心內(nèi)科急危重癥處理

1、心內(nèi)科急危重癥處理心內(nèi)科急危重癥處理第1頁 本 節(jié) 內(nèi) 容急性心力衰竭房顫急性冠脈綜合征室性心律失常急性心包填塞高血壓急癥心內(nèi)科急危重癥處理第2頁急性心衰心內(nèi)科急危重癥處理第3頁心力衰竭定義心力衰竭-因各種心血管疾病造成心臟結(jié)構(gòu)或功效異常，損害了心室充盈或射血功效而引發(fā)復(fù)雜臨床綜合征臨床表現(xiàn)-呼吸困難、乏力、液體潴留體征心內(nèi)科急危重癥處理第4頁心力衰竭診治識別心力衰竭患者運動耐量減低 液體潴留證據(jù)評定心臟結(jié)構(gòu)和功效心電圖、X線、 超聲ECT、MRI、BNP確診心力衰竭確定基礎(chǔ)心臟病NYHA分級、6分鐘步行距離針對性治療 心內(nèi)科急危重癥處理第5頁 急性心力衰竭病因-擴心病、瓣膜病、心肌梗死判斷容

2、量負荷-中心靜脈壓治療方案強心藥品利尿劑維持電解質(zhì)平衡心內(nèi)科急危重癥處理第6頁急性心力衰竭血管活性藥品選擇冠心病心衰、血壓不高：硝酸酯類；冠心病心衰、血壓高：硝酸酯類+硝普鈉高血壓急性肺水腫：硝普鈉可加硝酸酯類冠心病、大心臟低EF值：硝酸酯類+硝普鈉大心臟低EF值： 硝普鈉大心臟低EF值、血壓低：多巴胺+多巴酚二尖瓣返流： 硝酸酯類+硝普鈉；主動脈瓣返流： 硝普鈉二尖瓣狹窄： 小劑量硝酸酯類主動脈瓣狹窄或心包縮窄：禁用任何血管活性藥心內(nèi)科急危重癥處理第7頁心律失常 房顫心內(nèi)科急危重癥處理第8頁房 顫 定 義房顫是指規(guī)則有序心房電活動喪失，代之以快速無序顫動波，是最嚴重心房電活動紊亂 病理生理改

3、變-心房失去有效收縮與舒張，心房泵血功效惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速心房激動遞減傳導(dǎo)，引發(fā)心室極不規(guī)則反應(yīng)臨床表現(xiàn)-心慌、呼吸困難、乏力等并發(fā)癥-血栓栓塞心內(nèi)科急危重癥處理第9頁房顫12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)ECG中P波消失，代之以顫動波f，R-R間期不規(guī)則心內(nèi)科急危重癥處理第10頁房顫分類名稱臨床特點發(fā)病特點治療策略初發(fā)房顫有癥狀（首次發(fā)作）無癥狀（首次發(fā)覺）發(fā)生時間不明（首次發(fā)覺）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥品治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)性房顫連續(xù)時間 7d（常 7d非自限性重復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥品治療永久性房顫不能終止終止后又復(fù)發(fā)沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望連續(xù)永久

4、性控制心室率和必要抗凝治療心內(nèi)科急危重癥處理第11頁房顫治療方案心律控制 （最正確）轉(zhuǎn)為竇性心律心率控制 保持房顫心率，給與抗凝藥品控制心室率在理想水平抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞心內(nèi)科急危重癥處理第12頁急性冠脈綜合征心內(nèi)科急危重癥處理第13頁急性冠脈綜合征定義以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)一組臨床綜合征包含急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。心內(nèi)科急危重癥處理第14頁胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖連續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINS

5、TEMI不穩(wěn)定心絞痛 急性冠狀動脈綜合征分類診療心內(nèi)科急危重癥處理第15頁 雙重抗血小板治療是ACS基礎(chǔ)治療Libby P. Circ ;104:365,介入 / 溶栓治療抗血小板肝素 / LMWHBeta受體阻滯劑改進生活方式控制危險原因 抗血小板他汀類控制危險原因抗血小板Beta受體阻滯劑ACEI他汀類一級預(yù)防ACS急性期處理二級預(yù)防心內(nèi)科急危重癥處理第16頁室性心律失常心內(nèi)科急危重癥處理第17頁心律失常急癥包含快速性心律失常與遲緩型心律失?？焖傩托穆墒Сｊ嚢l(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速快室率房撲、房顫陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等遲緩型心律失常重度竇性心動過緩 ，房室傳導(dǎo)

6、阻滯，快慢綜合征心內(nèi)科急危重癥處理第18頁室性心律失常起源于心室異位激動陣發(fā)性室性心動過速連續(xù)性室性心動過速室性撲動室性顫動臨床表現(xiàn)-心悸、阿斯綜合癥、猝死心內(nèi)科急危重癥處理第19頁室性心動過速心電圖表現(xiàn)心內(nèi)科急危重癥處理第20頁寬QRS心動過速（QRS波寬度120MS）是否規(guī)則不規(guī)則房顫房速/房撲下傳不規(guī)則合并束支阻滯旁路前傳規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上性伴束支阻滯 旁路前傳型房室折返性心動過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史,室速可能迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心?。?:1關(guān)系怎樣是或不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)經(jīng)典右/左束支傳導(dǎo)阻滯提醒室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致(V1至V6均為正波或負波)無R

7、/S型P波起點到S波最低點時程100ms右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+ 90至90 左束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時程30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點60msV6導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速無心室率快于心房率室速房速或房撲心室率慢于心房率心內(nèi)科急危重癥處理第21頁室性心動過速治療方案無脈搏VT、VF者，馬上電擊復(fù)律或除顫無嚴重血液動力學(xué)障礙者靜注抗心律失常藥品(AAD)利多卡因 1.0-1.5mg/kg 負荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT普魯卡因胺 15mg/kg負荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min 維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥

8、者胺碘酮 150mg/10min負荷，1mg/min 6h，0.5mg/min維持，必要時可屢次追加150mg iv心內(nèi)科急危重癥處理第22頁 急性心包填塞心內(nèi)科急危重癥處理第23頁 心包炎、心包積液無脈搏VT、VF者，馬上電擊復(fù)律或除顫無嚴重血液動力學(xué)障礙者靜注抗心律失常藥品(AAD)利多卡因 1.0-1.5mg/kg 負荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT普魯卡因胺 15mg/kg負荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min 維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者胺碘酮 150mg/10min負荷，1mg/min 6h，0.5mg/min維持，必要時可屢次追加

9、150mg iv心內(nèi)科急危重癥處理第24頁心包炎臨床表現(xiàn)纖維蛋白性主要癥狀：心前區(qū)疼痛主要體征：心包摩擦音滲出性突出癥狀：呼吸困難主要體征：心包積液征(Ewart征)心臟壓塞急性大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞三聯(lián)征:1. 頸靜脈怒張 2. 動脈血壓下降 3. 心音低弱心內(nèi)科急危重癥處理第25頁 心電圖表現(xiàn)心內(nèi)科急危重癥處理第26頁 心臟超聲心內(nèi)科急危重癥處理第27頁28治療及預(yù)后治療普通治療：臥床休息、營養(yǎng)、對癥病因治療：結(jié)核性、化膿性、風濕性、非特異性解除心臟壓塞：心包穿刺引流、利尿劑預(yù)后病因為AMI、惡性腫瘤、SLE者：預(yù)后差感染性心包炎，及時有效治療可痊愈，個別可留心肌損害或發(fā)展至縮窄性心包炎

10、心內(nèi)科急危重癥處理第28頁高血壓危象心內(nèi)科急危重癥處理第29頁 高血壓遺傳原因：顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境原因： 飲食-高鹽、低鈣、高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入精神應(yīng)激： 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者 精神擔心職業(yè)發(fā)病率高 噪聲其它原因： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥心內(nèi)科急危重癥處理第30頁臨床表現(xiàn)（惡性或急進性高血壓）病情急驟進展，舒張壓連續(xù)130mmHg頭痛、視力含糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎臟損害突出預(yù)后差，常死于腎衰、腦卒中或心力衰竭病理以小動脈纖維素樣壞死為特征心內(nèi)科急危重癥處理第31頁高血壓急癥概念 指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓200mmHg，伴有主要器