2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書5篇

1、第 PAGE10 頁(yè) 共 NUMPAGES10 頁(yè)2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書5篇2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書1我的牙齒_經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒_。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也理解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)展了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)才能范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的安康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反響或不尋常反響;牙齦或皮膚反響;異常出血;以及任何其他與身體安康有關(guān)的情況。一、我知道如曾經(jīng)患有以下疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提早向醫(yī)生講明1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎

2、癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后2.心臟病3.高血壓：高于180/100mmhg4.血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病二、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量防止，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況1.牙折斷2.牙槽骨折斷3.上頜結(jié)節(jié)折斷4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷5.下頜骨折斷6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位7.牙根進(jìn)入上頜竇8.出血9.牙齦損傷10.下唇損傷11.下頜管損傷12.頦神經(jīng)損傷13.舌神經(jīng)損傷14.舌及口底損傷15.上頜竇底穿孔16.拔牙術(shù)后疼痛17.拔牙術(shù)后感染18.干槽癥19.顳下頜關(guān)節(jié)炎20.張口受限21.皮下

3、氣腫同時(shí)，我已經(jīng)知道偶然會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反響，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。三、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合才能的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求1.所咬棉卷在30分鐘后取出。2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱， 并且防止用患側(cè)咀嚼。4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕部分腫痛。6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲

4、為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。8.牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，醫(yī)生 ：_。四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。有了這些深入而全面的理解，我要求_醫(yī)生為我施行拔牙手術(shù)。我同意所選擇的.麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對(duì)于用于牙科領(lǐng)域開展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均受權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百

5、分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_醫(yī)生向我解釋。病人(簽字)：_ 證人(簽字)：_年_月_日 _年_月_日簽訂地點(diǎn)：_ 簽訂地點(diǎn)：_2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書2人流術(shù)是方案生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以防止的并發(fā)癥和難以意料及防范的醫(yī)療意外，例如：1、吸宮不全;2、子宮穿孔、出血;3、空吸、漏吸;4、宮腔感染、繼發(fā)不孕;5、人工流產(chǎn)綜合癥;6、羊水栓塞、氣體栓塞;7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠;8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等;9、其他意外。對(duì)上述情況，病人

6、及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。受術(shù)者姓名： 病人或家屬(請(qǐng)注明關(guān)系)：手術(shù)醫(yī)師：年 月 日2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書3患者姓名_性別_年齡_ 住址_ _人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在施行過程中可能會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等)。1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，病癥可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引

7、起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或?qū)掖稳肆鳌⑺幜?、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，屢次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)活力化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，

8、內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等那么會(huì)引起不孕。7、醫(yī)囑：(1)注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)。(2)避孕、禁房事一個(gè)月。(3)禁盆浴、游泳一個(gè)月。(4)口服抗生素預(yù)防感染。(5)在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。_上述情況，_手術(shù)，請(qǐng)病人或家屬簽字_。 ：家庭住址：年 月 日2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書41.麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克;2.術(shù)中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件，需截指;3.術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植;4.術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)交融;5.術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查;6.術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除;7.術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲

9、愈合;8.術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎;9.術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良;10.術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良;11.術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合;12.術(shù)后再植指外觀差;13.止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn);14.其他難以預(yù)測(cè)非醫(yī)性的不良意外情況發(fā)生。2022手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書5科別：_床號(hào)：_住院號(hào)：_姓名：_性別：_年齡：_入院日期：_手術(shù)日期：_術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。擬施手術(shù)：_。麻醉方式：_。術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。1、麻醉意外。2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。(1)術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。(2)誤傷病變部位周圍臟器(實(shí)、空腔臟器)。(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。(1)戳孔感染。(2)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二