組成第五頁，共四十三頁。外周(Zhou)組織(皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟)高閾值支配三叉神經(jīng)節(jié)背根神經(jīng)節(jié)A和C纖維第六頁，共四十三頁。脊髓背(Bei)角傷害性刺激感受器（物理或化學(xué)性）刺激因子神經(jīng)元膜上陽離子通道 鈉離子和鈣離子脊髓神經(jīng)元、腦干、下一丘腦以及大腦皮層痛覺感受器末端感覺神經(jīng)的足突 疼痛的機(jī)制產(chǎn)生開放引起內(nèi)流激活傳遞質(zhì)子、三磷酸腺苷（ATP）、神經(jīng)肽(降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)、神經(jīng)生長因子、前列腺素、促炎因子及趨化因子傳遞疼痛第七頁，共四十三頁。傷(Shang)害性感受器脊髓神經(jīng)元大腦中間神經(jīng)元介導(dǎo)突 觸中間神經(jīng)元介導(dǎo)突觸興奮興奮抑

3、制抑制疼痛的機(jī)制上揚(yáng)現(xiàn)象傷害性感受器持續(xù)興奮導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元輸出遞增重要的例子神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的NMDA受體環(huán)氧化酶-2 ( COX-2 )、鈣離子和鈉離子通道以及細(xì)胞因子和趨化因子第八頁，共四十三頁。(頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng) (內(nèi)臟)交感神經(jīng) 脊髓后根(Gen) (氣管、食管)迷走神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)途徑脊髓丘腦束大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)第九頁，共四十三頁。 疼痛的機(jī)制 生理性疼痛是由初級傳入神經(jīng)元(Yuan)、脊髓中間神經(jīng)元(Yuan)和上行束以及一些脊髓上神經(jīng)區(qū)組成的感覺神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的。三叉神經(jīng)節(jié)和背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出高閩值的A和C纖維，支配外周組織(皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟)

4、。這些特化的初級傳入神經(jīng)元被稱為傷害性刺激感受器，可將傷害性刺激轉(zhuǎn)變?yōu)閯幼麟娢徊鲗?dǎo)至脊髓背角,當(dāng)周圍組織受損，初級傳入神經(jīng)元被各種熱、機(jī)械以及化學(xué)刺激敏化或直接激活(或兩者均有)，產(chǎn)生各種刺激因子，包括質(zhì)子、三磷酸腺苷（ATP）、神經(jīng)肽(降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)、神經(jīng)生長因子、前列腺素、促炎因于及趨化因子。這些因子能開放神經(jīng)元膜上的陽離子通道(門控)，引起鈉離子和鈣離子內(nèi)流進(jìn)入痛覺感受器末端。去極化電流能激活鈉離子電壓門控通道，從而引起膜的去極化并啟動動作電位的爆發(fā)，沿感覺神經(jīng)的足突傳遞至脊髓背角，這些沖動傳遞至脊髓神經(jīng)元、腦干、下一丘腦以及大腦皮層。 第十頁，共四十三頁。 從傷害性感受器到

5、脊髓神經(jīng)元，再投射到大腦的刺激傳入，有直接的突觸連接或者多個興(Xing)奮或抑制性中間神經(jīng)元介導(dǎo)。傷害性感受器中樞端含有興(Xing)奮性遞質(zhì)，如谷氨酸,P物質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子，它們分別激活突觸后N-甲基-D一天冬氨酸(NMDA)，神經(jīng)激膚和酪氨酸激酶受體，反復(fù)刺激傷害性感受器可以使周圍神經(jīng)元和中樞神經(jīng)元敏化(活性依賴可塑性)。傷害性感受器持續(xù)興奮導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元輸出遞增，被稱為上揚(yáng)現(xiàn)象。隨后，敏化因傷害性感受器和脊髓神經(jīng)元的基因轉(zhuǎn)錄改變而持續(xù)存在，這些基因編碼各種神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)、離子通道、受體和信號分子。重要的例子包括神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的NMDA受體環(huán)氧化酶-2 ( COX-2 )、鈣

6、離子和鈉離子通道以及細(xì)胞因子和趨化因子。此外，周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞凋亡、神經(jīng)生長以及側(cè)支萌芽使神經(jīng)回路發(fā)生生理性重塑。 第十一頁，共四十三頁。疼痛的臨床(Chuang)分類程度輕度疼痛中度疼痛重度疼痛緩急急性疼痛慢性疼痛部位淺表痛深部痛位于體表或翻膜，多為銳痛，定位明確位于內(nèi)臟、關(guān)節(jié)等部位，一般為鈍痛，不局限，定位不確切疼痛少于2月持續(xù)3個月或以上第十二頁，共四十三頁。疼痛對生理(Li)的影響情緒呼吸循環(huán)消化精神第十三頁，共四十三頁。疼(Teng)痛感覺情感感受器逃 避第十四頁，共四十三頁。1.精神情緒變化 急性疼痛引起患者精神興奮、焦慮煩躁，甚至哭鬧不安。長期慢性疼痛可出現(xiàn)精神抑郁、表情

7、淡漠。2.內(nèi)分泌系統(tǒng) 由于疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血(Xue)管緊張素II、抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮、生長激素和甲狀腺素等。3.循環(huán)系統(tǒng) 劇烈疼痛可興奮交感神經(jīng)，血中兒茶酚胺和血管緊張素II水平的升高，導(dǎo)致血壓升高、心動過速和心律失常。而醛固酮 ,糖皮質(zhì)激素和抗利尿激素的增多，又可引起患者體內(nèi)水鈉儲留，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。第十五頁，共四十三頁。4.呼吸系統(tǒng) 胸、腹部手術(shù)后的急性疼痛可引起(Qi)肌張力增加，使呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性下降;患者呼吸淺快，肺活量、潮氣量和功能殘氣量均降低，肺泡通氣/血流比值下降，易產(chǎn)生低氧血癥;因疼痛患者不敢深呼吸和用力咳

8、嗽 ,易釀成肺炎或肺不張，這在老年人中更易發(fā)生。因此術(shù)后疼痛是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要因素之一。5.消化系統(tǒng) 慢性疼痛常引起食欲減退，消化功能障礙。深部疼痛也可引起惡心、嘔吐等癥狀。6.凝血機(jī)制 如手術(shù)后急性疼痛等應(yīng)激反應(yīng)可改變血液黏度，使血小板黏附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。7.其他 疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制腫瘤擴(kuò)散。此外，疼痛可引起腎血管反射性收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，尿量減少。第十六頁，共四十三頁。疼痛評(PING)估 定義 疼痛評估是指在疼痛治療前及治療過程中利用一定的方法測量患者的疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)。護(hù)士正評估中第十七頁，共四十三頁。為什

9、么要進(jìn)(Jin)行疼痛評估Why1、制定治療方案2、選擇最恰當(dāng)?shù)乃幬?、用藥方法4、治療療程5、評價治療效果的重要依據(jù)6、可因不同患者、疾病和病程而變化調(diào)整治療。醫(yī) 生第十八頁，共四十三頁。為什(Shi)么要進(jìn)行疼痛評估Why1.限制人的活動，降低食欲2.影響人的睡眠，耗竭體能3.產(chǎn)生抑郁、恐懼，甚至喪失生的希望4.負(fù)面影響：身體、心理、精神、社會 患 者第十九頁，共四十三頁。常(Chang)用疼痛評估的方法1.視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 2.語言描述評分(verbal rating. scale, VRS) 3.數(shù)字評分法(numerical rat

10、ing scaLe,NRS) 4.面部量表（Faces）5.簡明疼痛問卷表(brief pain questionnaire，BPQ)掌握方法第二十頁，共四十三頁。（1）概念 VAS是一種簡便、有效測量和評定疼痛(Tong)強(qiáng)度的方法。（2）方法 在一張白紙上畫一條長10cm的直線，左側(cè)起點(diǎn)表示“無痛”，為0分，右側(cè)終點(diǎn)表示“劇烈疼痛”，為10分?；颊吒鶕?jù)自己所感受疼痛的程度，在直線上相應(yīng)部位做標(biāo)記，從“無痛”端至記號之間的距離即為痛覺評分分?jǐn)?shù)。VAS是目前最常用的痛覺強(qiáng)度評估方法。視覺模擬評分法 （VAS） 1第二十一頁，共四十三頁。 VRS是根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程(Cheng)度語

11、言描述評分 (VRS) 2無痛輕度疼痛有疼痛但可忍受，對生活和睡眠無干擾中度疼痛疼痛不能忍受，對睡眠有干擾，要求服用鎮(zhèn)痛藥物重度疼痛疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，對睡眠有嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。第二十二頁，共四十三頁。 數(shù)字(Zi)評分法(NRS) 3（1）概念 NRS使用“疼痛程度數(shù)字評估量表”對患者疼痛程度進(jìn)行評估。 （2）方法用“010”這11個數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，。表示無痛，10表示最痛。被測者根據(jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字做記號。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1一3)、中度疼痛(4一6) 、重度疼痛(7一10) 第二十三頁，共四十三頁。面部量表 （1）定

12、義 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照“面部表情疼痛評(Ping)分量表”進(jìn)行疼痛評(Ping)估。（2）適用 于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。 4第二十四頁，共四十三頁。 （1）概念 BPQ是將感覺、情感和評價這三個因素分別量化。（2）內(nèi)容(Rong)包括有關(guān)疼痛的原因、疼痛性質(zhì)、對生活的影響、疼痛部位等描述詞以及采用VAS(010級)描述疼痛程度，從多方面進(jìn)行評價。BPQ是一種快速、多維的測量與評價疼痛的方法。 5簡明疼痛卷表（BPQ）第二十五頁，共四十三頁。簡明疼痛評估量表（BPI） 患者姓名： 病案號： 診斷： 評估時間： 評估人

13、： 1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是(Shi)否還感到有別的類型的疼痛？是否2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“”標(biāo)出。3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）（最劇烈）4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）（最劇烈）5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）（最劇烈）6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？ 8.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療

14、的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全緩解） 9.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響） 10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響） 10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響） 10（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）（無影響） 10（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響（無影響） 10（完全影響）（6）對睡眠的影響無影響） 10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響） 10（完全影響） 護(hù) 士

15、填 寫 內(nèi) 容第二十六頁，共四十三頁。內(nèi)容原則方法必須學(xué)會評估如何實(shí)(Shi)施?第二十七頁，共四十三頁。如何實(shí)(Shi)施(What)?1.疼痛的部位和范圍疼痛的性質(zhì)2.疼痛的誘發(fā)因素3.疼痛發(fā)生時間及頻率4.疼痛伴隨的癥狀5.疼痛治療史燒灼痛、刺痛、絞痛等放射性及牽扯性疼痛 外界因素和內(nèi)在因素持續(xù)、間斷、慢性與發(fā)作性突發(fā)性兼有焦慮、抑郁、恐懼和憤怒等了解疼痛的特征鎮(zhèn)痛藥種類、劑型、劑量、途徑、間隔、效果、反應(yīng)等第二十八頁，共四十三頁。護(hù)士在疼痛管(Guan)理中的作用疼痛狀態(tài)的評估者鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者其他人員專業(yè)人員的協(xié)作者患者及其家屬的教育者和指導(dǎo)者患者權(quán)益的維護(hù)者術(shù)后鎮(zhèn)痛已由麻醉醫(yī)師為主

16、轉(zhuǎn)變以護(hù)士為主第二十九頁，共四十三頁。處理(Li)流程評估 計(jì)劃治療護(hù)理 隨訪 必須掌握第三十頁，共四十三頁。疼痛護(hù)理單(Dan)示例記錄單第三十一頁，共四十三頁。疼痛(Tong)護(hù)理單示例記錄單第三十二頁，共四十三頁。一、患者(Zhe)基本資料體現(xiàn)信息：1、患者基本資料；信息使用：1、患者隨訪基本資料；2、跟蹤病例。記錄單第三十三頁，共四十三頁。疼痛全面(Mian)及動態(tài)評估體現(xiàn)信息：1、疼痛全面評估；2、疼痛動態(tài)評估。信息使用：1、確定疼痛治療方案；2、根據(jù)動態(tài)評估優(yōu)化和改進(jìn)治療方案。記錄單第三十四頁，共四十三頁?；颊咧委煼?Fang)案體現(xiàn)信息：1、長期用藥；2、爆發(fā)痛處理；（3次以上，

17、增加12q基礎(chǔ)用量）3、不良反應(yīng)。信息使用：是否規(guī)范化治療？1、口服首選 按階梯給藥 按時給藥 劑量個體化2、劑量調(diào)整是否合理？是否足量使用？3、不良反應(yīng)是否影響劑量調(diào)整？記錄單第三十五頁，共四十三頁。護(hù)理措(Cuo)施體現(xiàn)信息：1、護(hù)理措施；2、具體責(zé)任護(hù)士；3、護(hù)士長負(fù)責(zé)制。信息使用：1、是否根據(jù)患者情況針對性的進(jìn)行疼痛護(hù)理? 非藥物治療2、是否根據(jù)患者情況針對性的開展患者教育？3、疼痛護(hù)理不到位可以找到具體負(fù)責(zé)人；4、護(hù)士長監(jiān)督。記錄單第三十六頁，共四十三頁。備(Bei)注信息體現(xiàn)信息：1、表格填寫相關(guān)信息。目的：1、盡量簡化表格填寫；2、減少護(hù)理工作量，增加護(hù)士使用疼痛 護(hù)理單的依從性。記錄單第三十七頁，共四十三頁。疼痛護(hù)(Hu)理單哪些疼痛患者需要填寫?所有疼痛患者輕度中度重度目前疼痛治療問題 輕度不治療或者少治療中度當(dāng)做輕度治療第三十八頁，共四十三頁。疼痛護(hù)理(Li)單如何使用護(hù)理培訓(xùn)疼痛護(hù)理理念疼痛評估及治療相關(guān)知識長期具體跟進(jìn)跟進(jìn)具體病例檢查疼痛護(hù)理是否落實(shí)和臨床治療相結(jié)合第三十九頁，共四十三頁。疼痛護(hù)(Hu)理單疼痛篩查和全面疼痛評估規(guī)范疼痛治療動態(tài)評估可以監(jiān)督臨床規(guī)范化治療疼痛口服首選按時給藥及時調(diào)整劑量，足量使用可以解決的問題第四十頁，共四十三頁。隨(Sui