心律失常的急救與護(hù)理

1、心律失常搶救與護(hù)理 急診科 第1頁 主要內(nèi)容概述1病因、發(fā)病機(jī)制24救治與護(hù)理 病情評(píng)定與判斷3第2頁一、概 述心律失常： 心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起源部位、 傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序異常。危險(xiǎn)性心律失常： 可快速造成暈厥、心絞痛、心衰、休克 甚至心搏驟停心律失常。第3頁第4頁第5頁快速性心律失常： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 心房顫（撲）動(dòng) 室性心動(dòng)過速 心室顫（撲）動(dòng)遲緩性心律失常： 竇性停博 (竇性靜止) 房室傳導(dǎo)阻滯 二度型AVB、三度AVB第6頁二、病因與發(fā)病機(jī)制器質(zhì)性心臟?。杭毙怨诿}綜合征、心肌病、 先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。藥品中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀、低

2、血鎂等。QT延長綜合征等。第7頁 機(jī)理： 沖動(dòng)形成異常 竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)遠(yuǎn)端和希氏束-普肯野系統(tǒng)等處心肌細(xì)胞均含有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變，均可造成不適當(dāng)沖動(dòng)發(fā)放。 另外,原來無自律性心肌細(xì)胞,如心房、心室肌細(xì)胞,亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。第8頁機(jī)理：沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常能夠產(chǎn)生折返 折返是快速性心律失常最常見發(fā)病機(jī)制。第9頁三、病情評(píng)定與判斷 初步評(píng)定 深入評(píng)定 臨床表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn)第10頁初步評(píng)定 是否有脈搏是判斷危險(xiǎn)性心律失常關(guān)鍵，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常往往需要馬上處理。 脈搏 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 昏厥、連續(xù)胸痛、低血壓及其它休克征象第11頁深入評(píng)定 血

3、液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，評(píng)定心電圖，確定QRS波是寬還是窄，是規(guī)則還是不規(guī)則。 規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速常是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，規(guī)則寬QRS心動(dòng)過速可能為室性心動(dòng)過速?？焖傩姆款潉?dòng)可能表現(xiàn)為不規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速。伴隨差異性傳導(dǎo)心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合癥伴心房顫動(dòng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室速等也可表現(xiàn)為不規(guī)則寬QRS心動(dòng)過速。第12頁臨床表現(xiàn) 主要包含心悸、頭暈、乏力、胸悶，普通患者不會(huì)馬上有生命危險(xiǎn)。假如患者出現(xiàn)昏厥、連續(xù)胸痛、低血壓或其它休克征象則為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，這種狀態(tài)是指主要器官受損或有發(fā)生心搏驟停危險(xiǎn)。第13頁心電圖表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率150-250次/

4、分。當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群變寬。逆行P波往往不易識(shí)別。第14頁特點(diǎn):突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可連續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。第15頁 快速性房顫： P波消失,代之以間隔不均勻、振幅不等、形態(tài)各異顫動(dòng)波（f波）,f波頻率350-600/min；R-R間期絕對(duì)不等,心室率在100-160次/分；QRS波形態(tài)普通正常,當(dāng)出現(xiàn)心室內(nèi)差異傳導(dǎo)或心室率過快時(shí)QRS波群增寬變形。第16頁 室性心動(dòng)過速： 連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏；QRS波群寬大畸形,時(shí)限超出0.12秒,QRS主波方向與T波方向相反,頻率100-250次/min；P波與QRS無固定關(guān)系（房室分離）,

5、但P波頻率大于QRS波群頻率。第17頁 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速： QRS波群振幅與波峰圍繞等電位上下扭轉(zhuǎn)，呈周期性改變，頻率200-250次/分，QT間期通常超出0.5秒，U波顯著。第18頁 心室顫動(dòng)： QRS-T波群消失，呈形態(tài)、頻率及振幅完全 不規(guī)則搏動(dòng)波，頻率250-500/min。 第19頁二度型傳導(dǎo)阻滯： P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動(dòng)PR間期多正常。第20頁 三度房室傳導(dǎo)阻滯： P-P間期和R-R間期有各自規(guī)律性,P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系,P波頻率比QRS波群頻率快。第21頁四、救治與護(hù)理 救治標(biāo)準(zhǔn)： 盡快終止心律失常 改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 主動(dòng)治療原

6、發(fā)病第22頁快速性心律失常處理 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定快速性心律失常：如快速性心律失?；颊甙橛谢柝?、連續(xù)胸部不適和疼痛、低血壓和其它休克征象，應(yīng)馬上準(zhǔn)備進(jìn)行同時(shí)電復(fù)律。假如可能，對(duì)清醒患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，但不能延誤對(duì)這類患者電復(fù)律治療。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定快速性心律失常：對(duì)于病情穩(wěn)定心動(dòng)過速患者，馬上建立靜脈通道，描記和評(píng)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖，確定QRS波群時(shí)限，判斷QRS波是窄還是寬。第23頁快速性心律失常處理規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過速： 多為室上性心動(dòng)過速，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先嘗試刺激患者迷走神經(jīng)方法。如按摩頸動(dòng)脈竇、采取Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作）、誘導(dǎo)惡心（幫助和指導(dǎo)患者刺

7、激舌根部，誘發(fā)惡心、嘔吐反射）等方法。如無效，可遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥品,如普羅帕酮、胺碘酮等。第24頁快速性心律失常處理 不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過速：很可能為心房顫動(dòng)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴有快速心室率最初治療目標(biāo)是減慢心室率，靜脈注射受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。必要時(shí)，洋地黃制劑與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑適用，如房顫仍未能恢復(fù)竇性心律者可給予抗心律失常藥品治療IC（普羅帕酮）或III類（胺碘酮）抗心律失常藥品均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，胺碘酮致心律失常發(fā)生率低。藥品復(fù)律無效時(shí)，如有適應(yīng)癥?？蓽?zhǔn)備給予電復(fù)律。第25頁快速性心律失常處理 規(guī)則寬QRS波心動(dòng)過速：常被考慮為室性心動(dòng)過速，在做好?？漆t(yī)生會(huì)診準(zhǔn)備同時(shí)，可

8、遵醫(yī)囑給予靜脈注射抗心律失常藥品或同時(shí)電復(fù)律，藥品首選胺碘酮，也能夠使用利多卡因。 不規(guī)則寬QRS波心動(dòng)過速：做好?？漆t(yī)生會(huì)診準(zhǔn)備。如出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)馬上遵醫(yī)囑給予硫酸鎂，并做好隨時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。第26頁快速性心律失常處理 心室顫動(dòng)： 馬上行心肺復(fù)蘇，盡早實(shí)施非同時(shí)直流電除顫，首次單向波除顫能量為360J，雙向波除顫能量選擇150-200J，除顫之后馬上繼續(xù)5個(gè)周期（約2分鐘）CPR，CPR后再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。遵醫(yī)囑給予腎上腺素和抗心律失常藥。 第27頁遲緩性心律失常處理 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心動(dòng)過緩患者，遵醫(yī)囑給予靜脈注射阿托品0.5-1.0mg，必要時(shí)可重復(fù)使用。同時(shí),

9、做好請(qǐng)專科會(huì)診和暫時(shí)起搏治療準(zhǔn)備。在等候起搏治療期間，可遵醫(yī)囑靜脈滴注異丙腎上腺素等藥品。第28頁 快速性遲緩性心律失常搶救流程圖第29頁8、除顫，除顫后馬上行CPR應(yīng)用抗心律失常藥1、心臟驟停呼救、CPR、吸氧、假如可能連接監(jiān)護(hù)儀/除顫器2、檢驗(yàn)心律是否需要除顫3、室顫/無脈性室速9、心搏停頓/無脈性電活動(dòng)4、除顫除顫后馬上行CPR5、檢驗(yàn)心律是否需要除顫6、當(dāng)除顫儀充電時(shí)應(yīng)連續(xù)CPR靜推腎上腺素7、檢驗(yàn)心率是否需要除顫10、馬上進(jìn)行5輪CPR應(yīng)用腎上腺素或血管加壓素11、檢驗(yàn)心律是否需要除顫12、心搏停頓，返回10有電活動(dòng)，檢驗(yàn)脈搏沒有脈搏，返回10有脈搏，給予復(fù)蘇后護(hù)理13、返回4可除顫

10、可除顫不可除顫不可除顫不可除顫不可除顫可除顫可除顫給予5個(gè)周期CPR給予5個(gè)周期CPR心臟驟停救治流程圖第30頁 快速性心律失常 救治流程圖心動(dòng)過速（脈搏存在）ABC評(píng)定和處理吸氧、評(píng)定心電圖監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度患者是否穩(wěn)定建立靜脈通路評(píng)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波是否窄馬上行同時(shí)電除顫假如患者清醒，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，切勿延誤電復(fù)律假如發(fā)生無脈性驟停，行無脈性驟停流程圖窄QRS波心律是否規(guī)則可刺激迷走神經(jīng)給予維拉帕米胺碘酮、普羅帕酮或咨詢教授不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過速可能發(fā)生房顫，應(yīng)控制心率（受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）胺碘酮同時(shí)電復(fù)律咨詢教授寬QRS波心律是否規(guī)則可能出現(xiàn)室速胺碘酮同時(shí)電復(fù)律咨詢教授假如

11、出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速給予鎂劑穩(wěn)定不穩(wěn)定規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則第31頁 遲緩性心律失常 救治流程圖心動(dòng)過緩心率低于50次/分維持氣道通暢、吸氧評(píng)定心電圖，監(jiān)測(cè)血壓和氧飽和度建立靜脈通道由心動(dòng)過緩造成低灌注癥狀和體征（比如昏厥、連續(xù)胸痛、低血壓或其它休克征象）觀察與監(jiān)測(cè)馬上給予阿托品，無效考慮經(jīng)皮起搏靜脈輸注腎上腺素或多巴胺咨詢教授灌注充分低灌注第32頁 抗心律失常藥品應(yīng)用維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后遲緩靜推注，發(fā)作中止即停頓注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后遲緩靜推注，10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；禁忌證有：重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等

12、。第33頁抗心律失常藥品應(yīng)用洋地黃類：西地蘭0.4mg稀釋后遲緩靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功效不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。利多卡因:為室性心律失常首選藥品，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min速度靜脈滴注24-48小時(shí)。第34頁抗心律失常藥品應(yīng)用胺碘酮： 本藥較為慣用。以3mg/kg稀釋后遲緩靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停頓，主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。第35頁其它藥品應(yīng)用 異丙腎上腺素：

13、以1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適合用于任何部位房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引發(fā)快速型心律失常，對(duì)心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。第36頁其它藥品應(yīng)用 阿托品： 以1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也能夠0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引發(fā)心動(dòng)過緩及各種原因引發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對(duì)前列腺肥大老年人慎用，青光眼者禁用。第37頁電復(fù)律治療 對(duì)室速伴有顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥品治療無效以及室速連續(xù)時(shí)間超出2小時(shí)者有指征應(yīng)用同時(shí)直流電復(fù)律，首次能量為5

14、焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥品靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引發(fā)室速藥品無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。 第38頁 心臟起搏器治療 對(duì)急性竇房結(jié)功效不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予暫時(shí)人工心臟起搏。對(duì)于經(jīng)藥品治療無效各種嚴(yán)重遲緩型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。第39頁護(hù)理辦法 1、即刻護(hù)理辦法 馬上幫助患者采取舒適、平靜臥位。 保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時(shí)，給予氧氣 吸入，確保血氧飽和度大于94%。馬上描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，幫助心律失常診療。對(duì)嚴(yán)重心律失常患者，按醫(yī)囑進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意電極位置應(yīng)避開電復(fù)律電極板放置區(qū)域和心電圖胸前區(qū)導(dǎo)聯(lián)位置。除顫儀置于患者床旁，呈完好備用狀態(tài)。第40頁2、嚴(yán)密觀察病情： 注意了解引發(fā)心律失常原因，發(fā)作時(shí)癥狀、連續(xù)時(shí)間及患者發(fā)作時(shí)心理狀態(tài)。 重視患者主訴：頭暈、乏力血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胸痛、胸悶冠狀動(dòng)脈灌注降低，呼吸困難心衰，頭痛、惡心、肢體活動(dòng)障礙、下肢疼痛血栓栓塞。第41頁 3、連續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù) 出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生：心率50次/分或150次/分；收縮壓低于80mmHg，脈壓小于20mmHg