房顫治療指南

1、房顫治療指南房顫治療指南第1頁房顫定義體表心電圖顯示R-R間期絕對不規(guī)則；心電圖沒有明確P波，但個別導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1導(dǎo)聯(lián)）可見大致規(guī)則心房電活動波（f波）；顯示 f 波者，心房周期長度通常200 ms（心房率300次/分）。房顫治療指南第2頁心房顫動流行病學(xué) 正常人群0.4-1.0% 65歲以上人口2-5% 80歲以上人口8.8%預(yù)計中國房顫人群約1000萬0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性年紀(jì)歲The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994房顫治療指南第3頁房顫流行病學(xué)相關(guān)研究醫(yī)院

2、內(nèi)老年死亡病人房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%房顫治療指南第4頁房顫流行病學(xué)相關(guān)研究醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人房顫發(fā)生情況：與年紀(jì)關(guān)系90歲:54.76%房顫治療指南第5頁臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞 查體：1第一心音強(qiáng)弱不等； 2心律極不規(guī)則； 3脈搏短絀。房顫治療指南第6頁 一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下情況：1.恢復(fù)竇性心律；2.房性心動過速；3.房撲及固定房室傳導(dǎo)比率；4.發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30-60次/分），提醒可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢驗(yàn)有助確立診療。房顫治療指南第7頁老年房顫發(fā)生相

3、關(guān)原因相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生獨(dú)立危險原因：增齡（P0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功效不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生獨(dú)立危險原因房顫治療指南第8頁老年房顫發(fā)生相關(guān)原因據(jù)相關(guān)研究提醒：增齡引發(fā)老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生主要原因之一心房老化結(jié)構(gòu)重構(gòu)電重構(gòu)房顫房顫治療指南第9頁房顫最新分類歐洲心臟學(xué)會（ESC）房顫指南 初發(fā)性房顫（initial event)陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF)連續(xù)性房顫（persistent AF)永久性房顫（permanent AF)房顫治療指南第10頁（1）初發(fā)性房顫（first diagnosed AF） 第一次心

4、電圖發(fā)覺為房顫，不論連續(xù)時間或房 顫相關(guān)臨床情況嚴(yán)重程度。（2）陣發(fā)性房顫（paroxymal AF）： 房顫連續(xù)小于48小時，可自行終止。即使房顫 發(fā)作可能連續(xù)到7天，但48小時是個關(guān)鍵時間 點(diǎn)，有主要臨床意義。超出48小時，房顫自 行終止可能性會降低，需考慮抗凝治療。房顫治療指南第11頁（3）連續(xù)性房顫（persistent AF）： 房顫連續(xù)超出7天，或者需要轉(zhuǎn)復(fù)治療（藥品轉(zhuǎn)復(fù)或者直接電轉(zhuǎn)復(fù)）。 長程連續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）： 房顫連續(xù)時間超出1年，擬采取節(jié)律控制策略，即接收導(dǎo)管消融治療。長程連續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時代新出現(xiàn)名詞，導(dǎo)管消融使房顫

5、治愈成為可能，所以，房顫已不再是“永久性”。房顫治療指南第12頁（4）永久性房顫（permanent AF）： 指房顫已為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接收，從而不再考慮節(jié)律控制策略類型；換言之，一旦決定采取節(jié)律控制策略，該型房顫將重新定義為長程連續(xù)性房顫。 靜寂性房顫（Silent AF，或無癥狀性房顫）： 是分類外較為特殊一個情況，患者可能以缺血性卒中或心動過速心肌病為首發(fā)癥狀，能夠是上述五種類型中任何一個。房顫治療指南第13頁房顫癥狀分級歐洲心律學(xué)會（European Heart Rhythm Association，EHRA）EHRA I：無任何癥狀；EHRA II：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊?；E

6、HRA III：癥狀嚴(yán)重，日?；顒邮艿接绊懀籈HRA IV：致殘性癥狀，無法從事日?；顒?。 EHRA分級是治療策略選擇主要依據(jù)，推薦用EHRA積分評價房顫相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度（I,B）房顫治療指南第14頁臨床評價基礎(chǔ)評價病史和體檢 房顫癥狀 房顫臨床類型（首次，陣發(fā)，連續(xù)，永久） 首次有癥狀發(fā)作和首次證實(shí)時間 發(fā)作頻率，連續(xù)時間，誘發(fā)原因，終止方式 藥品療效 有沒有基礎(chǔ)心臟病和可逆原因房顫治療指南第15頁臨床評價基礎(chǔ)評價心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有沒有左室肥厚，既往心梗 有沒有預(yù)激，束支阻滯 測量各心電圖參數(shù)，判斷有沒有藥品作用 有沒有其它心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提醒異常房顫治療指南第1

7、6頁臨床評價基礎(chǔ)評價超聲心動圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功效 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功效檢驗(yàn)房顫治療指南第17頁臨床評價附加評價運(yùn)動試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制 運(yùn)動誘發(fā)房顫 選擇c類藥品時除外心肌缺血Holter： 診療未明確心律失常 評價心室率控制情況食管超聲： 檢測有沒有左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢驗(yàn)： 了解寬QRS心動過速機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療房顫治療指南第18頁房顫治療目標(biāo)預(yù)防栓塞；心率控制；心律控制。房顫治療指南第19頁心房顫動并發(fā)癥血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘主要并發(fā)癥對心臟影響使心功效惡化加重心肌缺血 長久過快心

8、室率可造成心肌病房顫治療指南第20頁血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關(guān)原因：左房（ LA ）大小左心耳（LAA）血流速度快慢左室（LV）功效血栓栓塞機(jī)制： LA/LAA血流遲緩或郁滯內(nèi)皮功效不全全身或局部高凝狀態(tài)房顫治療指南第21頁房顫治療策略 糾正病因和誘因 復(fù)律并維持竇律（藥品及非藥品治療） 不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓治療房顫治療指南第22頁房顫-復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律是最理想治療結(jié)果但復(fù)律前需考慮：有沒有指征成功率是否能維持竇性心律藥品不良反應(yīng)房顫治療指南第23頁房顫-復(fù)律當(dāng)前我國常見藥品：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特房顫治療指南第24頁房顫復(fù)律-藥品1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/k

9、g,10-15min,必要時重復(fù)1-2次頓服：對于癥狀不顯著者：450mg/次（體重70kg)房顫治療指南第25頁房顫復(fù)律-藥品2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min(12-36)h口服：0.2,tid7d; 0.2,bid7d維持量：0.1-0.2/d.房顫治療指南第26頁房顫復(fù)律-藥品3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng)尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%房顫治療指南第27頁房顫復(fù)律維持竇律怎樣選藥:以下情況首選普羅帕酮無器質(zhì)性心臟病高血壓無顯著左室肥厚及心衰房顫治療指南第28頁房顫復(fù)律維持竇律怎樣選藥:以下情況可選索他

10、洛爾年輕患者冠心病前提：無顯著心衰及COPD房顫治療指南第29頁房顫復(fù)律維持竇律怎樣選藥:以下情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并顯著左室肥厚冠心病老年人房顫治療指南第30頁房顫治療-控制室率控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗連續(xù)性房顫無癥狀老年患者無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制范圍：平靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm房顫治療指南第31頁控制心室率藥品應(yīng)用-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率一線藥品 冠心病、心衰病人 交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈） COPD、肺心病病人首選 高血壓合并房顫 急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快

11、、效果很好房顫治療指南第32頁控制心室率藥品應(yīng)用洋地黃制劑 心衰合并房顫可首選 可控制靜息時心室率但對控制運(yùn)動時心室率效果不好 房顫治療指南第33頁比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與控制心室率臨床試驗(yàn)P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng房顫治療指南第34頁

12、比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（1）：當(dāng)前臨床試驗(yàn)結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律效果優(yōu)于控制心室率為何會出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥品副作用顯著多于控制心室率藥品藥品不良反應(yīng)抵消了維持竇律有益效果房顫治療指南第35頁比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律維持是決定存活率一個主要原因或者是預(yù)后良好標(biāo)志今后方向：尋找安全、有效方法來轉(zhuǎn)律及維持竇性心律房顫治療指南第36頁房顫抗栓治療抗栓治療主要性非瓣膜病房顫（NVAF）每年發(fā)生腦卒中率5%，比普通人群高5倍瓣膜病房顫（VAF）每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍房顫治療指南第37頁NVAF缺血性栓塞危險分層高危既往有缺血性中風(fēng)，T

13、IA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年紀(jì)75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功效受損證據(jù)中危年紀(jì)6575 歲，不伴危險原因；年紀(jì)65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危年紀(jì)65歲，不伴有中危或高危原因房顫治療指南第38頁ACC/AHA/ESC制訂房顫抗凝治療指南反抗凝藥品選擇應(yīng)個體化，并評定風(fēng)險效益百分比除非有禁忌癥，對有腦卒中高危原因患者，應(yīng)長久口服抗凝藥品，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不提議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血危險卻顯著增加房顫治療指南第39頁房顫抗凝治療提議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危原因

14、, 年紀(jì) 75 歲年紀(jì) 60歲孤立性房顫華法林治療有禁忌癥患者治療：華法林 (INR 2.0 - 3.0)華法林(INR 2.0 - 3.0)華法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day房顫治療指南第40頁復(fù)律抗凝標(biāo)準(zhǔn)房顫連續(xù)時間不明或48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥品轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥品轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素房顫治療指南第41頁心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥重復(fù)發(fā)作、藥品治療無效而癥狀顯著房顫缺點(diǎn)價格昂貴疼痛當(dāng)前情況：逐步棄用房顫治療指南第4

15、2頁起搏預(yù)防房顫機(jī)制：起搏能夠降低或消除房顫誘發(fā)原因去除長短間期超速抑制房性早搏提升機(jī)體反抗心律失常藥品耐受性房顫治療指南第43頁起搏預(yù)防房顫結(jié)論：尚無確切證據(jù)顯示起搏器“抗房顫”功效有效對無常規(guī)起搏器指征者：不應(yīng)采專心臟起搏來預(yù)防或治療房顫 3. 對陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)模式（DDD或AAI）應(yīng)盡可能降低右心室心尖部起搏房顫治療指南第44頁房顫外科手術(shù)治療左房隔離術(shù)(Williams, 1980年)走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年)心房迷宮手術(shù)（Cox, 1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radial approach, 1999年）外科手術(shù)治療房顫目標(biāo)是： 1）消除房顫； 2）保持竇房結(jié)功效； 3）保持房室傳導(dǎo)功效；4）恢復(fù)心房收縮功效房顫治療指南第45頁心房顫動導(dǎo)管射頻消融治療房顫治療指南第46頁現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證1.無器質(zhì)性心臟病或藥品治療無效或不愿接收藥品治療陣發(fā)性房顫患者 2.慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性房顫能夠考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療房顫治療指南第47頁房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)實(shí)狀況成功率：約70%復(fù)發(fā)率：約20%存在主要問題機(jī)制復(fù)雜，迄今仍不十分清楚手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點(diǎn)不統(tǒng)一成功標(biāo)