感染性休克 知識(shí)講座

1、感染性休克 知識(shí)講座感染性休克 知識(shí)講座第1頁(yè)Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Severe sepsis嚴(yán)重膿毒癥Septic shock膿毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)多器官功效障礙Definitions of Sepsis感染性休克 知識(shí)講座第2頁(yè)Sepsis定義宿主對(duì)微生物感染全身性炎癥反應(yīng)膿毒癥=感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥=膿毒癥+急性器官功效不全膿毒性休克=膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正低血壓

2、MODS超出一個(gè)器官功效不全診療不需要陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果 1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)感染性休克 知識(shí)講座第3頁(yè) Sepsis發(fā)病率 全球每年有超出1千8百萬(wàn)重癥Sepsis病例 相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個(gè)國(guó)家人口總和。重癥Sepsis每年發(fā)病率為千分之三。近十年增加了139%，每年1.5比率增加。年美國(guó)每年就會(huì)增加一百萬(wàn)病例。感染性休克 知識(shí)講座第4頁(yè)定 義 感染性休克（septic shock）是指各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），造成機(jī)體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝、功效損害綜合征，死亡率高達(dá)40%-85%以上。感染性休克 知識(shí)講座第5頁(yè)病原體：細(xì)

3、菌、病毒、霉菌等，最常見(jiàn)是革蘭 陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等。常見(jiàn)病：暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因感染性休克 知識(shí)講座第6頁(yè)機(jī)制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)感染性休克 知識(shí)講座第7頁(yè)機(jī)制免疫炎癥失控 INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF花生四烯酸血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常敗血癥綜合征感染性休克MacrophageT cellLPS PathogensPolyneuclearEndothelineNO synthase感染性休克 知識(shí)講座第8

4、頁(yè)腎血管收縮機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ETNO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細(xì)胞其它兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2感染性休克 知識(shí)講座第9頁(yè)微循環(huán)改變感染性休克 知識(shí)講座第10頁(yè)（一）微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期） 1.兒茶酚胺，腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮，ADH，造成回心血量增加，心排血量增加，血壓可正?；蛏摺?2.特點(diǎn)為小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈均處于顯著收縮狀態(tài)。 3.腹內(nèi)臟器和皮膚等器官血管收縮，血液灌流量降低，但心、腦血液供給基礎(chǔ)可維持正常。 特點(diǎn)是“只出不進(jìn)

5、”感染性休克 知識(shí)講座第11頁(yè) 1. 微靜脈端血流遲緩，血小板聚集，毛細(xì)血管后阻力大于前阻力，使毛細(xì)血靜水壓增高。 2. 肥大細(xì)胞因缺氧釋放組胺，使毛細(xì)血管通透性增高，液體進(jìn)入組織間隙，回心血量降低。 3. 微循環(huán)淤血，回心血量降低，動(dòng)脈血壓降低，皮膚發(fā)紺、花斑，神志冷淡，尿少或無(wú)尿，酸性代謝產(chǎn)物增多，酸中毒及一系列炎性介質(zhì)產(chǎn)生，加重心血管系統(tǒng)功效障礙。特點(diǎn)是“只進(jìn)不出”,微循環(huán)廣泛擴(kuò)張。（二）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血性缺氧期）感染性休克 知識(shí)講座第12頁(yè)1 . 組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而發(fā)生DIC。2. 微血管擴(kuò)張，大量微血栓阻塞微循環(huán)，隨即因?yàn)槟蜃雍慕撸w溶活性

6、亢進(jìn)，出現(xiàn)出血致微循環(huán)血流停滯，組織得不到氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，微血管平滑肌處于麻痹狀態(tài)，稱(chēng)為微循環(huán)衰竭期。3. 發(fā)生DIC后，對(duì)微循環(huán)和各器官功效產(chǎn)生嚴(yán)重影響。（三）微循環(huán)衰竭期：不可逆性休克,DIC感染性休克 知識(shí)講座第13頁(yè)臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚試驗(yàn)室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功效不全皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功效衰竭治療困難感染性休克 知識(shí)講座第14頁(yè)MODS肺：肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征腎：腎臟濾過(guò)率下降產(chǎn)生少尿，急性腎衰竭腦：腦缺氧，腦水腫，顱內(nèi)壓增高心：心肌局灶性壞

7、死，缺血-再灌注損傷影響心肌 收縮功效胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍，腸道屏障功效受損，細(xì) 菌移位和內(nèi)毒素移位，腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷血液系統(tǒng)：DIC、出血傾向感染性休克 知識(shí)講座第15頁(yè)感染性休克診療標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床上有明確感染灶2. 全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)存在。 如出現(xiàn)兩種或兩種以上以下表現(xiàn)，可認(rèn)為SIRS存在： 體溫380C或90次/分； 呼吸頻率20次/分，或PaCO212109/L,10%3.收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降幅度超出40mmHg，最少一小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或藥品維持4.有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿(800CXR心影小CVP10mmHg休克未糾正 CXR、EC

8、HO、CVP 多巴胺510ug/kg.min 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)繼續(xù)擴(kuò)容多巴酚丁胺520g/kg.minSVR30%晶體，4%Alb，Dextr Hct30%晶體，4%Alb，DextrCXR豐滿(mǎn)或大CVP10mmHgPCWP監(jiān)測(cè) 10mmHg腎上腺素 0.22g/kg.min感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持程序感染性休克 知識(shí)講座第29頁(yè)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可松200300mg/d,分34次或連續(xù)給藥,連續(xù)7d(推薦等級(jí):C級(jí))。每日氫化可松劑量不高于300mg(推薦等級(jí):A級(jí))。無(wú)休克全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)

9、于長(zhǎng)久服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦等級(jí):E級(jí))。感染性休克 知識(shí)講座第30頁(yè)重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE) 25分、感染造成多器官功效障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染造成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危嚴(yán)重感染患者,若無(wú)嚴(yán)重出血危險(xiǎn)性,推薦早期使用rhAPC(推薦等級(jí):B級(jí))。感染性休克 知識(shí)講座第31頁(yè)控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可經(jīng)過(guò)連續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平。早期應(yīng)每隔3060min測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次

10、(推薦等級(jí):D級(jí))。嚴(yán)重膿毒癥患者血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦等級(jí):E級(jí))。感染性休克 知識(shí)講座第32頁(yè)血液制品應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度到達(dá)7090g/L(推薦等級(jí):B級(jí))。嚴(yán)重感染引發(fā)貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適合用于腎功效衰竭者(推薦等級(jí):B級(jí))。沒(méi)有顯著出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦等級(jí):E級(jí))。感染性休克 知識(shí)講座第33頁(yè)血小板計(jì)數(shù)5010-3/L(推薦等級(jí):E級(jí))。不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦等級(jí):B級(jí))。血液制

11、品應(yīng)用感染性休克 知識(shí)講座第34頁(yè)ALI和(或)ARDS患者應(yīng)防止高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采取較低潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超出30cmH2O(推薦等級(jí):B級(jí))。采取小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即到達(dá)允許性高碳酸血癥(推薦等級(jí):C級(jí))。采取能預(yù)防呼氣末肺泡塌陷最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦等級(jí):E級(jí))。感染所致ALI和(或)ARDS機(jī)械通氣感染性休克 知識(shí)講座第35頁(yè)感染所致ALI和(或)ARDS機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣ARDS患者,若體位改變無(wú)顯著禁忌證,可采取俯臥位通氣(推薦等級(jí):E級(jí))。機(jī)械通氣患者應(yīng)采取45角半臥位,以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生(推薦等級(jí):C級(jí))感染性休克 知識(shí)講座第36頁(yè)腎臟替換治療并發(fā)急性腎功效衰竭時(shí),連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定全身性感染患者,連續(xù)血液濾過(guò)能夠更加好地控制液體平衡(推薦等級(jí):B級(jí))。pH7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦等級(jí):C級(jí))。感染性休克 知識(shí)講座第37頁(yè)深靜脈血栓(DVT)預(yù)防嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板降低、重度凝血病、