重癥肺炎護(hù)理查房

1、重癥肺炎護(hù)理查房重癥肺炎護(hù)理查房第1頁(yè)知識(shí)回顧基礎(chǔ)資料病史介紹異?；?yàn)護(hù)理診療護(hù)理辦法并發(fā)癥健康教育重癥肺炎護(hù)理查房第2頁(yè)知識(shí)回顧重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病況外，還有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)顯著受累變現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)危急重癥之一。肺炎是肺實(shí)質(zhì)急性炎癥，引發(fā)肺炎原因很多，最常見(jiàn)包含感染、化學(xué)、物理和免疫性損傷。肺炎分類(lèi)方法有很多，包含細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過(guò)敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。當(dāng)前，肺炎居死亡原因第五位。病原以細(xì)菌所占百分比最高。重癥肺炎日益增多：伴隨抗生素廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大改變，同時(shí)還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合癥等，使得治療愈

2、加困難。重癥肺炎護(hù)理查房第3頁(yè)重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)充50% 少尿（每日177umol/L(2mg/dl)次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率30次/min PaO2/FiO2 250 病變累及雙肺或多肺葉 收縮壓60mmHg符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診療為重癥肺炎。3000 ng/ml，微生物：甲型流感病毒：陰性；乙型流感病毒：陰性。急診予羅氏芬、甲強(qiáng)龍、奧克、安定等治療，并予“氣管插管+呼吸機(jī)”機(jī)械通氣治療，現(xiàn)為深入診治，急診擬“重癥肺炎”收入我科。重癥肺炎護(hù)理查房第7頁(yè)入院后給與特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助通氣有自主呼吸。藥品以抗感染，止咳化痰，

3、調(diào)整免疫，抗病毒，鎮(zhèn)靜止痛治療。于1.27 停呼吸機(jī)，改氣套內(nèi)吸氧，34L/min.現(xiàn)入院第17天，壓瘡評(píng)分為12 分 ，帶入壓瘡，左髖4*5cm，I期。跌倒評(píng)分為 10 分 ，管路評(píng)分為 11 分 。自理能力評(píng)分為0分，重度依賴(lài)，鼻飼流質(zhì)飲食。今晨T BP 24h尿量 重癥肺炎護(hù)理查房第8頁(yè)異?；?yàn)1.19 鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌 陽(yáng)性1.25 鈉159mmol/ 氯118mmol/ 白蛋白27.9g/L 球蛋白37.9g/L 尿素21.4mmol/l 肌酐126mmol/l 鈣1.92mmol/l 鐵9.3mmol/l 血紅蛋白80g/L1.25 X 線(xiàn) 兩肺炎癥，與.1.18CT比較個(gè)別略有

4、吸 收重癥肺炎護(hù)理查房第9頁(yè)護(hù)理診療一. 清理呼吸道無(wú)效: 與安置氣管導(dǎo)管相關(guān)二. 氣體交換受損: 與氣管切開(kāi)相關(guān)三. 體溫過(guò)高: 與細(xì)菌引發(fā)肺部感染相關(guān) 四. 感染： 與肺部炎癥相關(guān)五. 水電解質(zhì)紊亂： 與禁食，低鉀相關(guān)六.便秘：與長(zhǎng)久臥床，食物缺乏粗纖維相關(guān)七.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入量降低，機(jī)體消耗量增多；禁食相關(guān)八. 有導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)重癥肺炎護(hù)理查房第10頁(yè)護(hù)理診療九. 皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與患者全身水腫，長(zhǎng)久臥床，腹瀉相關(guān)十. 有泌尿系統(tǒng)感染危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿管相關(guān)十一.自理能力缺點(diǎn)： 與活動(dòng)降低、臥床以及各 種管路留置相關(guān)十二. 口腔粘膜改變可能：與肺部感染相關(guān)十三. 深靜脈栓

5、塞可能：與深靜脈留置、長(zhǎng)久臥床相關(guān) 十四. 潛在并發(fā)癥：窒息，心臟驟停，感染性休克，高血壓危象，低血糖，腎功效衰竭，廢用綜合癥重癥肺炎護(hù)理查房第11頁(yè)一.清理呼吸道無(wú)效 與安置氣管導(dǎo)管相關(guān)1. 給予充分水分以確保呼吸道粘膜濕潤(rùn)與粘膜病變恢復(fù)，有利于痰液排出2. 定時(shí)翻身、拍背，并遵醫(yī)囑使用化痰藥品等幫助患者排痰，使痰液及時(shí)排出體外。必要時(shí)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器等各種設(shè)備方便及時(shí)排痰。3. 保持環(huán)境舒適與室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，保持適當(dāng)溫度和濕度，以充分發(fā)揮上呼吸道自然防御功效。4. 親密觀察痰液色質(zhì)量，遵醫(yī)囑正確留取痰標(biāo)本，做痰藥敏試驗(yàn).并遵醫(yī)囑合理使用抗生素。重癥肺炎護(hù)理查房第12頁(yè)二.氣體交換受損

6、與氣管切開(kāi)相關(guān)1. 觀察患者呼觀察吸困難和發(fā)紺情況，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退娊赓|(zhì)酸堿平衡情況以了解疾病發(fā)展情況.2. 每班給予患者翻身拍背，及時(shí)去除呼吸道分泌物3. 病人采取舒適臥位，予床頭抬高30度為宜。重癥肺炎護(hù)理查房第13頁(yè)三.體溫過(guò)高: 與細(xì)菌引發(fā)肺部感染相關(guān) 1.親密監(jiān)測(cè)患者體溫改變，Q4h測(cè)量體溫，脈搏和呼吸，突然升高或驟降時(shí)，隨時(shí)測(cè)量統(tǒng)計(jì)。 2.早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥品。 3.注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫，大量出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)更換衣物和被褥，保持皮膚清潔干燥 4.親密觀察患者皮膚情況，及時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充補(bǔ)液，以防矢水造成休克。重癥肺炎護(hù)理查房第14頁(yè)四.感染 與肺部炎癥相關(guān) 1.加

7、強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予白蛋白等靜脈補(bǔ)液。 2.幫助病人定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)給予霧化吸入。 3.每日早晚做好口腔會(huì)陰護(hù)理。護(hù)理操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。 4.進(jìn)行各種侵入性手術(shù)操作前應(yīng)嚴(yán)格做好手衛(wèi)生 5.注意觀察患者生命體征改變，床頭抬高30，預(yù)防墜積性肺炎。 6.天天檢驗(yàn)呼吸機(jī)管路連接情況，做好呼吸機(jī)護(hù)理，并定時(shí)清潔、消毒，依據(jù)病人病情，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。 7.依據(jù)患者痰培養(yǎng)合理使用抗生素?；颊呤嵌嘀啬退幘腥荆瑖?yán)格做好各項(xiàng)消毒隔離辦法 重癥肺炎護(hù)理查房第15頁(yè)五.水電解質(zhì)紊亂 1.統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量，觀察尿量情況。 2.嚴(yán)密觀察患者下肢有沒(méi)有水

8、腫、惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力等情況。 3.監(jiān)測(cè)血鉀鈉氯等改變。 4.當(dāng)前患者低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)給予適量氯化鉀，注意補(bǔ)鈉。 5.依據(jù)病人情況按醫(yī)囑合理安排靜脈補(bǔ)液重癥肺炎護(hù)理查房第16頁(yè)七.便秘：與長(zhǎng)久臥床，食物缺乏粗纖維相關(guān)1. 行順時(shí)針腹部按摩。2. 定時(shí)遵醫(yī)囑鼻飼開(kāi)水。3. 遵醫(yī)囑予生大黃鼻飼，或開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。重癥肺炎護(hù)理查房第17頁(yè)八.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入量降低，機(jī)體消耗量增多；禁食相關(guān)1.妥善固定留置鼻飼管，確保其有效進(jìn)食。2.遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以增加營(yíng)養(yǎng)。3.親密觀察患者皮膚皺褶等情況。4.定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化，了解營(yíng)養(yǎng)情況。重癥肺炎護(hù)理查房第18

9、頁(yè)九.皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與患者全身水腫，長(zhǎng)久臥床相關(guān)1.予患者q2h翻身拍背，定時(shí)按摩受壓部位。2.保持床單位清潔干燥，保持平整。3.保持皮膚清潔干燥，及時(shí)去除大小便，預(yù)防污染無(wú)刺激皮膚。4.當(dāng)前患者全身水腫顯著，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并親密監(jiān)測(cè)患者尿量情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予行CRRT治療。重癥肺炎護(hù)理查房第19頁(yè)十.有泌尿系統(tǒng)感染危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿管相關(guān)1.做好會(huì)陰護(hù)理，每七天更換集尿袋，注意無(wú)菌操作。2.預(yù)防尿液逆流，親密觀察患者尿液色、質(zhì)、量。重癥肺炎護(hù)理查房第20頁(yè)十一.有導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn) 1.妥善固定各管道，每班統(tǒng)計(jì)一類(lèi)管路深度，掛警示標(biāo)識(shí)，每七天評(píng)定。加強(qiáng)巡回。 2.翻身時(shí)防止各管路脫落、受壓及

10、扭曲。 3.做好各管路護(hù)理。定時(shí)更換深靜脈處貼膜，更換時(shí)注意無(wú)菌操作，如有污染應(yīng)隨時(shí)更換。使用動(dòng)靜脈置管時(shí)，應(yīng)注意無(wú)菌操作，行CRRT時(shí)應(yīng)確保管路固定通暢，觀察有沒(méi)有脫落，打折，貼壁，漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔，干燥。如有潮濕，污染，及時(shí)給予換藥，以降低感染機(jī)會(huì)。重癥肺炎護(hù)理查房第21頁(yè)十二.自理能力缺點(diǎn) 與活動(dòng)降低、臥床以及各 種管路留置相關(guān) 1.認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理。 2.保持患者肢體功效位，及早進(jìn)行各關(guān)節(jié)各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，保持關(guān)節(jié)韌帶活動(dòng)度，減慢肌肉萎縮。 3.定時(shí)進(jìn)行按摩肢體，活動(dòng)關(guān)節(jié)，勉勵(lì)患者主動(dòng)握拳，做深而慢有效呼吸運(yùn)動(dòng)，鍛煉呼吸肌，確保和維持肌肉正常功

11、效。4.做好導(dǎo)管護(hù)理。重癥肺炎護(hù)理查房第22頁(yè)十三.口腔粘膜改變可能：與肺部感染相關(guān)1.觀察口腔粘膜形態(tài)，有沒(méi)有潰瘍、白斑、霉菌等。2.做好每日三次口腔護(hù)理，動(dòng)作輕柔，預(yù)防損傷粘膜 。重癥肺炎護(hù)理查房第23頁(yè)十四.深靜脈栓塞可能：與深靜脈留置、長(zhǎng)久臥床相關(guān) 1.評(píng)定患者肢體溫度、顏色、末梢血液循環(huán)、肢體水腫情況；2.幫助患者做肢體被動(dòng)活動(dòng)，動(dòng)作輕柔，以免栓子脫落造成肺栓塞；保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉藥品。重癥肺炎護(hù)理查房第24頁(yè)十五.潛在并發(fā)癥：窒息，心臟驟停，感染性休克，高血壓危象，低血糖，腎功效衰竭 1.親密觀察患者面色、口唇有沒(méi)有紫紺及痰液性質(zhì)，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)發(fā)覺(jué)窒息先兆。痰液、血液

12、不能排除者，需輔助吸痰。痰多粘稠而無(wú)力咳出患者應(yīng)勉勵(lì)多飲水，或給予霧化，以利于痰液排出。有嘔吐患者要嚴(yán)密觀察病情，頭偏向一側(cè)。2.觀察患者心電監(jiān)護(hù)、心率及心律.如有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。3.觀察體溫改變，皮膚溫度及濕度，尿量改變；脈搏細(xì)速，血壓下降等休克癥狀。重癥肺炎護(hù)理查房第25頁(yè)4.親密觀察患者血壓改變，遵醫(yī)囑給予Q1h進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，如有改變，應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。5.親密監(jiān)測(cè)患者血糖改變，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如過(guò)高，過(guò)低均及時(shí)通知醫(yī)生。6.親密觀察患者血肌酐指標(biāo)，全身浮腫情況。當(dāng)前患者遵醫(yī)囑必要時(shí)給予行CRRT治療，觀察患者大便，創(chuàng)口，牙齦等出血情況，遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功效。重癥肺炎護(hù)理查房第26頁(yè)健康宣傳教育1、通知家眷進(jìn)入ICU時(shí)要帶好口罩、穿好隔離衣，患者是多重耐藥菌感染，應(yīng)實(shí)施隔離辦法，首選單間隔離，