動態(tài)心電圖臨床診斷

1、動態(tài)心電圖臨床診斷第1頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一 動態(tài)心電圖是應用Holter技術在病人日常活動狀態(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化，經信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。第2頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一 DCG特點:非創(chuàng)傷性檢查，動態(tài)的,常態(tài)下,長時間的連續(xù)紀錄,信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高。第3頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一DCG的發(fā)展：1961年應用于臨床 導聯(lián)系統(tǒng)：單導-3導-12導-18導記錄時程：數(shù)小時-24h-48h-72h -1.5-2年記錄方式：磁帶-固態(tài)-大容量數(shù)字記

2、 錄軟件分析功能：單純心率、節(jié)律分析 -ST段分析-HRV、起搏通道、 Q-T、晚電位分析等第4頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一臨床應用：-捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率變異性分析起搏信號分析第5頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一1.識別一過性癥狀（如：心悸、胸悶、 胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、 抽搐等）是否與心血管病變有關， 可協(xié)助診斷和鑒別診斷。適應癥：疑為一過性心原性癥狀的病 人。第6頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一2.心律失常診治中的應用：捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷；對

3、任何類型的心律失常進行定性和定量分析，了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、推測預后；了解心律失常發(fā)生與日?；顒拥年P系；發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因；第7頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一評價抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。協(xié)助診斷病態(tài)竇房結綜合癥。適應癥：懷疑心律失常需明確診斷的病人已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪；懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結綜合征病人。第8頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一3、在冠心病診治中的應用：對不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導作用。 確定有無心肌缺血，協(xié)助診斷冠心病 ； 定性和定量分析心

4、肌缺血，對嚴重程度、 與日?；顒拥年P系等進行判斷； 診斷不同類型的心絞痛，對發(fā)作特點、 嚴重程度等進行判斷。特別對診斷無癥 狀心肌缺血、不典型心絞痛、變異性心 絞痛等價值更大；第9頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一 評定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心臟功能狀態(tài)、儲備能力，估測預后， 是否需要調整治療等，指導康復治療； 對于進行藥物干預、介入治療、搭橋術 后的病人，判定療效、危險分層、預后 推測等有指導意義。 對于進行藥物干預、介入治療、搭橋術 后的病人，判定療效、危險分層、預后 推測等有指導意義。第10頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一可在某種程

5、度上替代運動負荷試驗。適應癥： 懷疑或臨床診斷的冠心病病人。 急性或陳舊性心肌梗死病人， 已確診的冠心病人診治前后 冠脈造影前后 需要做運動負荷試驗，但不能或不宜進 行運動者。第11頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一4.在心臟起搏治療中的應用： 協(xié)助決定和選擇起搏器治療的適應 癥、適用起搏器類型、評定起搏器功能 及監(jiān)測起搏器引起的心律失常。適應癥： 緩慢或快速心律失常病人，需安裝心 臟起搏器治療者； 已安裝永久心臟起搏器病人，隨訪起 搏器功能和療效者； 安裝起搏器，進行抗心律失常治療者。第12頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一5.根據(jù)心率變異性變化判

6、斷心臟自主神經功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預后； 協(xié)助診斷心臟神經官能癥、更年期綜合 癥； 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對 心臟自主神經功能的影響。第13頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一適應癥：各種心血管疾病需要了解心臟自主神經功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓病、心臟移植等；心臟神經官能癥、更年期綜合癥、頸椎病等能導致心臟自主神經功能異常者。6.醫(yī)學科學研究方面的需要。第14頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一正常人DCG表現(xiàn)：尚無統(tǒng)一標準，變異大，影響因素多，應綜合分析。張開滋等心電信息學和沈文錦主編現(xiàn)代心功能

7、學中，正常人DCG表現(xiàn)：1、心率：成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活動時可達180bpm，隨年齡 增加而降低。 最低心率：睡眠中多40bpm，運動員可 更低，約38bpm，甚至26bpm。第15頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一 竇性心動過緩的診斷標準：（1）一過性竇緩：某一時間內HR60bpm（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)100bpm（2）持續(xù)性竇速：24h總心搏數(shù)140000次。第16頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一* 研討會上，吳杰教授在3年的研究中，對5300多18-84歲的正常人檢測，結果：男性心率較恒定，與年齡

8、關系不大，平均67-68bpm。女性心率變化較大，隨年齡增大而降低，50歲后可再上升，平均快于男性。 下限值：男 51bpm，60bpm的發(fā)生率18% 女 54bpm， 2.0s常是異常。運動員2s的占37.1%。 室上性心律失常： 50-75%正常人可有，隨年齡增長。 以房早為多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。第18頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一 短陣，偶發(fā)的室上速，房顫、房撲少見。 室性心律失常： 50%的正常人 可見，隨年齡增多。 10次/1000次心搏，多為非生理性。 單發(fā)為多，偶有多源性、成對、R on T、VT等。第19頁，共54頁，2022

9、年，5月20日，15點9分，星期一 傳導阻滯： 主要是AVB，2-8%，多為I度、II度一型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少。運動員更多，可有房室分離，逸搏等。3、ST-T變化： 活動后常發(fā)生上斜型壓低，發(fā)生率可高達30%。水平型、下斜型壓低少見。 ST段抬高發(fā)生率可達25%，呈凹面向上。 T波可低平，雙向。第20頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一DCG診斷心肌缺血：診斷心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊價值。對臨床應用價值的大小，尚有爭議，因為影響因素多：設備因素：導聯(lián)體系、電極質量、記錄技術及軟件分析功能等。目前，已基本解決。日常生活狀態(tài)：活動、體位

10、、吸煙、進食、過度換氣、屏氣、情緒變化等。心臟因素：非缺血性心臟病、心室肥大、心動過速、預激綜合征、室內阻滯等。非心性因素：藥物、電解質、植物神經功能紊亂等。第21頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一研討會對DCG診斷心肌缺血的問題探討較多：1、DCG在心肌缺血診斷中的特殊價值： 不能被冠脈造影和運動試驗等替代。（1）診斷日常活動引發(fā)心肌缺血的唯一方法。DCG檢測的是日?；顒又休p度或中等程度活動量引發(fā)的缺血，運動試驗檢測的是中等程度以上的活動量引起的心肌缺血。第22頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一DCG檢測的心肌缺血更為嚴重，即當患者運動試驗陽性，D

11、CG也陽性時，比單純運動試驗陽性者嚴重。運動試驗陽性者，DCG檢測只有25-30% 陽性。第23頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一能檢測出更多的心肌缺血事件，尤其是無癥狀性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA動態(tài)心電圖工作指南中指出：如果不應用Holter進行檢測和評估，大約80%發(fā)生在日常生活中的無癥狀缺血事件不能被檢出和診斷。DCG檢測限制性小，適應面廣，易被接受。 第24頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一（2）可對心肌缺血進行綜合評估。 DCG通過對ST段偏移的分析：導聯(lián)、起始和終止的時間、持續(xù)時間、發(fā)生前后及發(fā)作中的心率變化、偏移量、發(fā)作總

12、次數(shù)、總持續(xù)時間、缺血總負荷、ST段趨勢圖、晝夜分布以及是否伴隨癥狀等方面，對心肌缺血進行綜合分析，提供更多信息。（3）對不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導作用。第25頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一2、心肌缺血的DCG診斷標準：（1）“三個一”診斷標準： 1984年美國國立心肺血液研究院根據(jù)Deanfild等醫(yī)生的研究結果，最先提出的。 1986年我國部分心血管專家在廣西百色召開大會，建議接受該標準。 目前多數(shù)學者仍沿用此標準。 第26頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一“三個一”的主要內容：以等電位線為基線，ST段水平型或下斜型下移1mm，下

13、移持續(xù)時間1min，2次缺血發(fā)作的時間間隔1min。如果原來已存在ST段下移，則要在ST段已降低的基礎上，ST段水平型或下斜型再降低1mm。第27頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一測量點：以J點后80ms（L點）為準。注意矯正心率對ST段改變的影響，當心率120bpm時，L點應自動變?yōu)镴點后50ms。以ST/HR比值消除心率的影響， 比值1.2uV/bpm 時為異常。第28頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一 1999年ACC/AHA的動態(tài)心電圖指南中建議將“三個一”中的2次缺血事件的間隔時間1min 改為5min。 研討會上郭繼鴻也推薦此標準。第29

14、頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一（2）補充排除條件：在“三個一”的基礎上， ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%；可能體位改變引起。 突然發(fā)生的ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。 伴隨P-Q段降低的ST段下移；常因心動過速引起。 學者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導聯(lián)的負極電位影響、儀器調整不良、心電向量方向改變等。第30頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一（3）研討會上提出幾條補充意見：供討論 心肌缺血性ST段偏移持續(xù)時間的上限：

15、30min 原因：與臨床相符；體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上，或短于1min。 更應重視心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者約80%，心率不變或下降者約占20%，主要在夜間。心率增快的高低與缺血的程度呈正相關。假陽性者沒有這種規(guī)律第31頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一 強調缺血發(fā)生時ST/HR比值的穩(wěn)定性。 其他：注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況的重復性。 如果同一患者在同一天發(fā)生ST段壓低的持續(xù)時間十分離散時，重復性差，假陽性可能大。第32頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一3、心肌缺血總負荷（TIB

16、）： ST段下移幅度發(fā)作陣次持續(xù)時間1987年美國學者Cohn提出的，有癥狀和無癥狀心肌缺血的總和。 是缺血評價的唯一定量指標，可充分反映缺血程度，是心臟相關死亡的最強且獨立的危險預示因子。具有明顯預后價值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%預后佳；TIB60mm min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥，僅6%預后佳。 第33頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一DCG在心律失常診治中應用：1、Lown室性心律失常分級標準： 0 無室性早搏 a 室早30次/h，1次/min b 室早1次/min 室早30次/h（頻發(fā)室早）

17、多形性或多源性室早 a 成對室早 b 短陣室性心動過速 早發(fā)室早（R on T）第34頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一LOWN標準：多個專家認為只使用于AMI。室早的數(shù)量不能單獨作為功能性或器質性病變的依據(jù)，要結合臨床。功能性室早可發(fā)生頻繁，24h內可達成千上萬，常起源于右室流出道，常無明顯其他心電變化（如缺血等），臨床上無器質性心臟病證據(jù)，心功能良好。病理性室早則相反。第35頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一2、DCG診斷病態(tài)竇房結綜合征：關于SSS的DCG診斷標準，無完全統(tǒng)一標準。具有下列變化時應疑及SSS： 總心搏數(shù)8萬；MeanHR40-6

18、0bpm； MaxHR90-100bpm，持續(xù)1min以上；MinHR2.0s； II度SAB； SVT終止時停搏3.0s；慢快綜合征等。 第36頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一3、抗心律失常藥物的評價 （1）療效評價：常采用ESVEN標準。用藥后達以下標準者判定有效： A、室早減少70%； B、成對室早減少80%； C、短陣室速減少90%，連續(xù)15次以上的室速及運動時連續(xù)5次以上的室速消失。第37頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一（2）抗心律失常藥物的致心律失常作用: Velebit等將用藥后心律失常惡化定義為：平均每小時的室早數(shù)較用藥前增加4倍

19、；成對室早或/和室速較用藥前增加10倍；用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速；原有的室速心率明顯加快且難Gallastagul等建議補充一條：停用抗心律失常藥物后，加重的心律失常逐漸消失。第38頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一心率變異性（HRV） 概念：心率變異性（HRV）是指逐次竇性心動周期之間的微小變異，反映心臟自主神經系統(tǒng)的功能狀態(tài)。這種心搏間的微小差異，可以被計算機心電檢測系統(tǒng)記錄、測量和計算出來，作為臨床應用指導。 第39頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一測量及計算方法常用的有兩種： 1、靜息短時測量法（5分鐘） 2、動態(tài)長程測量法（24小時） 第4

20、0頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一常用分析方法：時閾分析：對連續(xù)記錄的正常竇性心搏， 按時間或心搏順序排列的RR間期的數(shù)值， 進行數(shù)理統(tǒng)計學分析的方法。頻閾分析：對心率變異的速度和幅度進行 心率功率譜的分析，亦稱心率能譜分析?；煦绶治觯簩R間期的變化進行非線性分析，主要采用Poincare散點圖（Lorens散點圖）進行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。第41頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一正常參考值：國內尚無統(tǒng)一的標準。1996年歐洲心血管學會（ESC）和北美心臟起搏和電生理學會（NASPE）專題委員會提出正常參考值，推薦24小時HRV檢

21、測采用時域分析指標，5分鐘靜息HRV分析采用頻域分析指標。第42頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一臨床意義：HRV降低為交感神經張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經張力增高，提高室顫閾，屬保護因素。大多數(shù)人認為SDNN、SDANN、SDNNIndex等時域指標小于50ms，為HRV顯著減低，病死率大大增高。第43頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一在頻域分析指標中， HF主要反映迷走神經張力變化； LF主要反映交感神經張力變化，與外周血管溫度調節(jié)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動和心臟泵血功能等多種因素有關； LF/HF則可以評估心臟交感

22、神經和迷走神經活動均衡性。第44頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一HRV的分析中應注意其對某一具體疾病的診斷并無特異性，只要是能引起自主神經功能紊亂的疾病和情況，均可導致類似的HRV改變。第45頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一動態(tài)血壓監(jiān)測Ambulatory Blood Pressure Monitor(ABPM)第46頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一動態(tài)血壓監(jiān)測是一種采用間接無創(chuàng)性測量方法連續(xù)24小時，按設定的時間間隔進行跟蹤測量和記錄BP的便攜式血壓監(jiān)測方法。第47頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一臨床意義 : 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢，與偶測血壓相比24小時動態(tài)BP監(jiān)護具有以下優(yōu)點: 可提供24h或更長時間的多個血壓測值，具有更好的重復性，因而可發(fā)現(xiàn)偶測血壓不易發(fā)現(xiàn)的血壓升高病人，尤其是夜間血壓升高者，明確診斷高血壓。第48頁，共54頁，2022年，5月20日，15點9分，星期一ABP監(jiān)測較少受心理行為和安慰劑影響，利于排除“白大衣高血壓”。所反映的血壓水平及晝夜趨勢變化與心腦腎靶器官損害程度之間 具有較好的相關性，可評價高血壓病人的預后。研究證明：24h平均血壓值高、標準差大以及血壓晝