正中神經(jīng)損傷

1、正中神經(jīng)損傷 正中神經(jīng)在腕部較表淺，易被銳器傷及。肱骨髁上骨折與月骨脫位，常合并正中神經(jīng)傷，多為挫傷或擠壓傷，繼發(fā)與肩關節(jié)脫位者為牽拉傷。另外，正中神經(jīng)可因腕部骨質(zhì)增生，碗橫韌帶肥厚或旋前圓肌肥大，而產(chǎn)生慢性神經(jīng)壓迫癥狀。第1頁概述：應用解剖：正中神經(jīng)以兩根起自臂叢，其中一根起自內(nèi)側束，另一根起自外側束。此神經(jīng)由C68及T1神經(jīng)纖維組成。第2頁正中神經(jīng)支配范圍：正中神經(jīng)在臂部無分支，前臂和手掌發(fā)出肌支，支配出肱橈肌，尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外全部前臂肌。在手掌支配除拇收肌以外魚際肌和第1,2蚓狀肌。其皮支管理手掌橈側2/3，橈側三個半指掌面以及后面中，遠節(jié)皮膚感覺。第3頁第4頁正中神經(jīng)損傷

2、病因：火器傷，玻璃割傷，刀傷及機器傷較常見，尤以正中神經(jīng)分支手部脂神經(jīng)損傷為多見。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神經(jīng)損傷。缺血性攣縮亦常合并正中神經(jīng)損傷。第5頁第6頁臨床表現(xiàn)及診療：1.腕部正中神經(jīng)完全斷裂（1）運動：三個魚際肌即姆對掌肌，拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓。故拇指不能對掌，不能與手掌平面形成90角，不能用拇指指腹接觸其它指尖。大魚際肌攣縮形成猿手，拇短屈肌有時為異常尺神經(jīng)供給。第7頁第8頁臨床表現(xiàn)及診療1.腕部正中神經(jīng)完全斷裂：（2）感覺：正中神經(jīng)損傷對手部影響最大。傷后，在掌側拇，示，中指及環(huán)指橈側半，在背側示指，中指原界喪失感覺。因為感覺喪失感覺，手功效收到嚴重影響，那東西

3、易掉，無實物感覺，輕易受到外傷及燙傷。第9頁第10頁臨床表現(xiàn)及診療1.腕部正中神經(jīng)完全斷裂：(3)營養(yǎng)改變：手部皮膚，手部皮膚，指甲都有顯著營養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端變得小而尖。第11頁臨床表現(xiàn)及診療2.肘部正中深津損傷（1）運動：除上述改變外，還有旋前圓肌，旋前方肌，橈側腕屈肌，指淺屈肌橈側半，拇長屈肌及掌側肌癱瘓，故拇指和示指不能屈曲，握拳時拇指和示指仍伸直。有中指能部分屈曲。（2）感覺與營養(yǎng)改變同前。 正中神經(jīng)損傷常合并灼性神經(jīng)痛第12頁正中神經(jīng)損傷治療標準：早起手術縫合普通效果很好，但手內(nèi)肌恢復較差。如神經(jīng)功效恢復不佳，可采取對掌肌成形術及其它肌腱轉(zhuǎn)移術，以改進屈拇，屈指，拇對掌功效。第

4、13頁正中神經(jīng)顯露1.前臂及掌部正中神經(jīng)顯露（1）切口：手部切口起自近側掌紋，沿大魚際基底至腕橫紋。如需較大顯露，可由上述切口向前臂做波浪狀延伸，達需要長度。（2）向兩側牽開皮瓣，在掌部切開掌腱膜，在前臂于掌長肌與橈側腕屈肌之間切開筋膜，將掌長肌及指淺屈肌向尺側牽開，橈側腕屈肌向橈側牽開，在傷口基底部細心顯露出正中神經(jīng)。（3）為了修復神經(jīng)，有時需在腕橫韌帶深部游離正中神經(jīng)?？汕虚_腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)稍偏向橈側，在腕橫韌帶遠側發(fā)出反支支配大魚際肌肉，切勿損傷。第14頁第15頁2.肘部正中神經(jīng)顯露（1）切口：取S形切口，由肱二頭肌內(nèi)側向下，沿肘屈紋向外，再沿肱橈肌前緣向下至需要

5、長度。切開淺筋膜，必要時可結扎淺靜脈。（2）牽開皮瓣，顯露肱二頭肌腱，沿其內(nèi)緣切開深筋膜及肱二頭肌腱膜，腱膜深面有肱動，靜脈及正中神經(jīng)，慎勿損傷。（3）牽開肱二頭肌腱及其腱膜，顯露正中神經(jīng)和肱動脈。肌腱尺側為肱動脈及伴行靜脈，正中神經(jīng)在動靜脈尺側。第16頁第17頁3.上臂上部正中神經(jīng)顯露 仰臥體位，患肢置于手術臺旁桌上，上臂外展90，手掌朝上。手術步驟：（1）切口：起自胸大肌下緣，沿喙肱肌，肱二頭肌內(nèi)側緣向遠側切開（腋，肱動脈投影線在鎖骨中點至肘窩中點連線上）至需要長度。必要時可向兩端延伸（2）沿切口方向切開深筋膜，顯露喙肱肌，肱二頭肌，將其向外牽開，將肱二頭肌內(nèi)側頭向內(nèi)牽開。切開神經(jīng)血管束鞘

6、膜，可見肱動脈前外有正中神經(jīng)，內(nèi)有尺神經(jīng)，與血管貼近。肱靜脈在動脈尺側，較動脈為淺。細心分離神經(jīng)與血管。術中可用橡皮條牽引，方便于分離。第18頁第19頁尺神經(jīng)損傷：在腕部，尺神經(jīng)輕易受切割傷。在手指及掌部，指神經(jīng)易被割傷或挫傷。尺神經(jīng)深支為運動支，有時可受刺傷或貫通傷。在肘部，尺神經(jīng)常受直接外傷或骨折脫臼合并損傷。嚴重肘外翻畸形及尺神經(jīng)滑脫所引發(fā)尺神經(jīng)損傷，又稱肘管綜合征或慢性尺神經(jīng)炎。全身麻醉時如不注意保護，使手懸垂于手術臺邊，可因壓迫過久而引發(fā)癱瘓。頸肋或前斜角肌綜合癥時，以尺神經(jīng)損傷為最多。第20頁（一）概述【應用解剖】尺神經(jīng)起自臂叢內(nèi)側束，由C7，8 及T1神經(jīng)纖維組成。在腋窩，尺神經(jīng)

7、位于腋動脈與靜脈之間，并在前臂內(nèi)側皮神經(jīng)后面，在上臂中近端，位于肱動脈內(nèi)側肱三頭肌前面，遠端與肱動脈分開穿過內(nèi)側肌間隔，抵達肘后肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間神經(jīng)溝，在尺側屈腕肌肱骨頭與尺骨透之間進入前臂，沿尺側屈腕肌和指深屈肌尺側之間下行。尺神經(jīng)在前臂遠側較為表淺，位于尺動脈內(nèi)側，豌豆骨外側，腕橫韌帶表淺，經(jīng)腕尺管進入手掌，在此處罰成二個終末支：淺支分布小指內(nèi)側緣掌面和環(huán)，小指相鄰側皮膚。深支為運動支。穿過小指短屈肌，小指外展肌和小指對掌肌沿著鉤骨鉤轉(zhuǎn)向外側，與掌深弓伴行，沿途發(fā)出分支，支配全部骨間肌，第34蚓狀肌，內(nèi)收拇肌及拇短屈肌深頭。第21頁第22頁臨床表現(xiàn)及診療1.運動 尺神經(jīng)在肘上損傷時

8、，前臂尺側腕屈肌和指深屈肌尺側伴癱瘓，萎縮，不能向尺側屈腕及屈環(huán)小指遠側指間關節(jié)。手指放平時，小指不能爬抓桌面。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際萎縮，掌骨間顯著凹陷。環(huán)指和小指呈爪狀畸形。在肘上部損傷者爪狀畸形較輕；在指深屈肌肌支遠側損傷者，因為指屈肌和指伸肌無手內(nèi)肌反抗作用，爪狀畸形顯著，即環(huán)指和小指掌指關節(jié)過伸，指間關節(jié)屈曲，不能在屈曲掌指關節(jié)同時伸直指間關節(jié)。因為有第1,2蚓狀肌反抗作用，示，中指無顯著爪狀畸形。各手指不能內(nèi)收外展。拇指和示指不能對掌成“O”形。因為拇內(nèi)手機癱瘓，故拇指和示指間夾紙試驗顯示無力，因手內(nèi)肌癱瘓。手握力降低約50%，手失去靈活性。第23頁第24頁臨床表現(xiàn)及診療2.感覺

9、手掌尺側，小指全部和環(huán)指尺側伴感覺消失第25頁第26頁治療標準依據(jù)損傷情況做松解，減壓和修復術。為了取得足夠長度，可將尺神經(jīng)移向肘前。尺神經(jīng)修復術效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)好。橈神經(jīng)在遠側為純運動纖維，正中神經(jīng)遠側大部為感覺纖維，而尺神經(jīng)中感覺纖維與運動纖維大致相等，故縫合時尤需準確對位，不可有旋轉(zhuǎn)。在尺神經(jīng)遠側單純縫合感覺支或運動支，效果良好。如無恢復，可轉(zhuǎn)移指示，小指固有伸肌及指淺屈肌代替手內(nèi)肌，改進手功效。第27頁第28頁尺神經(jīng)顯露1.上臂尺神經(jīng)顯露 仰臥體位，患肢置于手術臺旁桌上，手掌向上。手術步驟：（1）切口：起自肱骨內(nèi)上髁稍后，向上直線延伸至需要長度。（2）切開深筋膜，注意勿損傷筋膜

10、下尺神經(jīng)。（3）在內(nèi)側肌間隔之后，肱三頭肌溝內(nèi)游離尺神經(jīng)。尺神經(jīng)與尺側上副動脈伴行。第29頁第30頁尺神經(jīng)顯露2.肘部尺神經(jīng)顯露及轉(zhuǎn)移此顯露可用于肘部尺神經(jīng)松解術，吻合術及肘管綜合癥神經(jīng)移位術。體位同前。手術步驟：（1）切口：以肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴突間尺神經(jīng)溝為中心，做長68cm切口，向上沿肱三頭肌內(nèi)緣，向下沿尺側腕屈肌外緣延伸。（2）切開深筋膜，牽開皮膚和深筋膜，尺神經(jīng)在肘上位于內(nèi)側肌間隔之后，肱三頭肌縱溝內(nèi)，注意保護。先游離出其中一段做牽引，方便向上下游離。(3)分離尺神經(jīng)。細心切開內(nèi)上髁與鷹嘴突間深筋膜，其深部即為尺神經(jīng)，注意保護。沿尺側腕屈肌肱二個頭之間向遠側分離尺神經(jīng)，直達前臂前面。

11、應仔細保護其肌支。尺動脈返支在肘部與尺神經(jīng)伴行，普通不需結扎。（4）尺神經(jīng)移位術：切開內(nèi)上髁前面深筋膜，將已游離尺神經(jīng)轉(zhuǎn)移至內(nèi)上髁前面，縫合筋膜數(shù)針矛以固定，注意勿使神經(jīng)受壓。為預防內(nèi)側肌間隔壓迫神經(jīng)，可于切口上部將此隔剪開。第31頁第32頁尺神經(jīng)顯露3.前臂尺神經(jīng)顯露 體位同前。手術步驟：（1）切口：以病變?yōu)橹行?，沿尺側腕屈肌前緣切開，其長度視需要而定。（2）牽開皮膚，沿切口線切開深筋膜。沿沿尺側腕屈肌外側與指淺屈肌和指深肌間分離。向內(nèi)側牽開尺側腕屈肌，向外牽開指淺，深屈肌，顯露尺神經(jīng)。神經(jīng)于尺側腕屈肌兩頭之間進入前臂，行于上述肌肉間隙，至前臂下13處罰出背支（感覺支），繞過前臂尺側至手背。在前臂中下部，尺神經(jīng)與尺動脈伴行，尺神經(jīng)位于尺側。第33頁第34頁尺神經(jīng)顯露4.前臂下部及腕掌部尺神經(jīng)顯露 體位同前。手術步驟：（1）切口：起自中間掌橫紋近側，經(jīng)大，小魚際肌之間向上，沿腕橫紋向內(nèi)，循尺側腕屈肌橈側緣向上切開，長約8cm.(2)沿切口線切開掌筋膜，掌短肌