二級(jí)醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)指標(biāo)體系解讀(相關(guān))課件

1、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量理與改進(jìn)指標(biāo)體系解讀 貴州省人民醫(yī)院 王元林 貴州省人民醫(yī)院 內(nèi)容提要（325分） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （25分） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （35分）醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （240/330分）非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分） 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)

2、改進(jìn) （15分） 貴州省人民醫(yī)院 貴州省人民醫(yī)院 領(lǐng)導(dǎo)者 Do the right things (做對(duì)的事情） 管理者 Do the things right (把事情做對(duì)） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 評(píng)審要點(diǎn)：管理委員會(huì)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)、科室質(zhì)控小組院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 評(píng)審要點(diǎn)： 定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度、院長(zhǎng)主持醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、院長(zhǎng)行政查房科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 評(píng)審要點(diǎn)：每月1次自查，落實(shí)整改職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題。 醫(yī)療質(zhì)量管

3、理實(shí)行責(zé)任追究制 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制 貴州省人民醫(yī)院 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （35分）制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措施；通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院制定各項(xiàng)核心制度，查閱方便；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技

4、術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“三基”做到人人達(dá)標(biāo) 評(píng)審要點(diǎn)：制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 評(píng)審要點(diǎn)：制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展需要衛(wèi)生行政部門(mén)審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施及確保患者安全的方案 評(píng)審要點(diǎn)：制定相應(yīng)的安全保障方案；當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。 開(kāi)展新技

5、術(shù)的全程追蹤管理和評(píng)價(jià) 評(píng)審要點(diǎn)：文字記錄資料，包括安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況 ；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?；建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并組織實(shí)施。建立新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)療技術(shù)科研審批制度符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法；施行前應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)；科

6、研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)?？?評(píng)審要點(diǎn)： 重點(diǎn)?？茟?yīng)滿足下列5個(gè)條件中的3個(gè)，否則不計(jì)： 每個(gè)?？拼参?5張； 重點(diǎn)?？扑_(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目不低于規(guī)定項(xiàng)目的60%； ?？茖W(xué)術(shù)帶頭人必須有高級(jí)技術(shù)職稱 近年來(lái)有地、廳級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果； 近三年來(lái)組織開(kāi)展一次以上省內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。 貴州省人民醫(yī)院 門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量 評(píng)審要點(diǎn)：門(mén)診各?？聘鶕?jù)就診人數(shù)，合理安排門(mén)診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，每天門(mén)診醫(yī)師主治醫(yī)師以上人員占70%以上門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 評(píng)審要點(diǎn)：嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，門(mén)診

7、病歷書(shū)寫(xiě)甲級(jí)率85% 貴州省人民醫(yī)院 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作 評(píng)審要點(diǎn)：急診科為一級(jí)臨床科室，必備內(nèi)、外、兒專業(yè)；固定人員75%；執(zhí)業(yè)注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師； 貴州省人民醫(yī)院 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí) 評(píng)審要點(diǎn)：制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，確?！熬G色通道”的暢通，貫徹首診負(fù)責(zé)制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門(mén)的出入門(mén)，急診門(mén)前車道通暢； 設(shè)置急

8、診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%；藥房能為急診提供24小時(shí)服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求；檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門(mén)為急診科提供全天24小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；急診留觀病人不得超過(guò)48小時(shí)；危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送。 貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)：制定患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；建立患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制；采用危重患者危重程度評(píng)分法并進(jìn)行評(píng)分。運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患

9、者安全相關(guān)的內(nèi)容 評(píng)審要點(diǎn)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，重點(diǎn)突出，記錄及時(shí)；對(duì)入住ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度；并簽署知情同意書(shū),以便在緊急搶救情況下及時(shí)采取有效措施；開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控與管理活動(dòng)，確保醫(yī)療安全。 貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要 評(píng)審要點(diǎn)：每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)，每個(gè)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀；設(shè)備完好率100%；其它診療設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升

10、降溫設(shè)備等；其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng)滿足需要。 貴州省人民醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置,統(tǒng)一管理,資源共享,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量 評(píng)審要點(diǎn)：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享,實(shí)驗(yàn)室設(shè)置是否合理；有無(wú)統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實(shí)驗(yàn)室間無(wú)開(kāi)展重復(fù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目；臨床科研實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告；特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目(如PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室)的管理應(yīng)按衛(wèi)生部規(guī)定申報(bào)技術(shù)驗(yàn)收。貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定,臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 評(píng)審要點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實(shí)驗(yàn)

11、室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室樣本的采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存嚴(yán)格按照條例等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)；微生物實(shí)驗(yàn)室防護(hù)要求應(yīng)配置生物安全柜；應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品；按規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物；有制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案；實(shí)驗(yàn)室布局流程應(yīng)符合生物安全要求。 貴州省人民醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作客觀公正 評(píng)審要點(diǎn)：具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)

12、任職資格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)參加省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)委托相關(guān)部門(mén)組織的有關(guān)培訓(xùn)；應(yīng)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理；應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度。提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通 評(píng)審要點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足臨床工作的需要。由于條件限制或樣品數(shù)量不足,暫時(shí)無(wú)法開(kāi)展的項(xiàng)目,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)；按衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記并開(kāi)展臨床檢驗(yàn)工作，新增專業(yè)或超出已登記的專業(yè)范圍開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，及時(shí)辦理變更手續(xù)。收費(fèi)項(xiàng)目

13、中無(wú)衛(wèi)部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和“目錄”外的項(xiàng)目；臨床實(shí)驗(yàn)室具備與開(kāi)展臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的工作場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備；能開(kāi)展?jié)M足臨床需要的項(xiàng)目至少200項(xiàng)，每年新增新項(xiàng)目達(dá)1%以上；每季度至少與臨床科室聯(lián)系一次，每年召開(kāi)一次檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議，向臨床推介新技術(shù)、新項(xiàng)目。 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)學(xué)影像資料符合申請(qǐng)單的各項(xiàng)要求；攝片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級(jí)片50，良級(jí)片40，廢片2）；超聲檢查，圖片清晰；建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄；規(guī)范影像資料的保管，便于調(diào)閱。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 評(píng)審要點(diǎn)：

14、承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間；診斷準(zhǔn)確，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范；建立影像報(bào)告審核制度，報(bào)告單中必須有審核者簽名。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)：各成像設(shè)備使用正確，達(dá)到放射防護(hù)的最優(yōu)化、個(gè)人劑量有限制；個(gè)人防護(hù)工具等設(shè)施完善（含對(duì)患者及家屬的防護(hù)），造影劑存放、調(diào)配及廢物處理符合規(guī)定。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法（試行）等規(guī)定 評(píng)審要點(diǎn)： 醫(yī)院制定藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件，并貫徹落實(shí)；醫(yī)院建立健全藥事管理組織，設(shè)立臨床藥學(xué)室，藥事管理組織定期開(kāi)展工作，并做

15、好記錄；有制劑室的醫(yī)院，應(yīng)持有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證；配制制劑應(yīng)有批準(zhǔn)文件，做好生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗(yàn)工作；調(diào)劑使用應(yīng)有批準(zhǔn)文件；制劑質(zhì)量檢驗(yàn)合格率95%，不合格制劑不得用于臨床。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥學(xué)部門(mén)布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過(guò)期、變質(zhì)藥品 評(píng)審要點(diǎn)： 藥庫(kù)、藥房布局合理，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位、整齊存放、定期養(yǎng)護(hù)，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要，有相關(guān)陰涼設(shè)施，如：空調(diào)、冰庫(kù)、冰柜、冰箱等；醫(yī)院制定藥品采購(gòu)制度，并做好進(jìn)貨驗(yàn)收記錄，庫(kù)房帳物相符率應(yīng)達(dá)100%；醫(yī)院藥品價(jià)格嚴(yán)格按照省、市物價(jià)部門(mén)制定價(jià)格執(zhí)行；嚴(yán)格執(zhí)行藥品

16、招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定；制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序；全院無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑；醫(yī)院制定藥品報(bào)損程序，并嚴(yán)格執(zhí)行； 有患者取藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制 評(píng)審要點(diǎn)： 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案（包括自然災(zāi)害、電腦病毒、群體傷害事件等）。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)制定藥事質(zhì)量管理規(guī)范（

17、包括崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程、藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)劑差錯(cuò)登記制度等），責(zé)任落實(shí)方案和考核辦法；醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期開(kāi)展工作，對(duì)藥事質(zhì)量管理情況進(jìn)行考核，每季度至少組織召開(kāi)一次會(huì)議，并做好記錄；設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口，為患者提供必要的用藥指導(dǎo)；門(mén)診中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，住院藥房開(kāi)展單劑量調(diào)劑；處方調(diào)劑應(yīng)實(shí)行雙簽名，雙簽名率達(dá)100%；處方調(diào)配差錯(cuò)率1/10000；處方合格率90%。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 評(píng)審要點(diǎn)：按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確、無(wú)明顯的藥物配

18、伍禁忌、無(wú)重復(fù)用藥等情況發(fā)生，合理用藥抽查合格率95%。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。配合臨床開(kāi)展藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案 評(píng)審要點(diǎn)：開(kāi)展藥學(xué)專欄信息反饋工作；醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)小組、藥物安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)及藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，并有相應(yīng)的活動(dòng)記錄；建立藥物合理應(yīng)用相關(guān)制度，并做好相應(yīng)的檢查、分析、評(píng)價(jià)工作，檢查抗感染藥物的合理應(yīng)用。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購(gòu)、使用與安全保管 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院應(yīng)建立特殊藥品管理相關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 貴州省人民醫(yī)院 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定 評(píng)審要點(diǎn)：輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理，工作人員配備滿足工作需要；根據(jù)上述等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 評(píng)審要點(diǎn)：根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫(kù)存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；實(shí)行每周七天每天24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度 評(píng)審要點(diǎn)：每半年召開(kāi)輸血管理委員會(huì)（小組）會(huì)議，研究