NTIS甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征

1、NTIS甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征 病 例女性，48歲因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困難1天” 住入MICU既往有5年“糖尿病”史，無“甲亢、甲減”史體檢：T 38.3，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg急性重病容，嗜睡。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏?？梢姳且砩葎?dòng)，口周發(fā)紺，呼吸無明顯異味，咽部充血頸軟，甲狀腺度，質(zhì)軟、無壓痛、未捫及結(jié)節(jié)胸部可見三凹征，聽診兩肺呼吸音粗糙，可聞及大量中、細(xì)濕性羅音心音低鈍，心率120次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音神經(jīng)反射無異常 病 例輔助檢查：血常規(guī)： WBC 12.4109/L，NEU 12.8

2、%，LYM 77.5%， PLT 3951012/L血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L； HbA1c 10.5%, BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L血?dú)夥治觯?，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%，PaO2/FiO2尿糖+，尿酮+胸片：雙肺肺炎 病 例診斷1. 重癥肺炎并型呼衰 2. 2型糖尿病并酮癥酸中毒治療：呼吸機(jī)輔助通氣、莫西沙星抗感染、大量補(bǔ)液、 小劑量速效胰島素持續(xù)靜滴等治療治療10天后感染控制，因血糖控制不佳轉(zhuǎn)入我科 病 例轉(zhuǎn)科次日查甲狀腺功能

3、： 甲狀腺功能異常原因？原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 ？非甲狀腺性病態(tài)綜合征 ？病 例非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療研 究 起 源40多年前（二十世紀(jì)六十年代）饑餓及疾病時(shí)甲狀腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125132.定 義下丘腦垂體甲狀腺軸變化疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激或饑餓時(shí)T3和、或T4降低、部分伴TSH變化甲狀腺本身無器質(zhì)性病變Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.Endocr.2009; 36:355367.別 名正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）低T3綜

4、合征低T3 T4綜合征Endocr. 2009;36:355367.非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療高達(dá)75流 行 病 學(xué)低 T3 達(dá) 50 ，甚至90低 T4 達(dá)15 20 異常 TSH 達(dá)10 1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.2. Braverman LE. pp 246263.12221國(guó)外：住院患者患病率國(guó)內(nèi)：暫無相關(guān)報(bào)道1病 因NTIS饑餓燒傷創(chuàng)傷手術(shù)等感染心肺疾病肝腎疾 病發(fā) 病 機(jī) 制脫碘酶的作用Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.HO

5、IO53ICH2-CH-COOHNH2II53T4CH2-CH-COOHHOOINH2IIT3rT33,3-T2CH2-CH-COOHHOOINH2IHOIOINH2CH2-CH-COOHID3D1D2D1D1D3D2D1肝、腎骨骼肌肝、骨骼肌發(fā) 病 機(jī) 制脫碘酶的作用細(xì)胞因子營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)局部組織TH代謝高rT3rT3T2低T3T4T3rT3低T4 WBC 抑制劑G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.T4低T3/T4 的三種假說低T3/T4TBG分子結(jié)構(gòu)改變TBG 與T4 親和力利于循環(huán)清除 “抑制劑理論”組織可能產(chǎn)生的油酸等物質(zhì) 干擾TBG與T4 結(jié)合 抑制WBC

6、功能T4下降與全部死亡率有聯(lián)系 “WBC介導(dǎo)理論”彈性酶降解TBGWBC富含彈性酶全身感染W(wǎng)BC水解T4-TBG復(fù)合物G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.下丘腦垂體功能甲狀腺久病的危重者TSH脈沖分泌降低重組TRH或GH促泌素輸注后 TSH基礎(chǔ)分泌增加甲狀腺軸部分可逆轉(zhuǎn)提示NTIS可能存在中樞性甲減多 因 素 參 與 發(fā) 病Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.其他神經(jīng)內(nèi)分泌變化Endocr .2009; 36:355367.IRIGH改變PRL改變神經(jīng)內(nèi)分泌NTIS皮質(zhì)醇睪酮非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及

7、鑒別診斷起源及定義治療流行病學(xué)NTIS甲狀腺激素臨床變化G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.正常范圍TSHrT3T4T3正常低T3低T3/T4低T3正常正常疾病加重恢復(fù)早期晚期正常T3臨床變化及意義低T3是NTIS最常見表現(xiàn)T3體內(nèi) 35% 40% T4 經(jīng)1型脫碘酶催化Crit Care Clin 2001;17:4357.產(chǎn)生循環(huán)中80%90% T3 NTIS：1型脫碘酶功能抑制組織T4 T3T3的意義 預(yù)測(cè)死亡率監(jiān)測(cè)113例入 ICU后1h T3 、TSH 及APACHE II 評(píng)分T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡機(jī)率增加 49%

8、Ronald J. Koenig. Part IV ,2009;pp 285-297.T3281 例擴(kuò)張型心肌病患者T3是1年后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 FT3的變化Chopra等發(fā)現(xiàn)： 83% ESS FT3 正常Thyroid.1988;8:249 257.意義：維持正常甲狀腺狀態(tài)多數(shù)情況 FT3 降低不同情況FT3范圍J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.FT3的意義 預(yù)測(cè)死亡率573例心臟病住院患者血脂異常、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、FT3FT3是1年后死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素 FT3 Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285

9、-297.32例急慢性呼衰患者入院1天時(shí)低FT3者 ，死亡率高200例血透患者平均隨訪42月 FT3 是死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素rT3/T3的意義 預(yù)測(cè)死亡率100 例骨髓移植患者高 rT3/T3移植后1月死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 rT3/T3451例入ICU 1天時(shí)高rT3/T3，死亡率高 Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.T3、rT3 對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)值Eur J Clin Invest. 2011; 41: 212220.T4臨床變化及意義病 情 輕 病情加重病情危重TT4正常TT4降低TT44g/dL *TT42g/dL #死亡可能達(dá)50死亡可能達(dá)8

10、0Ronald J. Koenig.2009;285-297.T4FT4臨床變化及意義FT4因測(cè)定方法學(xué)問題，變化尚不確定FT4Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低或增高J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:151164.TSH臨床變化及意義TSH可正常、降低或增高一般不低于0.05 mIU/mLTSH增高多在疾病恢復(fù)期J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.TSH臨床變化J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.出院前天數(shù)出院前天數(shù)TSH臨

11、床變化J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.TSH臨床變化急性腎衰并NTIS患者59例前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照Kidney International. 2000;57: 293-298.未存活存活01234TSH IU/mL0246810121416入院天數(shù)*PTRH臨床變化TRH分泌可能降低注射TRH可逆轉(zhuǎn)NTIS多環(huán)節(jié)：TSH、 T4、和T3增高下丘腦功能性障礙可能是NTIS的基本問題低TRH低TSH低TH分泌J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.TRHNTIS與甲狀腺疾病鑒別Ronald J.

12、Koenig.2009;pp285-297.NTIS與繼發(fā)性甲減鑒別Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.NITS是否是功能性中樞性甲減？J Endocrinol Invest. 2003;26:1163-1170. 非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療NTIS治療T4治療？23例ICU患者T4 5 g/dL (64.35nmol/L)隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組治療組予L-T4 1.5 g/kg/d，共2周死亡率：對(duì)照組75% ，治療組73% 統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異樣本量小Ronald J. Koenig.2009;pp285-297

13、.DeGroot認(rèn)為：NTIS予T4 治療不妥NTIS治療T4治療？J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.在NTIS， T4主要轉(zhuǎn)化為rT3 某些研究認(rèn)為予T4 治療有害NTIS治療Mullis-Jansson 等類似研究 T3降低術(shù)后缺血， 改善各種血液動(dòng)力學(xué) ： 心肌收縮力、心輸出量、周圍血管阻力和舒張功能 Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.T3治療？Novitzky 等對(duì)嚴(yán)重心衰或CABG并NTIS研究 T3治療降低死亡率NTIS治療Pingitore等研究：擴(kuò)張型心肌病并NTIS隨機(jī)、安慰劑對(duì)照T3改善

14、左室舒張末期容積及射血分?jǐn)?shù)對(duì)心臟內(nèi)外負(fù)荷無影響T3治療？上述為某些特殊情況T3療效T3作為NTIS常規(guī)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.NTIS治療J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.T3治療？冠脈缺血性痙攣、心肌缺血、梗死蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝降低運(yùn)動(dòng)耐受超生理量的T3致命性心律失常NTIS治療不主張用人工重組TSH治療TSH治療？J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.可能的治療反應(yīng)是T4分泌,T4rT3昂貴Van de Berghe 等研究： GHRP-2聯(lián)合TRH治療 T4、TSH對(duì)TRH反應(yīng)恢復(fù)正常，合成代謝指數(shù)改善Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.其他治療策略？NTIS治療TR類似物 待開發(fā)肥胖、高膽固醇血癥藥物 選擇性TR理論上通過通路TR增加代謝率、T3水平而直接恢復(fù)T3水平、仍存爭(zhēng)議NTIS治療NTIS 是機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)保存能量治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不