心梗機(jī)械并發(fā)癥

1、心梗機(jī)械并發(fā)癥心梗機(jī)械并發(fā)癥第1頁(yè)機(jī)械并發(fā)癥心臟游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌斷裂不多見，致命嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變預(yù)后極差死亡率極高第三個(gè)最常見STEMI早期死亡原因心梗機(jī)械并發(fā)癥第2頁(yè)概述發(fā)病率:總發(fā)生率難預(yù)計(jì)，臨床與尸檢結(jié)果差異大溶栓前時(shí)代:約6%，游離壁破裂3-4%溶栓時(shí)代:GRACE統(tǒng)計(jì)STEMI中0.9%，游離壁破裂 0.2%，室間隔穿孔0.26%PCI時(shí)代:國(guó)外文件，5745例STEMI直接PCI(6小時(shí)） 發(fā)生率0.91% ，游離壁破裂0.52%，室 間隔穿孔0.17%心梗機(jī)械并發(fā)癥第3頁(yè)概述 占AMI總死亡率15-20%，其中游離壁破裂約10%，室間隔穿孔為0.26% 尸檢資料：國(guó)外

2、統(tǒng)計(jì)：31% 我國(guó)統(tǒng)計(jì)：阜外醫(yī)院 23.4% 301醫(yī)院 12.5%心梗機(jī)械并發(fā)癥第4頁(yè)年度北京地域急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析中華心血管病雜志，年，第40卷第7期，554-58心梗機(jī)械并發(fā)癥第5頁(yè)高危原因 高齡 女性 高血壓 缺乏良好側(cè)枝循環(huán)心絞痛史，心梗史 前壁梗死 是否溶栓及時(shí)間心梗機(jī)械并發(fā)癥第6頁(yè)預(yù) 后GRACE研究結(jié)果：心臟破裂死亡率58%，其中游離壁破裂死亡高達(dá)80%，室間隔穿孔死亡41%我國(guó)報(bào)道（9所醫(yī)院）：14例AMI室間隔穿孔24小時(shí)內(nèi)、1周內(nèi)、2月內(nèi)和3月內(nèi)死亡率分別為21%，36%，64%和77%心梗機(jī)械并發(fā)癥第7頁(yè)臨床特征參數(shù)室間隔缺損游離壁破裂乳頭肌斷裂平均

3、年紀(jì)636965MI后天數(shù)3-53-63-6前壁MI66%50%25%新出現(xiàn)雜音90%25%50%震顫有無極少以前心肌梗死史25%25%30%超聲心動(dòng)圖Doppler可見缺損處罰流可見心包積液瓣葉脫垂式連枷狀左房?jī)?nèi)有返流束肺動(dòng)脈導(dǎo)管右室氧分壓增高舒張壓均等PCW曲線示V波顯著病死率 內(nèi)科治療 外科治療90%50%90%報(bào)道少90%40%-90%心梗機(jī)械并發(fā)癥第8頁(yè)臨床特征前驅(qū)癥狀含有主要意義，但無特異性重復(fù)或連續(xù)胸痛不易緩解，可伴有惡心類似心包炎心前區(qū)不適或隱痛已趨于穩(wěn)定患者再次胸痛低血壓，心率偏快前壁ST段顯著抬高，連續(xù)不回落心梗機(jī)械并發(fā)癥第9頁(yè)游離壁破裂臨床表現(xiàn)急性破裂：往往致命，臨床多表

4、現(xiàn)為突發(fā)暈厥，呼吸停頓，竇性心律很快轉(zhuǎn)為結(jié)性心律、室性逸搏直至停搏，電機(jī)械分離，快速死亡亞急性破裂：胸痛復(fù)發(fā)，常有低血壓，暈厥，同時(shí)有經(jīng)典心包填塞表現(xiàn)假性室壁瘤：不完全破裂機(jī)化血栓和血腫與心包一起封住左室壁破裂口，機(jī)化血栓和心包形成一個(gè)假性室壁瘤，可維持與 左室心腔交通，可表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性加重休克心梗機(jī)械并發(fā)癥第10頁(yè)游離壁破裂較常見于老年人，可能女性比男性更多高血壓病人中比正常血壓者多見發(fā)生于左室比右室多，心房破裂少見通常破裂發(fā)生于心室前壁和側(cè)壁，在前降支冠狀動(dòng)脈終端供血區(qū)通常有較大范圍透壁性心梗，最少占心室20%心梗機(jī)械并發(fā)癥第11頁(yè)游離壁破裂破裂發(fā)生在起病后1天-3周，最常見于梗死后1

5、-4天心臟破裂前常有梗死區(qū)膨出，即軟化梗死區(qū)變薄或不成百分比擴(kuò)張最常由心肌撕裂引發(fā)，或夾層血腫穿透心肌梗死區(qū)破裂通常發(fā)生于靠近梗死區(qū)與正常心肌交界處最常見于既往無心肌梗死史病人心梗機(jī)械并發(fā)癥第12頁(yè)游離壁破裂破裂較少發(fā)生于梗死區(qū)中心部位。假如破裂發(fā)生于梗死區(qū)中心常不在起病后第1周，而在第2周發(fā)生極少發(fā)生于顯著增厚心室或有豐富側(cè)支循環(huán)部位抗凝治療強(qiáng)度對(duì)心臟破裂發(fā)生率影響至今無證據(jù)發(fā)生于用溶栓藥品作再灌注治療病人比用PCI治療常見心梗機(jī)械并發(fā)癥第13頁(yè)室間隔穿孔臨床表現(xiàn)特征性癥狀是新出現(xiàn)胸骨左緣粗糙響亮全收縮期雜音，常伴有震顫。常數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生心衰，甚至休克穿孔大小決定左向右分流量和血液動(dòng)力學(xué)

6、損害嚴(yán)重程度，繼而影響存活率心梗機(jī)械并發(fā)癥第14頁(yè)乳頭肌斷裂臨床表現(xiàn)少見。與室間隔穿孔一樣，出現(xiàn)新全收縮期雜音和逐步惡化心衰完全左室乳頭肌斷裂危及生命，出現(xiàn)嚴(yán)重頑固性急性肺水腫心梗機(jī)械并發(fā)癥第15頁(yè)診療與判別診療AMI病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)惡化必須盡快明確是否發(fā)生了機(jī)械并發(fā)癥。臨床如懷疑機(jī)械并發(fā)癥，尤其高?；颊?，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)。超聲心動(dòng)圖是早期發(fā)覺和確診最主要伎倆心梗機(jī)械并發(fā)癥第16頁(yè)室間隔穿孔與乳頭肌斷裂比較室間隔穿孔乳頭肌斷裂收縮期震顫（+）（-）心力衰竭右心左心Swan-Ganz導(dǎo)管檢驗(yàn)右心室血氧較右心房高肺毛細(xì)血管壓力曲線呈巨大V波二維超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)室間隔中止二尖瓣反流心梗機(jī)械并發(fā)

7、癥第17頁(yè)乳頭肌斷裂與乳頭肌功效不全前別診療乳頭肌功效不全乳頭肌斷裂發(fā)生頻度常見少見出現(xiàn)時(shí)間常不知不覺發(fā)生，在心絞痛或心肌梗死任何時(shí)間均能發(fā)生急性心肌梗死1周內(nèi)突然發(fā)生收縮期雜音特點(diǎn)1.發(fā)生于第一心音后，雜音常局限心尖2.短暫，隨心肌缺血加重而增強(qiáng)，隨缺血改進(jìn)二減輕或消失3.早搏后可減輕1.與第一心音同時(shí)發(fā)生，雜音在心尖部廣泛放射2.連續(xù)不變3.早搏后不變第一心音70%第一心音響亮柔和乳頭肌受累前、后乳頭肌受累發(fā)生率相仿后內(nèi)乳頭肌受累是前側(cè)乳頭肌2倍病程不常肺水腫，病程平穩(wěn)突然肺水腫，病情急轉(zhuǎn)直下外科手術(shù)常不需手術(shù)治療主張手術(shù)治療心梗機(jī)械并發(fā)癥第18頁(yè)預(yù) 防 AMI早期血運(yùn)重建是當(dāng)前最主要預(yù)防

8、辦法。 直接PCI或溶栓治療 ESC年STEMI指南更新強(qiáng)調(diào)，不論采取 哪種方案，最主要是盡可能縮短總體缺血時(shí)間。 FMC至再灌注時(shí)間： 直接PCI:在能行PCI醫(yī)院最正確時(shí)間 60min，至直接PCI最正確時(shí)間 90min，至直接PCI而非溶栓治療可接收時(shí)間120min 溶栓治療 30min 心梗機(jī)械并發(fā)癥第19頁(yè)預(yù) 防以下情況優(yōu)先推薦直接PCIFMC至再灌注時(shí)間120min高危病人心源性休克，Killip分級(jí)3級(jí)溶栓禁忌證，包含增加出血和ICH危險(xiǎn)發(fā)病3小時(shí)就診心梗機(jī)械并發(fā)癥第20頁(yè)預(yù) 防降低心肌耗氧量，改進(jìn)心肌供血 休息，保持大便通暢 鎮(zhèn)痛，-受體阻滯劑使用合理使用降壓藥，防止血壓較大波

9、動(dòng)如出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液停用抗凝藥品防止早期使用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥心梗機(jī)械并發(fā)癥第21頁(yè)治 療ACC/AHASTEMI指南 1. 應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修補(bǔ)。除非患者不愿意或存在深入侵入性治療禁忌證或不宜手術(shù)（類 B ） 2.修補(bǔ)同時(shí)應(yīng)CABG 應(yīng)考慮給予IABP,同時(shí)慎重合理使用正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑，以維持理想血流動(dòng)力學(xué)心梗機(jī)械并發(fā)癥第22頁(yè)治 療游離壁破裂急性破裂：對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇無反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)機(jī)會(huì)極少。亞急性破裂：及時(shí)診療對(duì)搶救成功至關(guān)主要。 心包穿刺引流可緩解心包填塞癥狀 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可行IABP 盡早外科手術(shù)假性室壁瘤：破裂相對(duì)常見，應(yīng)盡早手術(shù)心

10、梗機(jī)械并發(fā)癥第23頁(yè)治 療室間隔穿孔單純內(nèi)科治療死亡率很高 糾正心衰及休克，糾正其它主要器官功效損害 1.正性肌力藥品，如無休克可用血管擴(kuò)張劑 2.IABP是最有效輔助循環(huán)辦法外科手術(shù) 最有效治療伎倆 手術(shù)時(shí)機(jī)主要 國(guó)外文件 手術(shù)時(shí)間3周，死亡率近50% 手術(shù)時(shí)間 3周，死亡率30%心梗機(jī)械并發(fā)癥第24頁(yè)治 療室間隔穿孔外科手術(shù) 最有效治療伎倆 手術(shù)時(shí)機(jī)主要 阜外醫(yī)院外科匯報(bào) 1.16例（1994-） 12例4周后手術(shù),4例急診手術(shù)，無手術(shù)及術(shù)后早期死亡 2.手術(shù)治療22例AMI室間隔穿孔（1999-） 圍手術(shù)期死亡2例，死亡率9.09%。 其中1例發(fā)病2周內(nèi)急診手術(shù)。 隨訪16例，隨訪時(shí)間3

11、-24個(gè)月，隨訪期無死亡。心梗機(jī)械并發(fā)癥第25頁(yè)治 療室間隔穿孔介入治療室間隔穿孔封堵 我國(guó)外都有成功報(bào)道，提供了新治療伎倆 但當(dāng)前怎樣選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方式尚無定論 首選介入治療適應(yīng)征也無可靠資料，尚需更多 研究證實(shí) 我國(guó)有報(bào)道認(rèn)為早期介入風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，最 好穿孔3周后封堵，成功率高，遠(yuǎn)期療效好心梗機(jī)械并發(fā)癥第26頁(yè)治 療室間隔穿孔治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)IABP使用時(shí)機(jī)外科手術(shù)時(shí)機(jī)患者及家眷風(fēng)險(xiǎn)承受及經(jīng)濟(jì)承受能力心梗機(jī)械并發(fā)癥第27頁(yè)治 療室間隔穿孔應(yīng)用IABP時(shí)機(jī)穿孔小，無明確心衰或輕度心衰，血壓正?；?偏低，可先考慮藥品治療，嚴(yán)密觀察穿孔大，嚴(yán)重心衰或休克，馬上使用穿孔逐步擴(kuò)充，血流動(dòng)力學(xué)有惡化

12、趨勢(shì)，盡快 使用心梗機(jī)械并發(fā)癥第28頁(yè)治 療室間隔穿孔手術(shù)時(shí)機(jī)穿孔較小，無明確或輕度至中度心衰，血壓正常或偏低，在藥品治療及IABP輔助下病情穩(wěn) 定，手術(shù)可4周左右穿孔大，發(fā)生心源性休克或嚴(yán)重心衰；病情穩(wěn)定者一旦心功效及血流動(dòng)力學(xué)有惡化趨勢(shì)，應(yīng)盡早手術(shù)心梗機(jī)械并發(fā)癥第29頁(yè)治 療室間隔穿孔治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)阜外醫(yī)院1996年-年35例AMI合并室間隔穿孔患者臨床分析21例外科手術(shù)治療，全部存活。20例經(jīng)內(nèi)科藥品治療，11例應(yīng)用IABP，于4周后手術(shù)。14例藥品治療，僅1例存活。死亡率高達(dá)92.9%心梗機(jī)械并發(fā)癥第30頁(yè)病例介紹一患者老年女性，78歲年2月24日突發(fā)胸痛胸悶，連續(xù)11小時(shí)不緩解，診為

13、急性廣泛前壁心肌梗死急診冠脈造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁運(yùn)動(dòng)消失既往有長(zhǎng)久吸煙史，肺間質(zhì)病變心梗機(jī)械并發(fā)癥第31頁(yè)病例介紹一年3月1日突發(fā)意識(shí)喪失，嘆息樣呼吸，血壓0，HR48-55bpm，給予吸氧、補(bǔ)液、靜推多巴胺，血壓60/40mmHg，HR108bpm。超聲示中大量心包積液，心包引流大量血性液體后，意識(shí)恢復(fù)，血壓133/66mmHg，心率143bpm外科會(huì)診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，家眷拒絕外科治療年3月19日病情好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)仍存活心梗機(jī)械并發(fā)癥第32頁(yè)病例介紹二患者老年男性，79歲年9月4日再發(fā)心前區(qū)疼痛，連續(xù)4小時(shí)不緩解，診為急性前壁心肌梗死既往糖尿病史9月9日出現(xiàn)重復(fù)呃逆9月11日心尖部可及III級(jí)收縮期雜音，血壓心率平穩(wěn)，超聲示室間隔穿孔約7mm，少許心包積液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利維、克賽心梗機(jī)械并發(fā)癥第33頁(yè)病例介紹二9月13日突發(fā)意識(shí)