出血和凝血機(jī)制的介紹

1、出凝血監(jiān)測 危重病醫(yī)學(xué)教研室 第1頁第一節(jié) 概述生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)中流動，一方面必須保持流體狀態(tài)下不發(fā)生凝固；其次，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，即可經(jīng)過正常止血機(jī)制達(dá)到止血目。正常止血機(jī)制包括：血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。正常情況下，凝血和抗凝系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，平衡失調(diào)即導(dǎo)致異常出血或血栓形成。第2頁圍手術(shù)期，因?yàn)樵l(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)麻醉應(yīng)繳、手術(shù)大出血后大量輸血輸液及手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等原因，可經(jīng)過影響小血管功效、血小板數(shù)量與功效、凝血/抗凝機(jī)制及纖維蛋白溶解系統(tǒng)等幾個止血機(jī)制，造成出血或血栓形成。所以，對出凝血功效評價及臨床與試驗(yàn)室監(jiān)測貫通于整個圍手術(shù)期，方便及時了解病情改

2、變，采取有效治療辦法。本章主要介紹出凝血異常臨床監(jiān)測、試驗(yàn)室監(jiān)測以及出凝血監(jiān)測臨床應(yīng)用。/jrsy/ /jrsy/by/jrsy/wh/jrsy/yf/jrsy/zd/jrsy/zl/jrsy/zz/kfal/沈陽性病醫(yī)院/kydt/lylx/qt/qt/azb/qt/fl/qt/lb/qt/md/qt/rtr/qt/rxg/rdxw/szqpz/szqpz/by/szqpz/wh/szqpz/yf/szqpz/zd/szqpz/zl/szqpz/zz/yydt/zjfc/zljs/第3頁正常止血和凝血機(jī)制一、止血機(jī)制 血管原因 血小板原因 凝血原因 第4頁 （一）血管原因 血管損傷 血管收縮

3、 膠原暴露 組織因子釋放 出血 因子激活 5-HT 血小板粘附 內(nèi)外源性凝血 血管外 TXA2 聚集 系統(tǒng)激活 血腫壓迫 釋放血流遲緩 血小板血栓 止血血栓 止血第5頁 （二）血小板原因血管損傷 血小板聚集 白色血栓 磷脂酶血小板膜磷脂 花生四稀酸 血栓烷 （TXA2） 血小板聚集 血管收縮 止血第6頁 （三）凝血原因1、聚集變形血小板膜磷脂重排提供了凝血過程所需磷脂表面PF3。2、組織損傷、組織因子釋放。3、因子與膠原纖維接觸，開啟內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，形成白色血栓為關(guān)鍵纖維蛋白網(wǎng)。4、在血栓收縮蛋白作用下，紅細(xì)胞、白細(xì)胞阻留于纖維蛋白網(wǎng)，形成紅色血栓，緊貼血管壁，堵住傷口，到達(dá)止血。第7頁二

4、、凝血機(jī)制（一）.正常凝血機(jī)制 1.凝血因子: 凝血酶 因子:I (纖維蛋白原) 纖維蛋白A、B肽 Ca2+ 纖維蛋白單體 纖維蛋白聚合體 第8頁II (凝血酶原) Xa 凝血酶原 凝血酶 AT-III 肽段F 1+2 蛋白C 蛋白SIII（組織因子）IV（鈣離子）V（不穩(wěn)定因子）第9頁VII(穩(wěn)定因子) a.決定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功效 c.輸注新鮮血漿可糾正 VIIVIII (血友病甲因子)IX(血小板復(fù)合因子II)X(stuart-prower因子)第10頁XI (血漿凝血致活酶前體)XII (Hageman因子)XIII (纖維蛋白穩(wěn)定因子)PK

5、 (激肽釋放酶原)HMWK (高分子量激肽原) HMWK+XIIa XII PK 激肽釋放酶 XIIa第11頁2. 凝血路徑內(nèi)原性: XII XIIa 外: 組織損傷 XI XIa VII IX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IV PF3 PL X Xa APTT第12頁 Xa (凝血活酶) IIXa.V.Ca2+ PT(prothrombin time) PL TT 凝血酶 (thrombin time) I 纖維蛋白單體 多聚體 Ca2+ XIIIa XIII 不可溶性 多聚體第13頁(二）抗凝系統(tǒng)1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-I

6、II) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C 滅活 AT-III 凝血酶,a,XIa,IXa,Xa,PK 肝素 滅活 蛋白C 激活態(tài)PC Va,VIIIa 增強(qiáng)纖溶活性第14頁2.纖維蛋白分解t-PA(組織纖溶酶原激活物,tissue plasminoge activator) 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白多聚體 碎片 X Y E D-二聚體 多肽 A、B、C D D魚精蛋白+FDP(fibrin degradation product) 3P(+)FDP20mg/L D-二聚體(+)第15頁 出 凝 臨床監(jiān)測 ：為試驗(yàn)室監(jiān)測提供線索 血 監(jiān) 試驗(yàn)室監(jiān)測：為疾病診療

7、提供依據(jù) 測第16頁一、臨床監(jiān)測主要包含詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善體格檢驗(yàn)。詳見下表：第17頁出血病人臨床監(jiān)測 項(xiàng)日 詳細(xì)內(nèi)容 出血情況 出血點(diǎn)、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿 出血部位 皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關(guān) 節(jié) 出血情況 出血時間、頻度、嚴(yán)重性，自發(fā)或外傷出血，撥牙后或手術(shù)后出血 出血誘因 出血與食物、接觸物、藥品等關(guān)系 過敏史 發(fā)生紫癜、出血同時，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態(tài)等 職業(yè)史 是否從事與重金屬、有毒化學(xué)物品、有毒氣體接觸職業(yè) 用藥史 解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用具、止血藥 家族史 家族中有沒有類似出血

8、情況 既往史 尿毒癥、肝病、感染、惡性病史 體檢 生命體征，皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等第18頁（一）出血原因主要有兩大類：1、局部原因引發(fā)出血 如術(shù)中止血不全、外傷、皮膚粘膜糜爛等。2、出凝血機(jī)制異常引發(fā)出血 A 不能單純用局部原因來解釋出血；B 自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷引發(fā)出血不止；C 同時有多個部位出血；D 有家族遺傳史或常有出血史；E 伴有易引發(fā)出血全身性疾病，如嚴(yán)重肝病、尿毒癥。/wtrl/zy/yc/yl/shqh/gwy/fkzl/fkzl/lc/fkzl/wy/fkzl/yd/fkzl/zgjl/fuke/fuke/fujianyan/fuke/gj

9、y/fuke/ndy/fuke/pqy/fuke/ydy/fuke/zigongneimoyan/gongjing/gongjing/feida/gongjing/gongjingai/gongjing/milan/gongjing/xirou/gongjing/yanzheng/jbzs/jhsy/jhsy/gwy/jhsy/jiancha/jhsy/shanghuanquhuan/jhsy/wtrl/jhsy/wutongyinchan/jhsy/yaoliu/jryuyue/weichuangfuke/yyhj/zhengxing/cnmxf/zhengxing/xyczx/zhengx

10、ing/ydjss/zhengxing/ydzx/第19頁（二）出凝血機(jī)制異常步驟分析依據(jù)不一樣臨床出血特點(diǎn)，可從以下幾個步驟進(jìn)行分析：1、血管原因2、血小板計數(shù)異?；蚬π秉c(diǎn)：A 原發(fā)或繼發(fā)性血小板降低癥 B原發(fā)性血小板增多癥C 血小板功效缺點(diǎn)3、凝血因子缺乏4、纖維蛋白溶解亢進(jìn)第20頁（三）病情動態(tài)監(jiān)測 病情動態(tài)監(jiān)測包含：出血部位監(jiān)測：皮膚、粘膜、傷口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；凝血功效試驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測；生命體征監(jiān)測；警覺并發(fā)癥發(fā)生。 第21頁二、試驗(yàn)室監(jiān)測 因?yàn)闄C(jī)體止血凝血機(jī)制十分復(fù)雜，參加止血凝血反應(yīng)因子極多，所以反應(yīng)止血凝血功效監(jiān)測項(xiàng)目也很多。不一樣監(jiān)測項(xiàng)目從不一樣側(cè)面反應(yīng)止血凝血功效改

11、變，但與圍手術(shù)期關(guān)系親密者主要有以下幾個方面：第22頁（一）檢驗(yàn)血管壁和血小板相互作用試驗(yàn)1、出血時間（bleeding time，BT） 指皮膚被刺破后出血至出血自然停頓所需時間?？纱致灶A(yù)計血管壁和血小板功效。結(jié)果與操作者相關(guān)，可重復(fù)性差，與臨床觀察到圍手術(shù)期止血情況無相關(guān)性，當(dāng)前已少用。2、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary fragility，CFT）又稱束臂試驗(yàn)，用肢體加壓方法使靜脈充血并使毛細(xì)血管受到一定內(nèi)在壓力，依據(jù)新出現(xiàn)出血點(diǎn)數(shù)量及其大小來預(yù)計毛細(xì)血管脆性。正常值：男性05個，女性O(shè)10個。當(dāng)毛細(xì)血管有缺點(diǎn)時可呈陽性，但它不能判別是毛細(xì)血管還是血小板功效缺點(diǎn)。 /fkyz/by

12、by/fkzl/gjjb/jhsy/fkzx/gjjb/gjml/fkyz/ydy/fkzl/zgjl/byby/byjc/fkzx/cvmxf/jhsy/rljs/fkyz/bdyc/byby/nxby/fkzx/yczx/jhsy/wtrl/jhsy/yaoliu/gjjb/gjxr/fkyz/fjy/fkzl/lcnz/byby/byzl/jhsy/gwy/byby/lcxby/fkzx/ydjs/jhsy/jyzs/gjjb/gjfd/fkyz/pqy/fkzl/ydnz/byby/byyy/fkzx/yjbt/gjjb/gjy/fkyz/ndy/fkzx/ydzx/byby/gjxb

13、y/fkzx/ydzz/jhsy/zyjc/第23頁（二）檢驗(yàn)血小板試驗(yàn) 1、血小板計數(shù)（blood platelet count，BPC） 指單位容積血液中血小板含量，正常值（100300)109L。若低于正常值表示血小板降低，常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板降低癥。 2、血漿血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4為反應(yīng)血小板激活指標(biāo)，正常值：2.893.2gL。如PF4大于正常值，常提醒血栓形成前期或血栓形成期。第24頁（三）檢驗(yàn)血液凝固機(jī)制試驗(yàn) 1、全血凝固時間（clotting time，CT） 又稱凝血時間，正常值：5min10min。主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝

14、血功效。CT延長常見于：凝血因子、缺乏癥；嚴(yán)重凝血因子、V、X和纖維蛋白原缺乏；纖溶活動亢進(jìn)；血液中有抗凝物質(zhì)等。CT縮短見于高凝狀態(tài)。 第25頁 2、激活全血凝固時間（activatedcoagulation time，ACT） 又稱硅藻土激活凝血時間（celite activated clotting time），正常值：90130s。該法慣用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果，并用以計算魚精蛋白拮抗肝素用量。 3、白陶土部分凝血活酶時間（kaolin partial thromboplastin，KPTT）正常值：3242s。 KPTT主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血功效。KPTT較正常對照延長10s

15、以上有診療意義。第26頁4、簡易凝血活酶生成試驗(yàn)（simple thromboplastin generation test，STGT） 用以檢測內(nèi)源性凝血過程第一階段凝血因子有沒有缺點(diǎn)。本試驗(yàn)較KPTT敏感。正常值：10s14s。 5、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）正常值：12s1s。 PT是主要反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)缺點(diǎn)篩選試驗(yàn)，PT是較正常對照延長3s以上有診療意義。PT延長表示凝血因子、V、X缺乏，取得性凝血因子、V、X缺乏常見于嚴(yán)重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量等。第27頁 6、血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen，F(xiàn)g） 24gL。Fg降低見于DI

16、C消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病等。Fg增高見于血液高凝狀態(tài)。 第28頁（四）檢驗(yàn)纖維蛋白溶解試驗(yàn) 1、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time，TCT） 又稱凝血酶時間（thrombin time，TT），正常人為16-18s，較正常對照組延長3s以上有診療意義。TT延長見于血液FDP增多、血漿中肝素或肝素樣物質(zhì)含量增高，纖維蛋白原濃度降低，DIC等。 第29頁 2、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagu1ation test，3P test） 陽性見于DIC早期，但假陽性率較高，需結(jié)合臨床詳細(xì)分析。 3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibri

17、nogen degradation products，F(xiàn)DP）和D-二聚體檢測（D-dimer，D-D） FDP正常值O6mgL。FDP20mgL有診療意義。FDP增高見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶、溶栓治疔、尿毒癥等。D-D是繼發(fā)性纖溶標(biāo)志，正常為陰性；陽性是診療DIC輔助條件。第30頁 (五)抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin ，AT- III：C及AT-III：Ag）測定 AT-：C正常值：96619.4；AT-：Ag正常值：364lmgL83.0rngL。上述指標(biāo)降低多見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病等。第31頁（六）血栓彈性圖（thromboclastogram，TEG）與聲凝分

18、析儀（sonoclot analyzer，SCT） 兩種檢測方法都是經(jīng)過描記離體血液凝固過程圖表來分析血小板與凝血功效，后者較前者操作簡單。第32頁 第二節(jié) 出凝血監(jiān)測在圍手術(shù)期應(yīng)用 圍手術(shù)期出血大多是手術(shù)所致，不過凝血功效障礙所致出血往往輕易被忽略。圍手術(shù)期出血應(yīng)從兩方面考慮，一是術(shù)前已存在凝血功效障礙性疾病，這應(yīng)依據(jù)疾病性質(zhì)，認(rèn)真作好術(shù)前準(zhǔn)備；二是術(shù)中或術(shù)后滲血不止，除術(shù)中止血不徹底外，應(yīng)考慮原有凝血功效障礙性疾病加重，或大量輸血、繼發(fā)性血小板與凝血因子堿少、DIC及原發(fā)性纖溶等。 第33頁 一、出凝血功效術(shù)前評定 對有凝血功效障礙病人進(jìn)行手術(shù)前風(fēng)險評定，除應(yīng)詳細(xì)了解患者癥狀、體征、病史、

19、家族史、既往史外，還應(yīng)從以下兩個方面進(jìn)行評定：1、血小板數(shù)量與質(zhì)量評定 2、凝血因子評定 第34頁（一）血小板數(shù)量與質(zhì)量評定 假如血小板功效正常，則： 血小板100109L以上，即使接收大手術(shù)也無異常出血；血小板（50100）109L，嚴(yán)重外傷時，患者有可能因血小板數(shù)量降低發(fā)生出血傾向；血小板（2050）109L，輕度外傷時易發(fā)生出血，自發(fā)性出血少見，但術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，危險性大，為手術(shù)禁忌。術(shù)前必須主動治療血小板降低病因，脾功效亢進(jìn)及原發(fā)性血小板紫癜可作脾切除，可輸注新鮮血液、血漿、濃縮血小板。術(shù)前最好使血小板到達(dá)（7080）109L以上；第35頁血小板10109L，患者有嚴(yán)重

20、出血危險，包含顱內(nèi)出血；血小板增多癥：這類患者應(yīng)采取血小板去除術(shù)（p1ate1etpheresis）、化療、放療等方法，使術(shù)前血小板計數(shù)降至（200400）109L。 第36頁 血小板功效異常以后天居多。許多藥品可引發(fā)血小板功效異常，最主要是阿司匹林和非甾體類抗炎藥品。這類藥品不可逆地抑制血小板環(huán)氧合酶，從而抑制TXA2生成。長久服用阿司匹林病人停藥7d10d后才能使出血時間恢復(fù)，非甾體類抗炎藥品作用連續(xù)時間較短。尿毒癥時體內(nèi)未被去除代謝物質(zhì)可干擾血小板功效，出血時間可長達(dá)1520min。治療上除原發(fā)病處理，如停用影響血小板功效藥品或降低其劑量、腹膜透析或血液透析去除尿毒癥時體內(nèi)代謝物質(zhì)外，必

21、要時輸入濃縮血小板。 第37頁（二）凝血因子評定各種凝血因子缺乏，不論是先天性還是后天性均可引發(fā)術(shù)中異常出血。對于先天性凝血因子缺乏患者，術(shù)前須應(yīng)用對應(yīng)凝血因子作為替換治療。臨床上最常見是后天取得性凝血因子缺乏（表12-3），對其必須考慮原發(fā)病治療。 第38頁 表123 取得性凝血因手缺乏常見疾病 疾病與誘因及缺乏因子vitK缺乏 （阻塞性黃疸、口服抗凝藥、吸收障礙綜合征、灌腸治療、新生兒自然出血癥） 、肝臟疾病 （急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌、肝葉切除） 、DIC （各種造成DIC疾病與誘因）大量輸血、輸液 、V、 第39頁 二、術(shù)中與術(shù)后出血分析 1、麻醉原因 幾乎全部麻醉藥都可擴(kuò)張毛細(xì)血管

22、增加滲血，長時間或大量應(yīng)用乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引發(fā)纖溶亢進(jìn)。2、手術(shù)原因 多由手術(shù)原因引發(fā) 手術(shù)期間血漿纖溶活性升高，凝血因子消耗而引發(fā)凝血功效障礙，造成出血或滲血不止 肝移植術(shù)應(yīng)補(bǔ)充各種凝血因子第40頁3、大量輸血輸液 大量輸血、輸液造成稀釋性血小板、凝血因子降低引發(fā)出血傾向，有肝腎疾病更易發(fā)生； 輸入庫存血時凝血因子與血小板降低可造成出血； 術(shù)中誤輸異型血可致DIC，使血小板、纖維蛋白原、凝血酶原消耗或纖溶亢進(jìn)，造成術(shù)區(qū)滲血。第41頁4、體外循環(huán)體外循環(huán)對凝血功效影響較為復(fù)雜，引發(fā)出血原因也較多。主要與血小板降低、纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量等原因相關(guān)，

23、尤其以后者引發(fā)出血最為常見。體外循環(huán)時如病人發(fā)生異常出血，必須判別出血原因是凝血障礙或手術(shù)止血不徹底。如病人為單純胸腔引流液增加，往往為外科性出血。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時，應(yīng)每小時監(jiān)測ACT，計算應(yīng)追加肝素量，維持ACT在500600s。第42頁如手術(shù)結(jié)束時仍出血嚴(yán)重，或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出血停頓，以后出血又再度增加，且ACT130s，則提醒血液循環(huán)中殘留肝素，或是因滯留于周圍血管內(nèi)未被魚精蛋白中和肝素返回血液循環(huán)所致肝素反跳，此時應(yīng)追加魚精蛋白直至ACT130s。若體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生異常出血而又能排除術(shù)中止血不全和肝素中和不全等原因，則應(yīng)考慮血小板原因所致出血?？蓹z驗(yàn)血小板計數(shù)、血小板粘附率、血小

24、板聚集率、血小板釋放產(chǎn)物-TG及PF4。若術(shù)后胸腔、心包引流液增加，同時伴切口滲血及（或）動脈、靜脈穿刺處彌漫性滲血，要考慮凝血功效異常，可進(jìn)行凝血試驗(yàn)及纖溶試驗(yàn)。第43頁 三、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC） 可發(fā)生在許多疾病病理過程中，是一組嚴(yán)重出血綜合征。特點(diǎn)是在一些致病原因作用下首先出血短暫高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白從容，形成廣泛微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等，急性型兇險，不及時治療可危及生命。第44頁（）病因感染 ：細(xì)菌感染最常見，以革蘭氏陰性居多病理產(chǎn)科 ：羊水栓塞最常見外科手術(shù)和創(chuàng)傷惡性腫瘤 ：表現(xiàn)為慢性型居多其它 ：溶血反應(yīng)，急性壞死性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎等第45頁（二）診療標(biāo)準(zhǔn) DIC診療必須符合以下三方面條件才能成立：有引發(fā)DIC原發(fā)病，有與DIC相關(guān)臨床表現(xiàn)以及有支持DIC試驗(yàn)室指標(biāo)。因?yàn)樵l(fā)病不一樣，臨床表現(xiàn)不一，當(dāng)前DIC診療尚無統(tǒng)一國際標(biāo)準(zhǔn)。第五屆全國血栓與止血會議制訂診療標(biāo)準(zhǔn)以下 ：第46頁 1、臨床表現(xiàn) （1）存在易引發(fā)DIC原發(fā)疾病。（2）有以下兩頊以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾向； 不易用原發(fā)病解釋微循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微血管栓塞癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死