重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇

1、重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第1頁重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇概念重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第2頁概念復(fù)蘇：當(dāng)代復(fù)蘇學(xué)認(rèn)為“維持應(yīng)激和休克病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定一系列辦法”均屬于復(fù)蘇范圍。重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第3頁概念控制性液體復(fù)蘇快速大容量擴(kuò)容觀點(diǎn)已經(jīng)成為過去過分液體復(fù)蘇危害重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第4頁概念控制性液體復(fù)蘇是一個(gè)對(duì)擴(kuò)容階段輸入液體速度和總量進(jìn)行主動(dòng)控制，用相對(duì)少液體輸入來到達(dá)縮短組織缺氧時(shí)間和預(yù)防液體潴留液體復(fù)蘇策略?？刂浦囟燃毙砸认傺滓后w復(fù)蘇第5頁重度急性胰腺炎血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第6頁SAP血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低血容量休克：SAP患者因?yàn)樘弁础⒊龊?、嘔吐以及胰

2、腺局部炎癥誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）而發(fā)生毛細(xì)血管滲漏造成血容量快速大量丟失。重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第7頁SAP血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分布性休克：大量炎性介質(zhì)（細(xì)胞因子和化學(xué)因子）釋放引發(fā)阻力血管張力異常，類似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出現(xiàn)心肌功效抑制低血容量和分布性休克并存重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第8頁液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇廣義上講，液體復(fù)蘇自SAP診療成馬上應(yīng)開始，但這并非嚴(yán)格意義上液體復(fù)蘇狹義上是指自有效血容量嚴(yán)重缺乏造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂開始。重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第9頁嚴(yán)重血容量缺乏判斷怎樣判斷SAP患者血容量是否嚴(yán)重缺乏？重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第10頁嚴(yán)重血容量缺乏判斷臨床

3、常見反應(yīng)血容量指標(biāo)：HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(RSVT) 和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLRT）等重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第11頁嚴(yán)重血容量缺乏判斷SAP重度血容量缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 個(gè)指標(biāo)中任何3項(xiàng)達(dá)標(biāo)作為診療重度血容量缺乏標(biāo)準(zhǔn)HR120 次/minMAP60 mmHgHLC4 mmol/LHCT44%尿量0.5 mL/kgh重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第12頁嚴(yán)重血容量缺乏判斷為何不采取中心靜脈壓(CVP)作為SAP 病人有效血容量評(píng)判指標(biāo)休克早期，機(jī)體代償可造成CVP顯著升高而誤判為血容量充分當(dāng)出現(xiàn)AC

4、S或呼吸機(jī)應(yīng)用peep，一樣影響CVP，當(dāng)前主張CVP動(dòng)態(tài)改變比靜態(tài)數(shù)值更有指導(dǎo)意義重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第13頁液體種類晶體膠體之爭(zhēng)晶體好？膠體好？重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第14頁液體種類晶體膠體之爭(zhēng)二者都需要擴(kuò)容階段晶體膠體比值2:1兩個(gè)通路同時(shí)輸注重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第15頁液體種類人工膠體與天然膠體之爭(zhēng)人工膠體：明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉天然膠體：全血、血漿、白蛋白重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第16頁液體種類白蛋白：協(xié)調(diào)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，擴(kuò)容效果比人工膠體更加好白蛋白因?yàn)榉肿恿勘攘u乙基淀粉平均分子量小，所以在毛細(xì)血管滲漏情況下，白蛋白會(huì)更多漏出血管外，應(yīng)該是深入加重水腫？重度急性胰腺炎

5、液體復(fù)蘇第17頁液體種類人工膠體與天然膠體之爭(zhēng)天然膠體優(yōu)于人工膠體（理論）血液制品缺點(diǎn)：傳染病、價(jià)格、起源等重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第18頁液體種類選擇SAP液體復(fù)蘇首選晶體首選平衡鹽溶液膠體首選天然膠體（血漿、白蛋白）擴(kuò)容階段晶體膠體比值2:1， 兩個(gè)通路同時(shí)輸注重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第19頁液體量容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)血容量擴(kuò)充并不能無程度進(jìn)行，應(yīng)實(shí)時(shí)調(diào)整輸液策略過分液體復(fù)蘇可并發(fā)急性肺水腫、腦水腫、腹腔高壓或ACS（腹腔間隔室綜合征)以及全身軟組織廣泛水腫，造成細(xì)胞深入缺氧，病情惡化，死亡率增加。24 h 輸液量5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓。入院第一個(gè)24 h 輸注液體總量占發(fā)病72 h 輸液總

6、量33.3%，顯著改進(jìn)了預(yù)后。重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第20頁液體量容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)控制性液體復(fù)蘇關(guān)鍵在于控制72 h 內(nèi)液體輸注速率和總量，只有主動(dòng)控制才能顯著改進(jìn)預(yù)后怎樣控制？依據(jù)什么調(diào)整輸液速度及輸液量？容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：4 項(xiàng)指標(biāo)心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4 h 評(píng)定1 次重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第21頁液體量容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：4 項(xiàng)指標(biāo)心率5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓ACS處理重點(diǎn)在于預(yù)防一旦出現(xiàn)，即應(yīng)及時(shí)疏通腸道、血液濾過、負(fù)水平衡和外科干預(yù)重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第26頁并發(fā)癥處理液體潴留嚴(yán)重液體潴留不論采取哪種液體復(fù)蘇策略，血容量擴(kuò)充階段必定是正水平衡，一旦血容量暫時(shí)恢復(fù)，必需盡快將血容量擴(kuò)充階段輸注大量液體排出體外主要辦法：負(fù)水平衡和經(jīng)皮置管引流（PCD）重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第27頁并發(fā)癥處理ARF急性腎功效衰竭（ARF） 是液體復(fù)蘇治療過程中嚴(yán)重并發(fā)癥。造成ARF 原因有腹腔高壓和腎前性原因。重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇第28頁并發(fā)癥處理ARF對(duì)急性期內(nèi)少尿病人必需進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)以判別是否存在腎前性少尿，提議遵照“先腎后肺”標(biāo)準(zhǔn)。另外，控制性液體復(fù)蘇策略