急性壞死性胰腺炎患者的相關(guān)護(hù)理 修正(2)課件

1、急性重癥胰腺炎(SAP)的護(hù)理查房時(shí)間：2015年2月12日地點(diǎn)：ICU醫(yī)生辦公室主講人：羅芬查房案例患者王涌，男，28歲，因“突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐5小時(shí)余”于2015-01-20入住肝膽一病區(qū)。經(jīng)治療效果欠佳，病情危重，于2015-01-21 18:30予轉(zhuǎn)ICU診治。 現(xiàn)病史：患者于1-20日7時(shí)左右無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛不適，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚、鞏膜黃染，無嘔血及黑便，無腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無盜汗。入院查體：體溫：36.8 脈搏：109次/分 呼吸: 20次/分 血壓：130/85mmHg既往史：既往有“胃痛”史

2、多年（具體不詳），未行何診治。否認(rèn)藥物過敏史、喜飲酒。查房案例 外科檢查：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹部有壓痛，中上腹部最明顯，腹肌緊張，反跳痛（+），莫非氏征陰性，腹部包塊觸診及肝、脾肋下觸診不滿意，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)叩擊痛（），雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音檢查不能配合，腸鳴音弱。查房案例胸片：未見異常。心電圖：竇性心動(dòng)過速。 輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞10.57109/L、中性粒細(xì) 胞百分比79.6%、紅細(xì)胞4.911012/L、 血紅蛋白161g/L、血小板261109/L、血淀 粉酶：1041U/L。 肝功能：ALT:223U/L

3、,AST:573U/L，余正常；腎功能及電 解質(zhì)正常；肌酶譜：LDH:477U/L,CK-MB:33U/L； 凝血功能：正常。查房案例護(hù)理查體：a:基礎(chǔ)檢查：患者呈急性面容，被動(dòng)體位，彎腰、屈膝側(cè)臥。腹部平坦，全腹部有壓痛，中上腹部最明顯，腹肌緊張，反跳痛（+），腸鳴音弱。余未發(fā)現(xiàn)異常。專科檢查：格拉斯評(píng)分 14分，肌力評(píng)級(jí)正常。急性生理慢性健康評(píng)分 18 分,疼痛評(píng)分8分。入院診斷：1.急性重癥胰腺炎；2.全身炎癥反應(yīng)綜合征；3.腹腔積液；4.左側(cè)胸腔少量積液。診療經(jīng)過患者入科后予重癥監(jiān)護(hù)、予患者行中心靜脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止心功能損害吸氧，禁食，胃腸減壓，記24小時(shí)出入水量，積

4、極抗炎、抑酸、抑酶（生長(zhǎng)抑素）、護(hù)肝、護(hù)胃、護(hù)肺、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡等治療。學(xué)習(xí)概要胰腺的解剖位置胰腺的生理SPA的定義及病因SPA的治療SPA的一般護(hù)理SPA的常見護(hù)理問題SPA的健康教育SPA的護(hù)理討論 胰體橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方，故脾切時(shí)易至胰瘺。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)） （二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長(zhǎng)軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。 胰管的解剖關(guān)系示意圖1膽道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常見，占我國SAP

5、病因的50%左右 膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化” 病因2. 酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60 3. 十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4. 外傷及手術(shù)、檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。5. 其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性 物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等。少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。 酶原激活 自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶

6、 膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出 血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血 尿淀粉低血鈣 腹膜炎腸麻痹電解質(zhì)紊亂多器官衰竭與休克急性胰腺炎（SAP）發(fā)病機(jī)理示意圖SAP的病理胰腺炎的臨床分類SAP的臨床表現(xiàn)（續(xù)）2惡心和嘔吐（nausea and vomiting）： 早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性 吐后疼痛不緩解3腹脹（abdominal distention）： a. 嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻（paralytic ileus）。 b.腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆。SAP的臨床表現(xiàn)（續(xù)）4腹膜炎體征： 全腹壓

7、痛（tenderness）、 反跳痛（rebound tenderness）、 肌緊張（muscular tension），以中上腹或左上腹為 甚。 移動(dòng)性濁音（shifting dullness）（） 腸鳴音減弱（hypoactive bowel sounds）或消失 SAP的臨床表現(xiàn)（續(xù)）5休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：SAP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于肺衰 6其它：發(fā)熱、黃疸Cullen征、Gray-Turner征（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣、血糖等（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升

8、高， 24h達(dá)高峰，維持5d.左右5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持12W; 3000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。輔助檢查對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定和動(dòng)態(tài)觀察, 需遵循此特點(diǎn) 淀粉酶高低并不能反映SAP的嚴(yán)重程度 輔助檢查（二）影像學(xué)： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黃色：炎癥水腫型 血 性：出血壞死型 淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平， 提示AP嚴(yán)重輔助檢查 3.其它檢查 血電解質(zhì)：Ca（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）、血糖 血常規(guī)：WBC 血?dú)夥治觯篜aO2、

9、PaCO2、pH等 肝、腎功：白蛋白、BUN 、Cr等SAP的治療原則（一）手術(shù)治療（二）非手術(shù)治療（一）手術(shù)治療適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、 急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并 發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。目 的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清 除壞死組織，解除膽道梗阻。術(shù) 式： 胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則性胰腺切除術(shù) 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)三造瘺：胃、空腸造瘺、膽囊造瘺（T管引流）SAP的治療原則 (一)非手術(shù)治療適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者措 施：1禁食、胃腸減壓（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23

10、W。目的：減少 胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹。 2. 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙： 補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量， 糾正酸堿失衡 補(bǔ)充低右等，血液粘稠度、改善微循環(huán) 診療3、如果癥狀持續(xù)超過7天，需行CT檢查評(píng)估胰腺實(shí)質(zhì)或胰周的壞死。4、首要治療包括充分的液體復(fù)蘇和給氧。5、 如果發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，在患者癥狀緩解的 2 周內(nèi)必須行膽囊切除術(shù)或括約肌切開術(shù)。6、 壞死性胰腺炎的治療需要包括外科醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、放射科醫(yī)生和 ICU 醫(yī)生在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作。診療經(jīng)過21/1 18:30轉(zhuǎn)ICU 22/1 17:30a. 行經(jīng)口氣管插管并予以呼吸機(jī)輔助呼吸；b.行胃鏡下鼻空腸置管；胃腸減壓； 診療經(jīng)

11、過(20/1)血清淀粉酶 1041 U/L 甘油三酯13.49mmol/L (21/1)血清淀粉酶 621 U/L 甘油三酯1.86mmol/L 血鈣1.83mmol/L診療經(jīng)過22/1行腹腔穿刺腹腔穿刺引流液診療經(jīng)過22/1日，予持續(xù)血液濾過加血液灌流，以降低病人血脂和吸附法毒素。診療經(jīng)過 (23/1)床旁胸片（23/1)腹平片：空腸管造影診療經(jīng)過(28/1) 胸部CT(28/1) 腹部CT：胰周積液轉(zhuǎn)歸病人于2015年2月2日 因病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普外肝膽一病區(qū)繼續(xù)治療。自入科到轉(zhuǎn)科，共進(jìn)行了為期12天的治療。 出科時(shí)的王涌診療總結(jié)重：病情長(zhǎng)：病程高：死亡率多：并發(fā)癥大：費(fèi)用SAP的一般護(hù)理1、

12、絕對(duì)臥床休息：可取屈膝臥位，劇痛而輾轉(zhuǎn)不安者防止墜床。2、禁飲食和胃腸減壓：其目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹3嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、腎、肝）。4、密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無高熱不退、腹肌強(qiáng)直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的發(fā)生。SAP的一般護(hù)理(續(xù))5、觀察呼吸：抽血做血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時(shí)給高濃度氧氣吸入，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。6、觀察尿量、尿比重，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰竭7、觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)凝血功能的變化8、觀察有無手足抽搐，定時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣。9、化驗(yàn)值的監(jiān)測(cè)；包括

13、血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝功能SAP常見護(hù)理問題：（一）疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：疼痛癥狀緩解。 護(hù)理措施: a. 絕對(duì)臥床休息，選擇病人感舒適的體位，如彎腰、屈膝側(cè)臥，以減輕腹痛。 b.禁飲食和胃腸減壓：其目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。 c.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑適當(dāng)運(yùn)用芬太尼，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。 d.做好連續(xù)性疼痛評(píng)估及心理護(hù)理 。 護(hù)理評(píng)價(jià):病人疼痛有所緩解。SAP常見護(hù)理問題(續(xù))（二）感染：體溫增高:與炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：體溫控制在38以下。護(hù)理措施：a.定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，體溫高

14、于38.5及時(shí)采取降溫措施 如酒精擦浴及或冰敷。 b.適當(dāng)應(yīng)用抗生素減輕炎癥。護(hù)理評(píng)價(jià):病人體溫未超過38。SAP常見護(hù)理問題(續(xù))（三）氣體交換受損：與重癥胰腺炎所引發(fā)的急性呼吸 窘迫綜合癥有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，血氧正常。護(hù)理措施:a.監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度，低于90%時(shí)及時(shí)行氣管插管并予 以呼吸機(jī)輔助呼吸。b.及時(shí)吸痰，確保呼吸機(jī)管路通暢。 吸痰前后予病人純氧吸入。護(hù)理評(píng)價(jià):病人呼吸得到改善，無明顯缺氧癥狀，血氧飽和度維持在96%以上。 SAP常見護(hù)理問題(續(xù))（四）營養(yǎng)失調(diào):與病人嘔吐及早期禁食有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：體重?zé)o明顯下降，白蛋白指數(shù)正常。護(hù)理措施:a.予病人留置空腸管，在腹痛和嘔吐基

15、本緩解后開始進(jìn) 食。b.請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，以確定飲食流質(zhì)成分，經(jīng)由空腸 管鼻飼注入短肽。c.開始時(shí)少量多餐，后由小量低脂、 低糖流質(zhì)開始，逐步恢復(fù)到普食，但忌油膩食物和飲酒。 d.必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注白蛋白。 護(hù)理評(píng)價(jià):病人無明顯消瘦，白蛋白指數(shù)正常。SAP常見護(hù)理問題(續(xù))（五）焦慮及恐懼：與知識(shí)缺乏及腹痛、病情進(jìn)展急驟有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人未產(chǎn)生焦慮心理。 護(hù)理措施:a.多與病人溝通，向病人解釋疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。b.鼓 勵(lì)家屬陪伴病人，安慰病人，以減輕疾病所帶來的痛楚 及孤獨(dú)。c.向病人舉例同類疾病轉(zhuǎn)歸案例，以增強(qiáng)其戰(zhàn) 勝 疾病的信心。 護(hù)理評(píng)價(jià):病人焦慮減輕。SAP常見護(hù)理問題(續(xù))（六）潛在

16、并發(fā)癥：有水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、休克的危險(xiǎn) 。護(hù)理目標(biāo)：病情穩(wěn)定，無水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。 護(hù)理措施:a動(dòng)態(tài)觀察病人病情，每小時(shí)記錄病人尿量，發(fā)現(xiàn)病情變 化及時(shí)通知醫(yī)生。b.抽血及時(shí)查看化驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑及 時(shí)調(diào)整電解質(zhì)輸入比例。 c.定時(shí)與病人交流，查看病人 神志。護(hù)理評(píng)價(jià):病人無休克及低血容量的發(fā)生。SAP常見護(hù)理問題(續(xù))（七）潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo):皮膚完整。護(hù)理措施:a病情允許予病人定時(shí)翻身，保持床單位整潔。b.給予睡 氣墊床，及時(shí)按摩骨隆突受壓處，增強(qiáng)局部血液循環(huán)。c. 加強(qiáng)營養(yǎng)。d.做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)連續(xù)性評(píng)估。護(hù)理評(píng)價(jià):病人無壓瘡的發(fā)生。SAP的健康教育1、指導(dǎo)

17、病人及家屬掌握引起急性胰腺炎的基本知識(shí)，防止和減少急性胰腺炎的發(fā)生。2、應(yīng)使病人及家屬認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性，囑病人要加自我保健、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、急性胰腺炎系各類膽石癥、飲食因素、肥胖等所致，并且有較明顯的誘發(fā)因素，要求病人自覺避免誘因。即限制酒精攝入、改變不良生活習(xí)慣及方式、不濫用藥物、避免各種感染、戒煙、及時(shí)治療膽道疾病等。SAP的健康教育（續(xù)）4、加強(qiáng)營養(yǎng)，忌高脂油膩飲食、忌酒、生冷硬辛辣刺激的食物，以免復(fù)發(fā)。5、糖尿病患者應(yīng)長(zhǎng)期胰島素治療，并定時(shí)查血糖。6、有假性胰腺囊腫，應(yīng)定期門診復(fù)查。 入科時(shí)（22/1） 出科時(shí)（2/2）值此新春來臨之際，ICU全體工作人員祝大家身體健康，工作順利，羊年大吉。感謝大家的聆聽，不足之處還望批評(píng)指正，多多包涵。護(hù)理討論1、護(hù)士如何與該病人進(jìn)行有效的護(hù)患溝通？2、該病人早期已出現(xiàn)腹內(nèi)高壓癥狀，除測(cè)量腹腔內(nèi)壓及腹圍外，還有哪些更好的護(hù)理舉措？ 腹腔內(nèi)壓增高和腹腔間室綜合征： 急重癥胰腺炎腹腔內(nèi)高壓的形成與其腹腔內(nèi)及后腹膜大量滲出、腹腔內(nèi)器官的間隙腸麻痹、胰腺壞死或伴感染以及合并腹腔內(nèi)大出血有關(guān)。腹腔內(nèi)高壓可導(dǎo)致循環(huán)、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙，成為腹腔間室綜合征。急重癥胰腺炎被認(rèn)為是腹腔高壓后期的表現(xiàn)，因此，若壓力持續(xù)35mmHg，器官功能衰竭可能難以逆轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致致命性的后果。臨床上常用的膀胱壓測(cè)定法能較好地反應(yīng)腹