新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 主講人：呂茹玲 江西新視界眼科醫(yī)院病案科第1頁(yè)10/10/ 病歷定義及分類 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求 病案首頁(yè)填寫(xiě)要求 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 病歷排序 單 項(xiàng) 否 決 項(xiàng) 目 第2頁(yè)10/10/一、病歷定義及分類1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和。2病歷普通分門(mén)（急）診病歷和住院病歷。3病歷按照統(tǒng)計(jì)形式不一樣：紙質(zhì)病歷和電子病歷。 第3頁(yè)10/10/二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打

2、印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。 (打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、文字、字號(hào)及排版格式。及時(shí)打印，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保留期限和復(fù)印要求。并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。)門(mén)（急）診最終一次急診日起不少于，住院病歷最終一次住院出院之日起不少于30年。 第4頁(yè)10/10/3病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。4書(shū)寫(xiě)應(yīng)該用漢字，通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。 二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第5頁(yè)10/10/5規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6病歷書(shū)寫(xiě)一律使

3、用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。 二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第6頁(yè)10/10/二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求7對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；第7頁(yè)10/10/二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求8為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字.9因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說(shuō)明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，第8頁(yè)10/10/二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 由患者近親屬簽署知情同意書(shū),并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o(wú)近親屬或患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)，

4、由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第9頁(yè)10/10/二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求10、病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)該經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名書(shū)寫(xiě)基本標(biāo)準(zhǔn)6分。第10頁(yè)10/10/二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求11、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷責(zé)任。第11頁(yè)10/10/ 三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求1、入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成；二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成，二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)

5、應(yīng)該于患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成。 以上沒(méi)做到 單項(xiàng)否決 第12頁(yè)10/10/2、首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3、主治醫(yī)生首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求第13頁(yè)10/10/4、接班統(tǒng)計(jì)在接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成。5、手術(shù)統(tǒng)計(jì)在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成， 6、 術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后及時(shí)完成。 7、對(duì)病?；颊邞?yīng)該根據(jù)病情改變隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次。時(shí)間統(tǒng)計(jì)到分鐘。 三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求第14頁(yè)10/10/三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求8、對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。9、對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病

6、程統(tǒng)計(jì)。10、搶救統(tǒng)計(jì)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。第15頁(yè)10/10/三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求11、 有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在操作完后即刻書(shū)寫(xiě)。12、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生每個(gè)月對(duì)病情及診療情況總結(jié)1次。第16頁(yè)10/10/三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求第17頁(yè)10/10/三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求15、出院（死亡）統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在患者出院（死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成。16、 死亡病例討論統(tǒng)計(jì)患者死亡1周內(nèi)，由科主任(或副高職稱以上代)主持完成. 以上每做到10分。第18頁(yè)10/10/四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求1、署名：可由對(duì)應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手簽或使用可靠電子署名。醫(yī)師署名

7、要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。 無(wú)科主任、主任（副主任）醫(yī)師署名扣2分。第19頁(yè)10/10/ 2、年紀(jì)：指患者實(shí)足年紀(jì)，不滿1周歲按實(shí)足年紀(jì)月齡填寫(xiě)； 以分?jǐn)?shù)形式表示：如“2 15/30月” 代表患兒實(shí)足年紀(jì)為2個(gè)月又15天。四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求第20頁(yè)10/10/3、從出生到28天為新生兒期。出生日為0天。新生兒患兒應(yīng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”(指出生后第一小 時(shí)內(nèi)稱得重量)和“新生兒入院重”(指入院時(shí)稱 得重量)均要求準(zhǔn)確到10克。四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求第21頁(yè)10/10/四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求4、職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代

8、碼要求填寫(xiě)。共13種職業(yè)。（11國(guó)家公務(wù)員13專業(yè)技術(shù)人員、17職員、21企業(yè)管理人員、24工人、27農(nóng)民、31學(xué)生、37現(xiàn)役軍人、51自由職業(yè)者、54個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70無(wú)業(yè)人員、80退離休人員、90其它.）第22頁(yè)10/10/5、身份證號(hào)除特殊原因無(wú)法采集者外，均要如實(shí)填寫(xiě)。6、聯(lián)絡(luò)人參考家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。對(duì)于非家庭關(guān)系組員， 統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說(shuō)明，如同事。7、轉(zhuǎn)科科別：假如超出一次以上用“”轉(zhuǎn)接表示。（1配偶，2子，3女，4孫子、孫女或外孫，5父母，6祖父母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8其它。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一用“其它”，并可附加說(shuō)明，如同事。）四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求第

9、23頁(yè)10/10/四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求8、戶口地址與現(xiàn)住址要求寫(xiě)到門(mén)牌號(hào)。出生地應(yīng)寫(xiě)明省、市及縣別 住址：應(yīng)注明縣、鄉(xiāng)、村、組第24頁(yè)10/10/四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求9、凡欄目中有“口”，應(yīng)在“口”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字；欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容填寫(xiě)“-”不能用“無(wú)”或空白代替（如聯(lián)絡(luò)人沒(méi)有電話，電話填“-”）。10、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算1天第25頁(yè)10/10/11、門(mén)（急）診診療：指在患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)診療。12、出院診療：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做各種檢驗(yàn)、治療、轉(zhuǎn)歸及門(mén)急診診療、手術(shù)情況、病理診療等綜合分析得出最終診療。四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求第26頁(yè)10/10

10、/ 主要診療：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)疾病。外科主要診療指患者住院接收手術(shù)進(jìn)行治療疾??；產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其它診療：除主要診療及醫(yī)院感染名稱（診療）外診療，包含并發(fā)癥和合并癥。四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求第27頁(yè)10/10/ 主要診療作用與選擇標(biāo)準(zhǔn)作用： 統(tǒng)計(jì)分類（形成疾病手譜） 醫(yī)療管理（合理用藥。臨床路經(jīng)） 流行病學(xué)（疾病預(yù)防） 醫(yī)療付費(fèi)（DRGS） 選擇標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者健康危害最大（直接危及生命）如：急性化膿性闌尾炎術(shù)中或治療中患急性心機(jī)梗死。選：急性心機(jī)梗死 第28頁(yè)10/10/主要診療作用與選擇標(biāo)準(zhǔn) 花費(fèi)精力最多（此次住院目標(biāo)和治療

11、疾?。┤纾合ス切躁P(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。選：股骨頭壞死 住院時(shí)間最長(zhǎng)疾?。ㄖ委煏r(shí)間長(zhǎng)）如：重度燒傷、肺炎住院128天 肺炎治療“7”天“療效”“痊愈”選：重度燒傷主要診療選擇錯(cuò)扣3分第29頁(yè)10/10/ 眼和附器疾病編碼規(guī)則眼和附器疾病在：H00-H59假如首次到醫(yī)院就醫(yī)新近傷，首先要找到損傷部位，這么才能歸到損傷、中毒和外因一些后果，歸到身體系統(tǒng)編碼要作為附加編碼。如：眼球穿透?jìng)窔兴耂05.6 Y04. 第30頁(yè)10/10/眼和附器疾病編碼規(guī)則 因?yàn)樾g(shù)語(yǔ)不一樣“虹模缺損”與“虹模劈裂癥”都H21.2 玻璃體脫出H43.0 玻璃體脫離H43.8 二者疾病性質(zhì)不一樣，不可混

12、同。第31頁(yè)10/10/ H54.眼盲和視力低下，假如指出了造成盲和視力低下原因時(shí)，H54.編碼就不能作為主要編碼，只能作為選擇性附加碼。只有當(dāng)治療目標(biāo)本身就是為了盲和視力低下，這個(gè)類目標(biāo)編碼才能作為主要編碼。 眼和附器疾病編碼規(guī)則第32頁(yè)10/10/對(duì)于因創(chuàng)傷引發(fā)盲和視力低下，應(yīng)注意區(qū)分是近期損傷還是晚期效應(yīng)。如近期損傷造成，如：創(chuàng)傷性盲，近期：S05.9主要表達(dá)在外傷情況上。 白內(nèi)障分類軸心含有多重性：第一發(fā)病時(shí)時(shí)間，第二 為病因.第三為晶體渾濁形狀和部位。 第33頁(yè)10/10/13入院病情 指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)定情況。將“出院診療”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診療”在患者入院時(shí)是否含有

13、，分：有 、臨床未確定 、情況不明，無(wú)。填寫(xiě)對(duì)應(yīng)數(shù)字。四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求第34頁(yè)10/10/四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求14、手術(shù)級(jí)別：一級(jí) 指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低。二級(jí) 指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度。三級(jí) 指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大。四級(jí) 指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。第35頁(yè)10/10/15、切口愈合等級(jí)：四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求第36頁(yè)10/10/四病案首頁(yè)填寫(xiě)要求16、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指此次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要再住院安排。如有則需填寫(xiě)目標(biāo)，如進(jìn)行二次手術(shù)。17、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指時(shí)間累計(jì)，入院前、后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫(xiě)各昏迷時(shí)間

14、總和。第37頁(yè)10/10/五醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 入院統(tǒng)計(jì) 姓名 出生地 性別 民族 年紀(jì) 入院日期 婚姻 統(tǒng)計(jì)日期 職業(yè) 病史陳說(shuō)者 工作單位 住址 主訴 現(xiàn)病史 既往史 過(guò)敏史 個(gè)人史 婚育史 月經(jīng)史 無(wú)現(xiàn)病史單項(xiàng)否決，其它 家族史 體格檢驗(yàn) 項(xiàng)目10分第38頁(yè)10/10/ 五 醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 二十四小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）統(tǒng)計(jì) 入院日期 出院日期（死亡日期） 姓名 年紀(jì) 性別 職業(yè) 主訴 入院情況 入院診療 診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)） 出院診療（死亡診療） 出院情況（死亡原因） 醫(yī)師署名 出院醫(yī)囑 年 月 日 第39頁(yè)10/10/ 五醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 首次病程統(tǒng)計(jì) 年 月 日 小時(shí) 分 秒 姓

15、名 性別 年紀(jì) 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特點(diǎn);二、診療及依據(jù)：三、判別診療：四、診療計(jì)劃： 醫(yī)生署名首次病第40頁(yè)10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對(duì)病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包含陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。(2)診療及依據(jù): 依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù). 第41頁(yè)10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分(3)判別診療：對(duì)診療不明寫(xiě)出判別診療并進(jìn)行分析；并 對(duì)下一步診治辦法進(jìn)行分析。(4)診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排。第42頁(yè)10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)

16、計(jì)，要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計(jì)。主訴統(tǒng)計(jì)患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn) 行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)此次入院現(xiàn)病史。第43頁(yè)10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分對(duì)患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以 示區(qū)分。與此次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。第44頁(yè)10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)該用紅色濹水標(biāo)注“取消”字樣并簽 名。 病危通知書(shū)患方署名、醫(yī)生署名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方，一份歸病歷保留。第45頁(yè)10/10/ 六、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 內(nèi)容：

17、首頁(yè)（封面）、病歷統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等。門(mén)（急）診首頁(yè)內(nèi)容：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過(guò)敏史等。第46頁(yè)10/10/門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容：患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位、住址、藥品過(guò)敏史等。門(mén)（急）診統(tǒng)計(jì)分為初診病歷統(tǒng)計(jì)和復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)。初診病歷統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)包含：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見(jiàn)和醫(yī)師署名等。 第47頁(yè)10/10/復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)包含：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、 必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療、治療處理意見(jiàn)和 醫(yī)師署名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)該到詳細(xì)分鐘。門(mén)

18、急診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。六、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第48頁(yè)10/10/六、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 急診留觀統(tǒng)計(jì)：重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明 要，并注明患者去向。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)該書(shū)寫(xiě)搶救統(tǒng)計(jì)。門(mén)診搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第49頁(yè)10/10/ 搶救統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 病情改變情況 搶救時(shí)間 搶救辦法 參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘第50頁(yè)10/10/六、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 門(mén)（急）診病歷有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，應(yīng)該在收到檢驗(yàn)結(jié)果后二十四小時(shí)內(nèi)，將檢驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門(mén)（急）診病歷，并在

19、每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)（急）診病歷歸檔。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到住院患者檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后二十四小時(shí)內(nèi)歸入或錄入住院病歷。第51頁(yè)10/10/ 七、病歷排序 住院病歷應(yīng)該按照以下次序排序：病案應(yīng)該按照以下次序裝訂保留：住院病案首頁(yè)、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、第52頁(yè)10/10/病案應(yīng)該按照以下次序裝訂保留： 病案排序：（衛(wèi)生部） 1住院病案首頁(yè)、 2入院統(tǒng)計(jì)、3病程統(tǒng)計(jì)、 4術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、5手術(shù)同意書(shū)6麻醉同意書(shū)7麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、8手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)9手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)10麻醉統(tǒng)計(jì)11手術(shù)統(tǒng)計(jì)12麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)13術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)14出院統(tǒng)計(jì)15死亡

20、統(tǒng)計(jì)16死亡病例討論統(tǒng)計(jì)17輸血治療知情同意書(shū)18特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書(shū)19會(huì)診統(tǒng)計(jì)20病危（重）通知書(shū)21病理資料22輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單23醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料24體溫單25醫(yī)囑單26病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單 七、病歷排序第53頁(yè)10/10/ 七、病歷排序病案排序：（江西新視界醫(yī)院）1住院病案首頁(yè)、 2入院統(tǒng)計(jì)、3病程統(tǒng)計(jì)、 4術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)5術(shù)前小結(jié)統(tǒng)計(jì)6手術(shù)知情同意書(shū)7麻醉知情同意書(shū)8麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、9手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)10手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)11麻醉統(tǒng)計(jì)12手術(shù)統(tǒng)計(jì)13麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)14術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)15出院統(tǒng)計(jì)16死亡統(tǒng)計(jì)17死亡病例討論統(tǒng)計(jì)18輸血治療知情同意書(shū)19特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書(shū)2

21、0會(huì)診統(tǒng)計(jì)21病危（重）通知書(shū)22病理資料第54頁(yè)10/10/ 七、病歷排序23輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單24醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料25體溫單26醫(yī)囑單27病重（病危）患者護(hù) 理統(tǒng)計(jì)單 28 患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)（按頁(yè)碼次序）29入院護(hù)理評(píng)定單30入院首次溝通統(tǒng)計(jì)單31出院溝通統(tǒng)計(jì)單32各種證件復(fù)印件33出入院卡34手術(shù)室收費(fèi)清單35費(fèi)用總清單第55頁(yè)10/10/ 八、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范單項(xiàng)否決項(xiàng)目1. 病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)(空白首頁(yè))2. 傳染病漏報(bào)3. 血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤4. 入院統(tǒng)計(jì)未在二十四小時(shí)內(nèi)完成第56頁(yè)10/10/5. 首次病程統(tǒng)計(jì)未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成6. 首次病程統(tǒng)計(jì)中無(wú)病例特點(diǎn)、診療依據(jù)、判別診療和診療計(jì)劃之一者第57頁(yè)10/10/7. 患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)8. 醫(yī)師在交、接班后二十四小時(shí)內(nèi)未完成交、接班統(tǒng)計(jì)或無(wú)交、接班統(tǒng)計(jì)第58頁(yè)10/10/9 . 二十四小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)10. 對(duì)危重癥者不按要求時(shí)間統(tǒng)計(jì)病程11. 疑難或危重病例無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)第59頁(yè)10/10/12. 搶救統(tǒng)計(jì)中無(wú)參加者姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)13. 無(wú)特殊檢驗(yàn)、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢驗(yàn)、操作知