胸痛的診治流程

1、胸痛的診治流程胸痛的診治流程第1頁 急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級醫(yī)院可達(dá)20-30%。 病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。胸痛的診治流程第2頁炎癥外傷腫瘤或理化原因造成損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維等胸 痛胸痛發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛相關(guān) K+、H+、組胺與遲緩疼痛有聯(lián)絡(luò)緩激肽和5-羥色胺 化學(xué)物質(zhì)胸痛的診治流程第3頁胸痛發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，因?yàn)槟骋粌?nèi)臟與體表某一個別接收相同脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟痛覺沖動抵達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)

2、生局部疼痛外，還可出現(xiàn)對應(yīng)體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛胸痛的診治流程第4頁胸痛常見病因 心血管源性 1.心臟疾病 2.血管疾病 胸痛的診治流程第5頁胸痛常見病因 非心血管源性 1.肺臟及縱隔疾病 2.消化系統(tǒng)疾病 3.胸壁疾病 4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 5.心理疾病 胸痛的診治流程第6頁循環(huán)呼吸消化胸痛胸壁神經(jīng)、心理明確病因胸痛的診治流程第7頁有利于胸痛診療和判別診療病史特點(diǎn) 胸痛部位 胸痛性質(zhì) 胸痛時(shí)間 影響胸痛原因及緩解原因 胸痛伴隨癥狀 既往史 胸痛的診治流程第8頁胸痛部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射

3、到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)猛烈胸痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有顯著痛感 胸痛的診治流程第9頁胸痛性質(zhì) 心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感 主動脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈猛烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感胸痛的診治流程第10頁 連續(xù)時(shí)間 心絞痛：35分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解 心肌梗死：連續(xù)性 神經(jīng)官能癥：運(yùn)動后減輕 胸膜炎：與呼吸運(yùn)動相關(guān) 胸壁疾?。哼\(yùn)動加劇、局麻后緩解 胸痛的診治流程第11頁影響胸痛原因

4、心絞痛常于用力或精神擔(dān)心時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片快速緩解 心肌梗死常呈連續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁疾病所致胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時(shí)加劇 食管疾病胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇 脊神經(jīng)后根疾病所致疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇胸痛的診治流程第12頁胸痛伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛的診治流程

5、第13頁胸痛伴隨癥狀 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過分換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急劇，胸痛快速達(dá)高峰：往往提醒胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張：提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）胸痛的診治流程第14頁即往史有沒有類似胸痛發(fā)作史或其它系統(tǒng)病史胸痛的診治流程第15頁急診常見低危胸痛 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣 消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄住⒓∪馓弁?、 肋間神經(jīng)痛等 帶狀皰疹 精神原因：恐懼、抑郁胸痛的診治流程第16頁急診常見

6、高危胸痛高危心源性胸痛： 急性冠脈綜合征 （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 食道破裂胸痛的診治流程第17頁 急性冠脈綜合征（ACS）胸痛的診治流程第18頁不穩(wěn)定型心絞痛 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā) 疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者馬上停頓活動 疼痛連續(xù)時(shí)間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀 發(fā)作時(shí)心電圖檢驗(yàn)可見ST段壓低和T波改變 心肌酶學(xué)無改變胸痛的診治流程第19頁急性心肌梗死 胸痛性質(zhì)和部位與心絞痛相同，但較猛烈

7、而持久，連續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發(fā)燒、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 心電圖ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表現(xiàn)為ST段顯著壓低。心肌酶學(xué)有改變（特異性最高心肌損傷標(biāo)志物為肌鈣蛋白，其次為CK-MB，敏感性最高為肌紅蛋白）胸痛的診治流程第20頁AMI血清心肌標(biāo)識物 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出現(xiàn)時(shí)間（h） 1-2 2-4 3-4峰值時(shí)間（h） 4-8 10-24 18-24連續(xù)時(shí)間（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4胸痛的診治流程第21頁急性冠

8、脈綜合癥-ACS治療1 普通處理：休息、吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)、動態(tài)復(fù)查心電圖、動態(tài)監(jiān)測心肌壞死標(biāo)志物。2 雙重抗血小板：波立維、阿司匹林。高?；颊呖墒褂醚“逄堑鞍譩/a受體拮抗劑。3 抗凝：低分子肝素。胸痛的診治流程第22頁急性冠脈綜合癥-ACS治療擴(kuò)冠：硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮卓酮）靜滴。受體阻滯劑。伴有心衰可使用ACEI或ARB。他汀類藥品。胸痛的診治流程第23頁急性冠脈綜合癥-ACS8 鎮(zhèn)痛。連續(xù)胸痛用嗎啡。9 抗心律失常。胸痛的診治流程第24頁早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡 死亡原因是致死性室速及室顫（VF） VF主要危險(xiǎn)發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi)急性冠脈綜合

9、征搶救胸痛的診治流程第25頁急性冠脈綜合癥-ACS10、血管再通 ： ST段抬高心肌梗死胸痛3小時(shí)首選藥品溶栓治療，胸痛3小時(shí)有條件首選急診介入治療。胸痛的診治流程第26頁不能明確診療ACS患者需深入除外其它高危胸痛胸痛的診治流程第27頁主動脈夾層分型型：起源于升主動脈并累及腹主動脈 型：局限于升主動脈 型：起源于胸部降主動脈 胸痛的診治流程第28頁主動脈夾層血腫 本病多見于40歲以上男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫涉及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為猛烈。止痛藥常無效。胸痛的診治流程第29頁可伴有其它系統(tǒng)表現(xiàn)：相關(guān)臟器供血不足、夾

10、層形成壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血胸痛的診治流程第30頁腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血胸痛的診治流程第31頁檢驗(yàn)：X線見上縱隔或主動脈影增寬UCG D-Dimer升高CT、核磁（MRI)主動脈造影診療準(zhǔn)確率胸痛的診治流程第32頁主動脈夾層動脈夾層篩查和處理程序：猛烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等，ECG，X線，超

11、聲,CT,MRI檢驗(yàn)。胸痛的診治流程第33頁主動脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮、控制心率（受體阻滯劑）進(jìn)三步處理 主動脈近端（Debakey 型和型）：手術(shù) Debakey 型：介入胸痛的診治流程第34頁 PE是指各種栓子 (包含血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其它分支,引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。 肺栓塞 (PE)胸痛的診治流程第35頁肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；因?yàn)榉嗡ㄈ蚍窝ㄐ纬?，引發(fā)肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職

12、業(yè)、長久臥床、新近手術(shù)或外傷。胸痛的診治流程第36頁肺栓塞診療依據(jù) 主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時(shí)伴有發(fā)燒、咳嗽，下肢不對稱水腫，咯血時(shí)檢驗(yàn)病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音 D-dimer初步篩選, D-dimer 500 /L 排除PE意義更大 ECG V1-ST-T改變， SQT少見 血?dú)夥治龀Ｌ嵝训脱跹Y胸痛的診治流程第37頁肺栓塞診療依據(jù) X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性 小片狀影。心臟彩超提醒右心室和（或）右心房擴(kuò)充，肺動脈擴(kuò)張下肢深靜脈超聲檢驗(yàn) 選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描胸痛的診治流程第38頁肺栓塞心電圖：急性肺動脈高

13、壓和右心負(fù)荷過重 SQT胸痛的診治流程第39頁肺栓塞處理第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)胸痛的診治流程第40頁張力性氣胸常見于較大肺氣泡破裂或較大較深肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢驗(yàn)，可見傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢驗(yàn)搶救處理：

14、是馬上排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。胸痛的診治流程第41頁自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高情況下猛烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時(shí)疼痛加重常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸病情危重，如不及時(shí)治療，快速進(jìn)展為MODSX線胸片：90%都有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液胸腔穿刺一旦確診應(yīng)馬上手術(shù)胸痛的診治流程第42頁急性胸痛診療思緒體征病史輔助檢驗(yàn) 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性 判斷危險(xiǎn)度胸痛的診治流程第43頁急性胸痛診療思緒 病史年紀(jì)與性別疼痛部位、范圍、放射部位疼痛性質(zhì)、程度疼痛時(shí)間、誘因、緩解原因疼痛伴隨癥狀既往史胸痛的診治流程第44頁急性胸痛診療思緒體征生命體征：雙上肢血壓

15、、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹胸痛的診治流程第45頁急性胸痛診療思緒輔助檢驗(yàn) ECG、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-Dimer、床旁超聲、胸片、等胸痛的診治流程第46頁癥狀連續(xù)而且進(jìn)行性胸痛可能與以下任一情況相關(guān) 冷汗 緊壓感覺 沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 重復(fù)胸痛（前驅(qū)表現(xiàn)）呼吸呼吸頻率增加（24次/分） 嚴(yán)重呼吸困難輔助呼吸肌參加呼吸神志抑制型神志改變循環(huán)心率（100次/分）血壓（收縮壓200mm

16、Hg）手足冰涼 頸靜脈壓升高致頸靜脈充盈心電圖ST段抬高或壓低，心律失常所致難明確心電圖，傳導(dǎo)阻滯，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速血氧飽和度50歲、女性60歲、冠心病家族史 高危胸痛臨床表現(xiàn)胸痛的診治流程第47頁危重癥指征 凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需馬上給氧、心電監(jiān)護(hù)、即建立靜脈通路胸痛的診治流程第48頁急診胸痛處理 對不能明確病因病人，提議留院觀察 每隔30min復(fù)查一次心電圖 每隔2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物 心電圖連續(xù)3次無改變，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在612h后予出院胸痛的診治流程第49頁急診工作方法盡早對疾病進(jìn)行危險(xiǎn)

17、評定，診療思緒應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)嚴(yán)密觀察病情改變思緒廣、防止先入為主掌握全方面資料，必要時(shí)請相關(guān)科室會診胸痛的診治流程第50頁急診工作方法診療不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑作好溝通解釋工作胸痛的診治流程第51頁病例分享胸痛的診治流程第52頁病史 患者，男，56歲，于2012-10-13 21:30來診 主訴：胸痛2小時(shí)余 現(xiàn)病史：2小時(shí)余前于上樓中突發(fā)左胸骨旁疼痛，連續(xù)不緩解，伴大汗 既往史：高血壓多年，未規(guī)律服藥。曾有胸痛病史2年，未重視 個人史：吸煙20多年胸痛的診治流

18、程第53頁體格檢驗(yàn) T 36.2 P 72次/分 R 20次/分 Bp145/70mmHg SPO2 98% 神志清，急性病容。雙肺未聞濕啰音。心臟不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，雙下肢不腫胸痛的診治流程第54頁輔助檢驗(yàn)來診時(shí)心電圖（21：32） 胸痛的診治流程第55頁輔助檢驗(yàn) 21:40分 心梗三項(xiàng) CK-MB 2.1 ng/ml， Myo 189 ng/ml ， TnI 0.2 ng/ml 21:45分 血常規(guī) Hb 142g/l， Plt 159*109/l， WBC 10.3*109/l胸痛的診治流程第56頁急診處理 擴(kuò)冠、止痛、抗血小板（雙抗）、 21:50分 心血管內(nèi)科急會診 22:05分 征得家眷同意后予介入治療 22:30分 右冠植入支