泌尿系感染尿路感染

1、泌尿系感染尿路感染泌尿系感染尿路感染第1頁04 九月 20222教學目標了解本病病因、發(fā)病機制和病理。掌握本病臨床表現(xiàn)、診療和判別診療。熟悉本病治療 泌尿系感染尿路感染第2頁04 九月 20223尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第3頁04 九月 20224概述定義：廣義指微生物感染引發(fā)尿路炎癥尿路感染 狹義指細菌引發(fā)者常見病發(fā)病率約占人口2%易發(fā)生在年輕女性，己婚女性發(fā)病率為5%，與性生活相關(guān)孕婦細菌尿發(fā)生率達7%50歲以下男性少見大多數(shù)尿路感染都有局部癥狀，但依據(jù)臨床表現(xiàn)常不能 準確地定出感染部位

2、泌尿系感染尿路感染第4頁04 九月 20225按部位： 上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis） 下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否含有尿路異常： 非復雜性尿路感染：尿路無功效或結(jié)構(gòu)異常 復雜性尿路感染：尿路有功效或結(jié)構(gòu)異常分類泌尿系感染尿路感染第5頁04 九月 20226泌尿系感染尿路感染第6頁04 九月 20227尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第7頁04 九月 20228病因及發(fā)病機制病因發(fā)病機制 感染路徑 上行感染 血行感染 淋巴道感染 直接感染 尿路致病細菌泌

3、尿系感染尿路感染第8頁04 九月 20229機體防御機制 遺傳原因易感原因 尿路不通暢 尿路器械使用 嚴重慢性疾病泌尿系感染尿路感染第9頁04 九月 202210病因尿感最常見致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中大腸桿菌約占80-90，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和綠膿桿菌。大約5-10尿感由革蘭陽性細菌引發(fā)，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。泌尿系感染尿路感染第10頁04 九月 202211無癥狀細菌尿、非復雜性尿路感染或首次發(fā)生尿感常為大腸桿菌所致。而住院期間發(fā)生、復雜性、重復再發(fā)、尿路器械檢驗后發(fā)生尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌所引發(fā)，綠膿桿菌常見于

4、尿路器械檢驗后變形桿菌則多見于伴有尿路結(jié)石者金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血源性尿感泌尿系感染尿路感染第11頁04 九月 202212通常尿感由一個細菌所致。偶可兩種以上細菌混合感染，此多見于長久用抗生素治療、尿路器械檢驗以及長久留置導尿管之后：長久留置導尿管、腎移植以及身體抵抗力極差患者偶見厭氧菌感染。 泌尿系感染尿路感染第12頁04 九月 202213尿路感染常見致病菌革蘭陰性桿菌主要是大腸桿菌、占尿路感染7080%。其次有變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等球菌糞鏈球菌、葡萄球菌泌尿系感染尿路感染第13頁04 九月 202214發(fā)病機制 感染路徑 上行感染：通常尿感是上行感染引發(fā)，即細菌沿尿道

5、上行至膀胱、輸尿管乃至腎引發(fā)感染。女性多見，因其尿道很短，尿道周圍及陰道黏膜有細菌存在，假如不注意外陰衛(wèi)生，尿道附近細菌很輕易進入尿道和膀胱，引發(fā)下尿路感染，此時細菌能夠隨尿液反流進入腎盂，引發(fā)上尿路感染。泌尿系感染尿路感染第14頁04 九月 202215 血行感染：細菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，抵達腎臟及尿路引發(fā)感染。此種路徑少見，低于尿感3，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已經(jīng)有嚴重尿路梗阻者或機體免疫力極差者，金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。 淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，尤其是升結(jié)腸與右腎淋巴管相通，所以，盆腔器官炎癥時，細菌可能藉以進入腎臟。 直接感染：外傷或鄰近臟器感染致細菌直接侵入尿路引

6、發(fā)炎癥，罕見。泌尿系感染尿路感染第15頁04 九月 202216尿路感染路徑路徑發(fā)生情況造成感染方式上行性常見1、細菌自尿道外口進入尿道、膀胱引發(fā)下尿路感染2、能動細菌可自膀胱游到輸尿管、腎盂引發(fā)感染3、細菌隨膀胱反流尿經(jīng)輸尿管到腎，引發(fā)感染血行性不常見多數(shù)是金黃色葡萄球菌菌血癥引發(fā)，體內(nèi)感染病灶中細菌侵入血流抵達腎引發(fā)腎盂腎炎。常發(fā)生在機體免疫能力極差或原有嚴重尿路梗阻者淋巴管感染極少見盆腔臟器與腎之間，升結(jié)腸與右腎之間都有淋巴管相通，該部位炎癥可引發(fā)腎盂腎炎直接感染罕見外傷或鄰近臟器感染致細菌直接侵入尿路引發(fā)炎癥泌尿系感染尿路感染第16頁04 九月 202217尿路致病細菌 進入尿路細菌并

7、非均能引發(fā)癥狀性尿路感染。大腸桿菌中O、K和H血清型菌株，含有特殊致病力。它們產(chǎn)生溶血素有抗人血清殺菌作用。細菌與尿路上皮細胞黏附是炎癥開始。一些大腸桿菌表面菌毛其尖端植物凝血素分子與尿路上皮細胞特異性受體糖脂、糖蛋白相結(jié)合而發(fā)生感染。泌尿系感染尿路感染第17頁04 九月 202218機體防御機制 正常情況下膀胱內(nèi)細菌被尿液稀釋，且 很快隨尿液排出體外。 酸性尿液，尿中含有大量尿素和有機酸使 尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后能夠是低滲） 均不利于細菌生長。 尿路黏膜可分泌有機酸、IgG、IgA 膀胱壁內(nèi)多形核白細胞均可去除細菌。 男性排尿終末時前列腺收縮排出前列腺液 于后尿道，有殺菌作用。泌尿系感染

8、尿路感染第18頁04 九月 202219遺傳原因（宿主易感性） 可與細菌黏附尿路上皮細胞表面受體類型與數(shù)目最少個別是由遺傳原因決定。這些結(jié)構(gòu)中許多是血型抗原成份。P血型陽性紅細胞與其尿路上皮細胞表面受體均存在有能與大腸桿菌P菌毛結(jié)合抗原，所以P血型陽性者易患尿路感染。泌尿系感染尿路感染第19頁04 九月 202220易感原因 尿路不通暢 功效性或解剖異常 如尿路結(jié)石、畸形、神經(jīng)性膀胱等 是最主要易感原因 尿感發(fā)生率較正常者高十二倍 稱復雜性尿路感染。 尿路器械使用 可將細菌帶入和/或損傷尿路粘膜 其它 嚴重慢性疾病如糖尿病、重癥肝炎或長久使用免疫抑制藥品患者泌尿系感染尿路感染第20頁04 九月

9、 202221尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第21頁04 九月 202222病理急性膀胱炎膀胱粘膜有充血、上皮細胞腫脹粘膜下充血、水腫和白細胞浸潤嚴重者可有點、片狀出血，甚至出現(xiàn)粘膜潰瘍急性腎盂腎炎一側(cè)或兩側(cè)，局限廣泛粘膜充血、水腫、膿性分泌物腎實質(zhì)常有數(shù)個小膿腫瘢痕形成、腎臟表面不光滑泌尿系感染尿路感染第22頁04 九月 202223泌尿系感染尿路感染第23頁04 九月 202224泌尿系感染尿路感染第24頁04 九月 202225泌尿系感染尿路感染第25頁04 九月 202226泌尿系感染尿路

10、感染第26頁04 九月 202227泌尿系感染尿路感染第27頁04 九月 202228尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第28頁04 九月 202229臨床表現(xiàn) 急性膀胱炎 急性腎盂腎炎 泌尿系統(tǒng)癥狀 全身感染癥狀慢性腎盂腎炎 泌尿系感染尿路感染第29頁04 九月 202230急性膀胱炎突然發(fā)生尿路刺激癥狀尿急、尿頻、尿痛、排尿困難尿可有臭味且發(fā)混濁約30%患者肉眼血尿 全身癥狀不顯著體檢常有恥骨弓上壓痛泌尿系感染尿路感染第30頁04 九月 202231急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)癥狀和體征突發(fā)一側(cè)或兩側(cè)腰痛

11、，可放射到骼窩和恥骨弓上部位脊柱肋緣角有觸（叩）痛尿沉渣鏡檢有白細胞、白細胞管型可有暫時性尿濃縮功效減退罕有伴隨發(fā)生急性腎乳頭壞死者約30%患者合并膀胱炎全身癥狀顯著急驟起病，寒戰(zhàn)、高燒，惡心、嘔吐泌尿系感染尿路感染第31頁04 九月 202232慢性腎盂腎炎 經(jīng)典慢性腎盂腎炎有：急性腎盂腎炎史及重復發(fā)作史；以尿路刺激癥狀為主；全身癥狀較少，可有輕度發(fā)燒、腹痛 及腎區(qū)叩擊痛；個別病人無全身癥狀或局部癥狀，僅 尿液有改變，尿培養(yǎng)為陽性；少數(shù)患者泌尿系統(tǒng)癥狀不經(jīng)典，以長 期低熱、血尿、貧血、水腫為表現(xiàn)；若腎實質(zhì)損害嚴重者，則引發(fā)尿毒癥。 泌尿系感染尿路感染第32頁04 九月 202233尿路感染概

12、述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第33頁04 九月 202234試驗室及其它檢驗血常規(guī)尿常規(guī)尿細菌學檢驗 其它試驗室檢驗 影像學泌尿系感染尿路感染第34頁04 九月 202235血常規(guī) 急性腎盂腎炎時，血白細胞可輕或中度增加，中性白細胞常增多。 泌尿系感染尿路感染第35頁04 九月 202236尿常規(guī)新鮮尿（排尿后一小時之內(nèi)）檢驗尿蛋白多為陰性或微量尿沉渣鏡檢白細胞顯著增多發(fā)覺白細胞管型有利于腎盂腎炎診療少個別鏡下血尿，不足5%患者可有肉眼血尿。泌尿系感染尿路感染第36頁04 九月 202237尿細菌學檢驗這

13、是確診尿路感染主要依據(jù)搜集清晨清潔中段尿標本作細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥品敏感試驗。或恥骨弓上膀胱穿刺尿培養(yǎng)及藥品敏感試驗。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果陽性，桿菌菌落計數(shù)10/ml或球菌菌落計數(shù)10/ml有診療意義。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性即有診療意義。尿涂片鏡檢細菌：這是快速診療細菌尿方法，平均每視野1個細菌即有意義。泌尿系感染尿路感染第37頁04 九月 202238其它試驗室檢驗慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功效減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功效減退表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高泌尿系感染尿路感

14、染第38頁04 九月 202239影像學檢驗尿路X線(腹部平片和靜脈腎盂造影)及B超檢驗主要目標是及時發(fā)覺引發(fā)尿感重復發(fā)作易感原因如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等改變。泌尿系感染尿路感染第39頁04 九月 202240尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第40頁04 九月 202241診療與判別診療 診療 急性膀胱炎 急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎判別診療 全身性感染疾病 腎結(jié)核 尿道綜合征 泌尿系感染尿路感染第41頁04 九月 202242診療急性膀胱炎：尿路

15、刺激癥及尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診。急性腎盂腎炎：依據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等可確診。慢性腎盂腎炎：有尿感重復發(fā)作史，尿檢白細胞增多，尿濃縮功效下降，尿細菌培養(yǎng)陽性，影像學檢驗有一側(cè)腎臟縮小，腎盂形狀異常等可確診。泌尿系感染尿路感染第42頁04 九月 202243判別診療全身性感染疾病 注意尿感局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學檢驗，判別不難。泌尿系感染尿路感染第43頁04 九月 202244腎結(jié)核 膀胱刺激癥多較顯著晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌靜脈腎盂造影可發(fā)覺腎結(jié)核X線征個別患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。 腎結(jié)核可與尿感并存，如

16、經(jīng)主動抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應考慮腎結(jié)核。泌尿系感染尿路感染第44頁04 九月 202245尿道綜合征 僅有膀胱刺激癥而無膿尿及細菌尿多見于中年婦女尿頻較排尿不適更突出有長久使用抗生素而無效病史長久服用安定片有一定療效泌尿系感染尿路感染第45頁04 九月 202246尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第46頁04 九月 202247治療 治療標準 普通治療 抗菌治療 急性膀胱炎 急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎 再發(fā)性尿路感染處理 祛除誘因泌尿系感染尿路感染第47頁04 九月 202248

17、治療標準 主動徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)原因，預防復發(fā) 泌尿系感染尿路感染第48頁04 九月 202249普通治療 發(fā)燒或癥狀顯著時應臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物排泄。給予足夠熱量及維生素等。 泌尿系感染尿路感染第49頁04 九月 202250抗菌藥品治療有效抗菌是本病治愈關(guān)鍵，治療應注意依據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗選擇藥品上尿路感染必須進行較長時間治療癥狀緩解不等于細菌學治愈復發(fā)和再感染判斷重復感染者注意檢驗易患原因治愈標準是尿路感染經(jīng)治療后，癥狀消失、尿常規(guī)檢驗無異常、尿菌陰轉(zhuǎn)；療程結(jié)束后1周及4周時復查尿菌陰性可視為治愈。泌尿系感染尿路感染第50頁04 九月 202251急

18、性膀胱炎1、健康年輕婦女首次感染：不一定做尿細菌培養(yǎng) ，80%為大腸桿菌單劑療法：即一次性服用較大劑量藥品即完成療程。通常見復方磺胺甲惡唑（復方新諾明）6片頓服或氧氟沙星（奧復星）0.6g頓服或羥氨芐青霉素（阿莫西林）3g頓服。三日療法：用藥同單劑療法，常規(guī)劑量連服天2、妊娠婦女急性膀胱炎治療時間普通是3-7天?？捎冒牒铣汕嗝顾仡惢蝾^孢菌素類。泌尿系感染尿路感染第51頁04 九月 2022523、對疑診為腎盂腎炎或復雜性尿路感染以及男性患者，不宜采取單劑量或三日療法4、1周和4周復查均陰性表明治愈又陽性表明用藥錯誤、腎盂腎炎或再感染泌尿系感染尿路感染第52頁04 九月 202253急性腎盂腎炎

19、1、選擇敏感抗生素治療2周通常應用抗菌藥品有喹諾酮類如乳酸左氧氟沙星100mg-200mg、每日兩次，頭孢菌素類如頭孢唑林鈉0.5g、每八小時一次。3天應該好轉(zhuǎn)，不然應該換藥或聯(lián)適用藥痊愈后復發(fā)者注意復雜性尿路感染2、解除易患原因3、對癥處理多飲水退燒泌尿系感染尿路感染第53頁04 九月 2022544、急性腎盂腎炎患者經(jīng)上述治療后臨床痊愈但又復發(fā)者，須除外合并尿路結(jié)石等疾患。如無尿路其它問題，依據(jù)病情須連續(xù)治療2-6周、以去除可能存在于上尿路病灶。 復發(fā)是由原先致病菌再次引發(fā)尿感，通常是在停藥1個月內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一個新致病菌侵入尿路引發(fā)感染。泌尿系感染尿路感染第54頁04 九月 2

20、022555、復雜上尿路感染：在進行抗菌藥品治療同時須處理尿路本身已存在問題，不然尿路感染極難治愈。對此種患者須聯(lián)合應用兩種抗菌藥品進行治療。治療應連續(xù)六周。停頓治療后1周及4周作尿培養(yǎng)以說明是否痊愈。泌尿系感染尿路感染第55頁04 九月 2022566、因為使用器械造成醫(yī)院內(nèi)取得性尿路感染，其中許多致病菌株有抗藥性，須用廣譜抗菌素，輕者可口服氟喹諾酮，重者可兩種抗菌素聯(lián)合應用，治療時間應連續(xù)13周，停頓治療后1周及4周追蹤尿培養(yǎng)結(jié)果。泌尿系感染尿路感染第56頁04 九月 2022577、重新感染者，即未找到尿路異?；蚱渌蚨貜桶l(fā)生尿路感染且每次感染非同一致病菌患者。于療程結(jié)束后可采取長療

21、程、低劑量抑菌療法。即在每晚睡前排尿后服用復方磺胺甲噁唑半片或1片，或氧氟沙星100mg連續(xù)六個月或更長些。重新感染是另外一個新致病菌侵入尿路引發(fā)感染。泌尿系感染尿路感染第57頁04 九月 202258慢性腎盂腎炎 急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎：重復發(fā)作者，應依據(jù)病情和參考藥敏試驗結(jié)果制訂治療方案。如聯(lián)合幾個抗菌藥品，分組輪番使用，療程適當延長至癥狀改進，菌尿消失，再以一個藥品低劑量長久維持，如頭孢克洛，每次0.25，天天12次，或復方新諾明，每晚服12片。療程六個月至1年。 泌尿系感染尿路感染第58頁04 九月 202259祛除誘因 對尿路感染尤其是慢性腎盂腎炎，首先應主動尋找易感原因并盡

22、力祛除。如解除尿路梗阻，提升機體免疫力等，以免復發(fā)。對孕婦應防止用影響胎兒發(fā)育藥品。無癥狀性細菌尿者，應進行正規(guī)抗菌治療。 泌尿系感染尿路感染第59頁04 九月 202260尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第60頁04 九月 202261預防 多飲水。天天液體入量最好在ml以上。白天最少每3小時排尿1次，每次注意排空膀胱。與性生活相關(guān)尿路感染，要注意外陰部清潔衛(wèi)生。對重復發(fā)生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常見量抗菌藥品預防。盡可能防止尿路器械使用。對尿路本身存在功效與解剖上問題，應及早做出妥善

23、處理。泌尿系感染尿路感染第61頁04 九月 202262尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第62頁04 九月 2022631、細菌引發(fā)尿路感染是常見病，女性多見。2、最常見致病菌是大腸桿菌，最常見感染路徑是上行性感染。3、有意義（真性）細菌尿，最具診療意義。 -桿菌菌落計數(shù)10/ml或球菌菌落計數(shù)10/ml4、治療力爭徹底。復雜性尿路感染除應用抗感染藥品外，請注意對基礎病治療。5、預防重于治療。本章關(guān)鍵點泌尿系感染尿路感染第63頁04 九月 202264尿路感染概述診療與判別診療 病因及發(fā)病機制 治療

24、 病理 預防 臨床表現(xiàn) 本章關(guān)鍵點試驗室及其它檢驗 復習思索題泌尿系感染尿路感染第64頁04 九月 202265復習思索題 尿路感染路徑主要有哪些？泌尿系感染尿路感染第65頁04 九月 202266【答案】 1尿路感染路徑主要有兩種： 上行感染：最常見。 血行感染：不常見。 淋巴道感染：極少見。 直接感染：罕見。泌尿系感染尿路感染第66頁04 九月 202267病例討論重復尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多 病例摘要：病人，女，47歲，因“重復尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復發(fā)1周”入院。病人3年前無顯著誘因?qū)掖纬霈F(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時伴發(fā)燒、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾屢次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長”，給予阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為35日。25日前因一樣原因在門診診治，給予復方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達38.1 而收入院。泌尿系感染尿路感染第67頁04 九月 202268 體格檢驗：