休克病人的評估及護理課件

1、 休克的評估及護理病 例 1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動出院。 查體：神清，面色蒼白，BP 100 / 80 mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術(shù)收住普外科。30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進一步檢查。就診1h后，由家屬背入普外科。 普外科值班醫(yī)生看病人時，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速輸液、吸氧、合血，報告上級醫(yī)師并請婦產(chǎn)科會診（有停經(jīng)40余天病史），緊急手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室時血壓為零。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大

2、出血。休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克分類按導(dǎo)致休克的原因分按休克發(fā)生的始動因素分按休克時血流動力學(xué)特點分分類（按病因分）低血容量性休克 包括創(chuàng)傷性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折15002000 ml脛骨閉合性骨折 500 ml手掌大小傷口 500 ml分類（按休克時血流動力學(xué)特點分）低排高阻型休克（低動力型休克、冷

3、休克）高排低阻型休克（高動力型休克、暖休克）病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率心肌收縮力外周阻力脈搏細速脈壓差中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期） 血液濃縮 回心血量進一步下降表情淡漠反應(yīng)遲鈍皮膚粘膜發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏細速呼吸淺速血壓進行性下降淺靜脈萎陷毛細血管充盈時間延長尿量減少微循環(huán)衰竭期（休克晚期）能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變 病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷 MODS腎血流灌注急劇GFR有效循環(huán)

4、血量腎血管收縮 ARF急性腎功能衰竭心心率過快舒張期過短舒張壓降低冠脈血流量減少心肌受損酸中毒高血鉀再灌注損傷急性心力衰竭黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高肝性腦病胃腸道應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷腸源性感染炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理： CVP 整體循環(huán)情況 四肢皮膚濕冷 心輸出量減少 脈壓差變小 外周阻力增加 尿量 大腦灌注情況 神志 體表灌注情況 皮膚 內(nèi)臟血流灌注情況血壓脈搏 血容量及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情休克的診斷SBP90mmHg，脈壓差20mmHg有組織血流灌注不良的表現(xiàn) 尿量25 ml/h 出現(xiàn)代酸。AB或SB 2 mmol/L 低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)障礙和組織灌注不足的表現(xiàn)。休

5、克的治療原則第一步：迅速擴容根本性：消除休克的致病因素維護重要器官功能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒治療急救補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的使用改善微循環(huán)控制感染激素的使用治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病及早建立靜脈通道（中心靜脈穿刺）控制活動性大出血保證呼吸道通暢創(chuàng)傷、骨折制動創(chuàng)傷后疼痛的處理休克體位、保暖抽血送檢留置導(dǎo)尿管監(jiān)測CVP、心電監(jiān)護治療：2、補充血容量液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持正常凝血功能中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化擴容及時、快速、足量。失血補血、失水補水，先晶后膠，先快后慢。在連續(xù)監(jiān)測血壓 、CVP

6、和尿量的基礎(chǔ)上估計和調(diào)整補液量。小容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇血容量基本補足的指征神志清楚，安靜 四肢溫暖，皮膚紅潤，末梢循環(huán)良好 SBP100mmHg，脈壓差30 mmHg 脈搏有力，100次/分 尿量4050ml/h CVP正常， HCT 35% 呼吸平穩(wěn)，無缺氧表現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡正常治療：3、積極處理原發(fā)病在治療休克中，消除引起休克的病因和恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要。治療：4、血管活性藥物的應(yīng)用 血管活性藥物應(yīng)該在擴容的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不宜單獨使用。血管收縮藥血管擴張藥強心藥治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿 代酸 處理的關(guān)鍵在于補充血容量和改善組織灌注重度休克經(jīng)擴容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時，仍

7、需使用堿性藥物。治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重休克及感染性休克常用藥物 甲基強的松龍 、地塞米松 治療： 7、控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥治療： 8、保護臟器功能 利尿、透析 強心、利尿 呼吸機腎衰心衰ARDS休克復(fù)蘇的“終點”休克后復(fù)蘇要達到全身有足夠的血液灌流，氧供能充分滿足氧耗的需要，完全糾正細胞缺血和恢復(fù)了細胞的能量儲備- -復(fù)蘇的“終點”復(fù)蘇終點的指標(biāo)傳統(tǒng)的臨床判斷復(fù)蘇終點的指標(biāo) 血壓、心率和尿量恢復(fù)現(xiàn)代判斷復(fù)蘇終點的指標(biāo) 血乳酸鹽 混合靜脈血氧飽和度 胃粘膜內(nèi)pH 堿缺失（BD） 在24 h內(nèi)恢復(fù)上述反映組織灌流的指標(biāo)到正常值水平 不明原因的脈搏加快脈壓差減小意識和表情 護理評估

8、 病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意識和表情皮膚色澤和溫度病例分析男，35歲，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來醫(yī)院急診。入院后護理評估資料:患者精神緊張、面色蒼白，脈搏120次/分，細弱，血壓90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。臨床診斷：肝破裂問題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類？2、該病人當(dāng)前的主要護理診斷？3、分析這個病例最主要的護理措施有哪些？護理診斷/合作性問題1.體液不足 與急性大量失血、失液有關(guān)。2.組織灌注量改變 與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。3.心輸出量減少 與冠狀動脈供血減少、心肌缺氧和損害等有關(guān)。4.氣體交換受損 與肺

9、萎陷、通氣/血流比例失調(diào)、DIC等有關(guān)。5.體溫過高或體溫過低 與感染、毒素吸收或體表灌注減少等有關(guān)。6.有感染的危險 與機體免疫力降低、留置導(dǎo)尿管和靜脈導(dǎo)管等有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥 壓瘡、多系統(tǒng)器官功能障礙等。護理目標(biāo)病人能維持充足的體液容量；血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善；無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)；體溫維持在正常范圍；住院期間未發(fā)生新的感染；未發(fā)生壓瘡，多器官功能障礙得到有效防治。護理措施建立靜脈通路。合理補液。觀察病情變化。準(zhǔn)確記錄出入量。動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重。迅速補充血容量，維持體液平衡。護理措施取休克體位抗休克褲用藥護理濃度和速度加強監(jiān)測嚴(yán)防藥液外滲逐漸停止維持有效的氣體交換改善缺氧狀

10、況監(jiān)測呼吸功能避免誤吸、窒息保持呼吸道通暢改善組織灌注，促進氣體交換。護理措施無菌技術(shù)合理應(yīng)用抗生素避免誤吸加強尿管護理創(chuàng)面護理觀察和防止感染護理措施保暖降溫庫存血的復(fù)溫監(jiān)測體溫q4h維持正常體溫病例3張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時，正值你路過出事地點，你看到張女士面色蒼白，精神緊張，痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一傷口出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。問題一：你打算如何幫助張女士？張女士來到醫(yī)院后，除面色蒼白，精神緊張外，還有肢體冰涼，血壓97/66mmHg，脈搏106次，呼吸急促。問題二：張女士有無休克，如有，屬于哪期，治療原則是什么？練習(xí)題1、休克抑制期的病理生理改變是 A.微動脈及毛細血管前括約肌舒張，毛細血管后的小靜脈處在收縮狀態(tài) B細胞內(nèi)的溶酶體破裂，造成細胞自溶 C腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放大量兒茶酚胺 D細胞能量的來源主要是糖酵解 E毛細血管內(nèi)有微血栓形成2、以下哪項能反應(yīng)血容量、心功能、血管張力的綜合情況？A血壓 B脈搏 C尿量 D中心靜脈壓 E神志3、某病人正在快速輸液，測得CVP18cmH2O、BP80/60mmHg應(yīng)如何處理？A按原速輸液 B減慢輸液 C加速輸液 D減慢輸液 ，給強心甙 E原速輸液 ，給強心甙 4、各類休克發(fā)病機制共同點是A心搏出量降低 B血液損失 C血壓下降 D血管擴張 E有效循環(huán)血量銳減5、下列哪項是休克早期的臨床表現(xiàn)？