流行性腦膜炎

1、病歷：患者 男 12歲，學(xué)生，因突起發(fā)燒頭痛、嘔吐2天入院。2天前患者出現(xiàn)畏寒，發(fā)燒，體溫390C，頭疼，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。次日頭疼加劇，嘔吐頻繁，精神差，晚上到醫(yī)院急診。血常規(guī)WSC18.4109/L，N86%。PE:BP95/65mmHg,P114次/分，R30次/分，T 400C，胸腹四肢都有出血點(diǎn)，壓之不退色，頸有抵抗感，心肺（-）腹（-）。1、可能診療是什么？2、治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？做哪些檢驗(yàn)幫助診療？注意什么？第1頁(yè) 流行性腦脊髓膜炎 (epidemic cerebrospinal meningitis)第2頁(yè) 腦膜炎球菌引發(fā)急性呼吸道傳染病, 最終局限于腦膜和脊髓膜形成化膿性腦脊

2、髓膜炎。簡(jiǎn)稱流腦。 特征：高熱、頭疼、嘔吐、皮膚淤點(diǎn)、腦膜刺激癥。 在各種化膿性腦膜炎中，流腦發(fā)病率最高 定義第3頁(yè) 一、 病原學(xué) 腦膜炎球菌奈瑟氏菌屬，G-，卵圓形。 產(chǎn)生毒力較強(qiáng)內(nèi)毒素。 抵抗力很弱: 嚴(yán)寒、干燥、熱及普通消毒劑均極敏感。 第4頁(yè)流腦流行月份發(fā)病率/年第5頁(yè) 二、流行病學(xué) 35年一次小流行，8 一次大流行。 冬春季節(jié)（3 4月）發(fā)病較多，15歲以下兒童較多。易感人群受感染后大多成為帶菌者，僅1%表現(xiàn)為經(jīng)典流腦。 1、傳染原: 帶菌者和患者 2、傳輸路徑: 病原菌借飛沫直接由空氣傳輸。 3、易感人群 6個(gè)月2歲發(fā)病率最高，以后隨年紀(jì)增加而逐步降低。病后獲穩(wěn)固免疫力 。 第6頁(yè)

3、 三、發(fā)病機(jī)制和病理 1、發(fā)病機(jī)制 免疫力強(qiáng)-細(xì)菌被毀滅鼻咽部人體 細(xì)菌在鼻咽部繁殖成為無癥狀帶菌者 免疫弱 少數(shù)：細(xì)菌從鼻咽侵入血敗血癥 為皮膚黏膜出血點(diǎn)暫時(shí)性菌血癥， 極少 數(shù):透過血腦屏障累 及腦脊髓膜化膿性腦脊髓膜炎 細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮引發(fā)栓塞、 出血、壞死及細(xì)胞浸潤(rùn) 淤點(diǎn)和 淤斑。（一樣可引發(fā)不一樣程度內(nèi)臟 出血） 急性微循障礙(暴發(fā)性流腦): DIC腦微循環(huán)障礙腦水腫、昏迷 第7頁(yè) 2、病理 敗血癥期：血管內(nèi)皮損害，血管壁有炎癥、壞死和血 栓形成及出血傾向。 腦膜炎期：軟腦膜病變?yōu)橹?，顱底腦膜化膿性炎癥粘連引發(fā)、對(duì)腦神經(jīng)損害。 暴發(fā)型敗血癥休克型皮膚及內(nèi)臟損害更嚴(yán)重。 暴發(fā)型腦膜

4、炎型腦組織病變更嚴(yán)重，有顯著出血、水腫及腦疝。 第8頁(yè) 四、臨床表現(xiàn) 潛伏期1 7天，普通2 3天。 1、普通型 占90% （1） 上呼吸道感染期 多數(shù)無癥狀，少數(shù)咽喉疼痛，分泌物增多， 1 2天。 第9頁(yè)（2） 敗血癥期 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴頭疼嘔吐、乏力，肌肉酸痛、食欲不振、神志冷淡或煩躁不安等毒血癥狀。 特征:70%患者皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑。 少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、唇周皰疹、脾腫大。 1 2日內(nèi)發(fā)展成腦膜炎。第10頁(yè) （3）腦膜炎期 高熱及毒血癥連續(xù)，淤點(diǎn)淤斑繼續(xù)存在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。頭疼，嘔吐頻繁、狂躁驚厥，腦膜刺激征陽(yáng)性。 1 2日后出現(xiàn)瞻妄和昏迷。 第11頁(yè)角弓反張第12頁(yè)（4） 恢復(fù)

5、期 體溫逐步恢復(fù)，神志逐步清醒，淤點(diǎn)淤斑逐步被吸收。 1 3周痊愈第13頁(yè) 2、暴發(fā)型 多見于兒童，常二十四小時(shí)內(nèi)死亡。（1）敗血癥休克型 以嚴(yán)重出血和休克為特征。 第14頁(yè)腎上腺出血皮膚淤血斑第15頁(yè)（2）腦膜腦炎型 除高熱、淤斑外，腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)顯著：猛烈頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷。（3）混合型：兼有上述兩型癥狀，病情極嚴(yán)重，病死率高。第16頁(yè)3、輕型：多見于流腦流行后期。臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛和咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)和腦膜刺激癥。腦脊液多無改變。咽拭子培養(yǎng)可有陽(yáng)性。 第17頁(yè)4、嬰幼兒流腦特點(diǎn)：高熱、拒食、吐奶等，驚厥、咳嗽和腹瀉較成人多，腦膜刺激癥可缺如。前囟大多突出

6、。少數(shù)患兒因頻繁嘔吐、出汗致失水而表現(xiàn)前囟下陷。 第18頁(yè)5、老年人流腦特點(diǎn)：免疫功效低、暴發(fā)型多；上呼吸道癥狀多，意識(shí)障礙顯著，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高；病程長(zhǎng)、預(yù)后差、病死率高；白細(xì)胞數(shù)不高。 （上述各型中，以普通型最主要）第19頁(yè) 五、試驗(yàn)室檢驗(yàn) 1、血Rt：WBC（20109/L 40 109/L） 、N（80 90%），DIC時(shí)PLT計(jì)數(shù)顯著降低。 2、C.S.F: 確診主要方法，但腰穿后易誘發(fā)腦疝，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 先降顱壓再穿刺，遲緩放液。 C.S.F早期壓力稍高，外觀正常；稍后外觀混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，1000X106/L,蛋白質(zhì)，糖顯著。 第20頁(yè) 3、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn) （1）涂片

7、檢驗(yàn) 血陽(yáng)性率70% 80%有早期診療價(jià)值。 C.S.F沉淀涂片陽(yáng)性率60% 70%。 （2）細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，但對(duì)敗血癥期診療有意義。 第21頁(yè)4、免疫學(xué)檢驗(yàn) 特異性抗原檢測(cè)：是流腦快速診療方法。含有早期診療、敏感性高、特異性強(qiáng)特點(diǎn)。反向間接血凝試驗(yàn)陽(yáng)性率為94.2%（腦脊液），78.8%（血液）。第22頁(yè) 并發(fā)癥和后遺癥： 1、并發(fā)癥：細(xì)菌播散繼發(fā)感染：中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、膿胸。 2、后遺癥：硬膜下積液、腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)損害、耳聾、失明、肢體癱瘓、癲癇。第23頁(yè) 六、診療和判別診療 （一）診療 1、流行病:流行季節(jié) 2、臨床表現(xiàn)：高熱、頭疼、嘔吐、神志改

8、變、皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑 3、試驗(yàn)室檢驗(yàn) ：C.S.F、細(xì)菌陽(yáng)性 第24頁(yè) （二）判別診療 1、其它化膿性腦膜炎 （1） 無顯著季節(jié)性， （2）淤點(diǎn)、淤斑、DIC少見。 （3） 大多有原發(fā)病，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)可確診。 肺炎球菌腦膜炎： 肺炎、中耳炎 G-桿菌腦膜炎： 顱腦手術(shù)后 流感桿菌腦膜炎： 嬰幼兒 銅綠假單胞菌腦膜炎： 腰穿、麻醉、造影、手術(shù)后 第25頁(yè) 2、TB性腦膜炎 （1） 多與TB相關(guān)，慢性起病，病程較長(zhǎng)。 （2）有TB癥狀。 （3）C.S.F:呈毛玻璃狀，以淋巴細(xì)胞為主， 可檢 查出TB菌。 第26頁(yè) 3、流行性乙型腦炎 （1） 7 9月發(fā)病。 （2）腦實(shí)質(zhì)損害為主：驚厥、昏迷、

9、肢體癱瘓。無皮膚淤點(diǎn) （3）C.S.F:澄清,細(xì)胞數(shù)0.5X109/L以下，蛋白質(zhì)可稍增高，糖及氯化物正常。 C.S.F或血清中特異性IgM陽(yáng)性。 第27頁(yè) 4、中毒型菌痢 1）夏季 2）無淤點(diǎn) 3）C.S.F:正常 4）糞培養(yǎng)第28頁(yè) 七、治療 1、普通治療 按呼吸道隔離和治療，流質(zhì)飲食.觀察生命體征和瞳孔改變。 對(duì)癥治療： 高熱：物理降溫或藥品降溫。 頭痛時(shí)可用高滲葡萄糖靜注。 第29頁(yè) 2、抗菌治療 （1）青霉素 腦膜炎球菌對(duì)青霉素敏感，但C.S.F中濃度低，需大劑量注射， 每日800萬1200萬單位靜滴。療程57天。 （2）氯霉素 C.S.F中濃度較高?；前奉惣扒嗝杆剡^敏可選取，注意對(duì)

10、骨髓抑制作用。療程7天。 （3）頭孢類：易透過血腦屏障。頭孢曲松成人2克。療程7天。 （4）磺胺類 ：以往為首選藥，但當(dāng)前耐藥株多，現(xiàn)已少用。第30頁(yè) 4、暴發(fā)型流腦搶救（略） （1）敗血癥休克型 1）抗菌治療，以青霉素為主。大劑量 2）抗休克治療 補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒。 3）DIC治療. 第31頁(yè) （2） 腦膜腦炎型治療 1）抗菌治療同上 2）脫水劑治療 20%甘露醇及高滲糖降顱內(nèi)壓。 3）呼吸衰竭治療 吸氧、吸痰及降溫，用呼吸興奮劑，呼吸停頓氣管切開。 4）腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫。 第32頁(yè) 預(yù)防： 1、早期發(fā)覺病人并就地治療，親密接觸者，應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天。 2、流行期間加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育防止大型集會(huì)。 3、疫苗注射 4、藥品預(yù)防：親密接觸者SMZco 1.0 Bid 第33頁(yè)病歷討論：患者 男 12歲，學(xué)生，因突起發(fā)燒頭痛、嘔吐2天，于3月15日入院。2天前患者出現(xiàn)畏寒，發(fā)燒，體溫390C，頭疼，嘔