床旁血液凈化技術護理

1、床旁血液凈化技術護理床旁血液凈化技術護理第1頁一、原理二、CBP(連續(xù)血液凈化)床旁血液凈化技術護理第2頁床旁血液凈化技術護理第3頁 床旁血液凈化技術1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流A床旁血液凈化技術護理第4頁(一)、血液透析將患者血液與透析液同時引入透析器內外室,溶質經過半透膜,從高濃度側向低濃度側運動;水經過半透膜從低濃度側向高濃度側滲透和經過壓力梯度超濾作用.床旁血液凈化技術護理第5頁床旁血液凈化技術護理第6頁連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜 超濾率為0 沒有置換液 最少需要一個血泵和一個控制透析液泵（10-30ml/min）CVVHD 床旁血液凈化技術護理第7頁(二)、血

2、液濾過血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理而設計一個血液凈化療法，是將血液經過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質（對流作用），相當于腎小球濾過作用；再經過輸液裝置，補充與細胞外液電解質濃度相同溶液（置換液），此相當于腎小管重吸收功效。超濾液多于置換液個別，即二者容量之差，就是體內排出過多水分。血液中毒性物質隨大量水分一同排出體外，從而到達了血液凈化目標。床旁血液凈化技術護理第8頁對流 Convection在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高一側經過半透膜向壓力低一側移動，液體中溶質也隨之經過半透膜，這種方法即為對流人腎小球以對流去除溶質和水分應用于血液濾過中床旁血液凈化技術護理

3、第9頁床旁血液凈化技術護理第10頁連續(xù)靜靜脈血液濾過濾過器 超濾率10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置換液CVVH床旁血液凈化技術護理第11頁血液濾過適應癥1 腎功效不全合并心功效不全者。2 透析中低血壓反應而不能進行血液透析者。3 體腔內積液者。4 難治性高血壓者。5 伴有末梢神經病變者。6 高度水腫者等。床旁血液凈化技術護理第12頁CRRT與血液透析比較血液透析CRRT血流動力學穩(wěn)定性水去除代酸糾正營養(yǎng)支持溶質去除率 小分子（分子量500血管通路并發(fā)癥反抗凝需要復雜性床旁血液凈化技術護理第13頁血液濾過優(yōu)點連續(xù)地去除水分和溶質，體液容量和溶質成份改變是遲緩。心血管功效穩(wěn)定，還可

4、防止治療期間滲透壓顯著改變；此療法比透析更輕易糾正水超負荷，尤其適合用于不耐受血液透析者。 床旁血液凈化技術護理第14頁血液濾過缺點小分子物質去除率低價格高于血液透析若設備簡單,操作費時費勁 等床旁血液凈化技術護理第15頁(三)、血漿置換血漿置換是將患者血液抽出，分離血漿和細胞成份，除去血漿，再將細胞成份和新正常血漿或等量血漿替換品輸回體內，以除去體內致病因子（本身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合毒物等）來治療一些疾病，此過程即為血漿置換。床旁血液凈化技術護理第16頁血漿置換模式圖床旁血液凈化技術護理第17頁血漿置換種類1.離心法 2. 膜式法 3.冷濾過法 床旁血液凈化技術護理第18頁血漿置換

5、適應癥腎臟疾病 神經系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其它疾病床旁血液凈化技術護理第19頁腎臟疾病 1 肺出血腎炎綜合征2 急進性腎炎3 膜增殖性腎小球腎炎4 狼瘡性腎炎5 IgG腎病6 韋格氏肉芽腫7 多發(fā)性微血管炎腎損害8 溶血性尿毒癥綜合征9 腎移植前后排斥反應和腎移植后復發(fā)腎小球疾病治療床旁血液凈化技術護理第20頁神經系統(tǒng)疾病1 重癥肌無力2 格林巴利綜合征3 慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經病4 多發(fā)性硬化床旁血液凈化技術護理第21頁血液系統(tǒng)疾病1 本身免疫性溶血性貧血2 特發(fā)性血小板降低性紫癜3 新生兒RH溶血病4 輸血后紫癜5 多發(fā)性骨髓瘤6 血友病床旁血液凈化技術護理第22頁其它疾病1 藥品中毒2

6、 甲亢危象3 天皰瘡4 高脂血癥5 I型糖尿病床旁血液凈化技術護理第23頁(四)、血液灌流血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，經過含有廣譜解毒劑吸附裝置，去除血液中外源性或內源性毒物，到達凈化血液一個治療方法。A床旁血液凈化技術護理第24頁血液灌流血液灌流中最主要過程就是血液流經灌流器，與其中裝載吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而去除。所以，在這一操作中吸附劑起決定作用。 床旁血液凈化技術護理第25頁血液灌流中吸附劑1.活性炭2.人工合成樹脂床旁血液凈化技術護理第26頁血液灌流指征血液灌流對于脂溶性高，易與蛋白質結合藥品和毒物有較強去除效果。包含安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風濕藥，

7、抗抑郁藥；有機磷類殺蟲劑，除草劑等。 床旁血液凈化技術護理第27頁臨床應用主要指征 盡管經主動搶救，病情仍在進行性加重嚴重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴重肝，腎等解毒臟器功效障礙含有嚴重代謝障礙或延緩效應藥品中毒伴有中毒性腦功效不全或昏迷病人中毒后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功效不全床旁血液凈化技術護理第28頁 一、原理 二、CBP(連續(xù)血液凈化) 床旁血液凈化技術護理第29頁從 CRRT 到 CBP 連續(xù)腎臟替換治療概念發(fā)展床旁血液凈化技術護理第30頁CBP命名上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替換治療（continuous renal replacement therapy，CR

8、RT），包含全部遲緩、連續(xù)性去除溶質血液凈化技術。多年來，CRRT技術日趨成熟，臨床療效評價日益必定，其臨床應用范圍遠遠超出了腎臟替換治療領域，已經擴展到各種臨床上常見危重病搶救，已超出腎臟替換治療不足，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術實際內容 床旁血液凈化技術護理第31頁CBP命名年CRRT更名為連續(xù)性血液凈化 CBP（Continuous Blood Purification）CBP定義同時有所擴充，包含了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ECMO） ，分子吸附循環(huán)系統(tǒng) （MARS），連續(xù)血漿分離吸附 （CPFA）不過CRRT應用技術一直是廣義CBP基礎床旁血液凈化技術護理第32頁C

9、BP作用機制彌散對流吸附500Da 5000Da50000Da床旁血液凈化技術護理第33頁CBP特點血流動力學穩(wěn)定 溶質去除率高 去除炎性介質 利于營養(yǎng)支持 床旁血液凈化技術護理第34頁二 CBP(連續(xù)血液凈化)CCAVH 連續(xù)性動靜脈血液濾過CCVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF 動靜脈遲緩連續(xù)性超濾VCVSCUF 靜脈靜脈遲緩連續(xù)性超濾CCAVHD 連續(xù)性動靜脈血液透析CCVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF 連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CCVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD 連續(xù)性高通量透析HHVHF 高容量血液濾過CCPFA 連續(xù)性血漿濾過吸附床旁血液凈化

10、技術護理第35頁解讀管路連接CVVH床旁血液凈化技術護理第36頁CBP適應癥腎臟疾病非腎臟疾病床旁血液凈化技術護理第37頁腎臟疾病急性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補液慢性液體潴留酸堿和電解質紊亂床旁血液凈化技術護理第38頁非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功效不全中毒風濕免疫性疾病床旁血液凈化技術護理第39頁CBP時機選擇血液凈化理論發(fā)展己經不是單純去除尿毒癥毒 素，已經認識到血液凈化能夠弱化炎癥反應、平衡免疫系統(tǒng)。治療指征已超越腎功效衰竭范圍，涉入非腎病領域和炎性疾病。毋庸置疑，正確選擇適應癥是血液凈化治療前提，但適宜治療時機也是治療成功

11、關鍵。床旁血液凈化技術護理第40頁急性腎功效衰竭血液凈化治療時機公認開始透析標準為:利尿劑難以控制水超負荷和肺水腫;藥品治療難以控制高血鉀;嚴重代謝性酸中毒;出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥。對于通常ARF，我國外學者一致認為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預防性透析是有益床旁血液凈化技術護理第41頁AKI 治療時機依據(jù)患者病情（如其它器官損害情況），水負荷比氮質血癥更主要，而不是生理指標是否到達了尿毒癥水平血液凈化技術和各自臨床療效及特點醫(yī)務人員技術水平及當初設備條件床旁血液凈化技術護理第42頁MODS血液凈化治療時機多器官功效不全可能包含腎臟或不包含腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功效指標

12、作為標準因為多器官功效衰竭是序貫性，只要有一個主要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就能夠開始CBP在判斷某一器官衰竭早期階段就能夠行CBP治療，所謂預防性治療還需要考慮詳細凈化方式、膜材料選擇等詳細操作細節(jié)。床旁血液凈化技術護理第43頁ARDS/ALI 血液凈化治療時機CBP治療急性肺損傷可能機制包含去除大量血管外肺水，糾正肺間質和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，去除炎癥介質，調整炎癥反應調控網絡，低溫效應降低耗氧量及CO2產生等依據(jù)我國報道，一旦診療ARDS就可開始CBP治療，最好采取HVHF床旁血液凈化技術護理第44頁重癥急性胰腺炎血液凈化治療時機采取血液凈化治療SAP已經取得廣大學

13、者共識依據(jù)我國幾個大宗病例經驗，一旦診療急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加緊、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應該開始 CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標按時能夠開始CBP治療。多數(shù)作者經驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超出5天開始CBP預后很好，普通SAP維持CBP治療時間72小時床旁血液凈化技術護理第45頁橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時機橫紋肌溶解綜合征往往造成急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對流去除 假如在發(fā)病早期可用CBP有效排除血漿肌紅蛋白，故能夠預防擠壓造成急性腎衰床旁血液凈化技術護理第46頁心力衰竭血液凈

14、化治療時機對于單純水儲留心衰患者，臨床有顯著心衰癥狀一旦對強心藥和利尿劑反應較差，應及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者輕易耐受對各種病因引發(fā)心肌病變腎衰患者，有顯著水儲留，藥品治療不敏感，開始透析時機應該早于通常慢性腎功效不全選擇對血流動力學影響較小血液凈化方式床旁血液凈化技術護理第47頁高通量血液濾過HVHF只有在濾液量在大于75升/天血液濾過才能稱為HVHF。Ronco C. & Bellomo R目標更加好地維持敗血癥動物血液動力學穩(wěn)定性，去除機體中許多分子量較大毒素，如TNF，IL1等炎癥介質。臨床應用高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發(fā)內環(huán)境紊亂，并改進危重病癥血液動力學穩(wěn)定性和機體器官功效。床旁血液凈化技術護理第48頁抗凝假如建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以預防凝血。使用抗凝劑目標 應用最小劑量抗凝劑.在血中維持適當抗凝劑水平以到達最好效果.防止出血.不影響膜生物相容性常見抗凝劑A ) 肝素 B ) 低分子肝素C