腹腔鏡技術(shù)課件

1、腹腔鏡的發(fā)展概況常德市第一中醫(yī)院肛腸科 主治醫(yī)師 任軍華腔鏡外科優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小，切口小、出血少、臟器功能干擾輕病人痛苦少，傷口疼痛輕、下床活動(dòng)早、進(jìn)食早、恢復(fù)正?；顒?dòng)快傷口愈合快、并發(fā)癥少應(yīng)激反應(yīng)輕、免疫功能干擾少微創(chuàng)外科腔鏡外科非微創(chuàng)性“創(chuàng)傷”應(yīng)是一個(gè)總體的評價(jià)而不只是瘢痕的長短 甲狀腺手術(shù) 肝硬化肝癌的腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 人工氣腹對生理的影響腹腔鏡外科發(fā)展史腹腔鏡外科的起源(1901年)1901年德國Kelling用膀胱鏡直接通過腹壁插入腹腔進(jìn)行觀察。1901年俄國的Ott用窺陰鏡通過腹壁插入，觀察盆腔和腹腔，并稱其為“koelioskopie，即體腔鏡檢查。 1936年德國的Boesch第一個(gè)

2、用腹腔鏡單極電凝技術(shù)進(jìn)行輸卵管絕育術(shù)1962年P(guān)almer普及了腹腔鏡單電極電凝輸卵管絕育術(shù)手術(shù)腹腔鏡時(shí)代(1933-1987年)1952年 Fourestier “冷光源”玻璃纖維照明裝置。Hopkins 柱狀石英腹腔鏡-現(xiàn)代腹腔鏡外科所用的硬質(zhì)內(nèi)窺鏡手術(shù)腹腔鏡時(shí)代(1933-1987年)1960 德國基爾 Kurt Semm 腹腔鏡器械并改進(jìn)了許多技術(shù)。設(shè)計(jì)了一系列的腹腔鏡手術(shù)以替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)1979年 德國 Frimberger 在豬身上完成了腹腔鏡膽囊切除術(shù)英國外科醫(yī)生John E.A.Wickham于1983年首先提出微創(chuàng)外科(Minimally Invasive Surgery

3、,MIS)的概念，手術(shù)腹腔鏡時(shí)代(1933-1987年)80年代初，隨著電子內(nèi)窺鏡與電視的結(jié)合，給腹腔鏡手術(shù)方式帶來革命1987年 法國里昂 Mouret 完成了世界上第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。巴黎醫(yī)生Dubois在與Mouret接觸并看過他的手術(shù)錄像后，立即開始了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在1988年完成了他的第一例臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并于次年發(fā)表相關(guān)論文。不久腹腔鏡膽囊切除術(shù)在世界范圍引起極大震動(dòng)，腹腔鏡外科成為最具活力的領(lǐng)域現(xiàn)代腹腔鏡（1987年-目前普通外科較成熟的腔鏡手術(shù)診斷性腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù)胃底折疊術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)肝囊腫開窗引流肝活檢腸粘連松解結(jié)直腸癌手術(shù)胃癌手術(shù)、脾切除術(shù)減肥術(shù)甲狀腺手

4、術(shù) 肝臟手術(shù)胰腺手術(shù)第二節(jié) 腹腔鏡器械簡介腹腔鏡儀器設(shè)備5個(gè)基本系統(tǒng)組成：腹腔鏡攝錄像監(jiān)視系統(tǒng)CO2氣腹系統(tǒng)電切割系統(tǒng)沖洗吸引系統(tǒng)手術(shù)器械腹腔鏡攝錄像監(jiān)視系統(tǒng)由腹腔鏡、光源及光路、微型攝像頭、攝像轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器（電視機(jī)）、自動(dòng)冷光源、錄像機(jī)組成。腹腔鏡常用的有0和30 視角。直徑為10、5、2.5各種規(guī)格器械。腹腔鏡耦合器信號轉(zhuǎn)換器光源及光路監(jiān)視器CO2氣腹系統(tǒng)目的：為手術(shù)提供寬廣的空間和視野。構(gòu)成：彈簧氣腹針（Veress針）、充氣導(dǎo)管、氣腹機(jī)和CO2鋼瓶。預(yù)定手術(shù)所需的腹腔內(nèi)壓：12-15mmHg自動(dòng)氣腹機(jī)電凝系統(tǒng)電凝分離鉤、高頻電刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管結(jié)扎束超聲刀血管結(jié)扎束器械

5、系統(tǒng)膽囊切除基本器械：10套管針（trocar）2個(gè)，5套管針2個(gè)，10器械轉(zhuǎn)換器1個(gè)，無損傷抓鉗2把，彎解剖鉗1把，氣腹針、剪刀、鈦夾鉗、沖洗吸引管、電凝分離鏟、分離鉤各1把。特殊器械：膽道造影的造影管、持針鉗、逢合針及套扎用的圈套器、取物網(wǎng)等。Veress針Trocar Trocar Trocar Trocar Trocar 抓持器械施夾器和鈦夾Endo-GIA聚合物夾 Roeder 結(jié)腹腔鏡手術(shù)的基本原理傳統(tǒng)的外科方法與現(xiàn)代高科技相結(jié)合的產(chǎn)物。套管鞘為腹部和外界的通道，人工氣腹產(chǎn)生一個(gè)操作的空間。腹腔鏡攝錄像系統(tǒng)生成手術(shù)視野轉(zhuǎn)至監(jiān)視器二維圖像。長臂器械下遠(yuǎn)距離操作內(nèi)鏡醫(yī)生首先是位成熟的外

6、科醫(yī)生。麻醉一般應(yīng)氣管插管，全身麻醉。氣腹對呼吸循環(huán)的干擾橫膈抬高, 限制肺擴(kuò)張腹胸內(nèi)壓升高, 使上下腔靜脈回流受阻二氧化碳經(jīng)腹膜吸收入血.手術(shù)室的布局及病人體位建立氣腹檢查氣管、氣腹針是否通暢排除管內(nèi)積液，測試彈簧功能，氣腹機(jī)的壓力顯示臍上下緣切口進(jìn)針角度約與切口成60角，針頭指向恥骨，兩次突破，彈簧安全機(jī)制啟動(dòng)，水柱自然下降穿刺孔的定位根據(jù)具體手術(shù)來定穿刺鞘與皮膚成45角旋轉(zhuǎn)前進(jìn)基本操作腹腔鏡的把持組織分離剪切止血基本操作結(jié)扎技術(shù)縫合吻合技術(shù)標(biāo)本取出沖洗吸引閉合技術(shù)腹腔鏡的把持成像清晰0鏡沒有上下方位區(qū)別，鏡子繞其中軸旋轉(zhuǎn)時(shí)，圖像上下方位保持不變，若要改變方位，只能靠攝像頭移動(dòng)30 鏡可以

7、側(cè)視，具有一定方位組織分離解剖鉗分離法：是指夾持住小部分疏松組織，將其自結(jié)構(gòu)上拉、扯、剝脫下來。要保持在一定張力下進(jìn)行。組織堅(jiān)韌或單刀組織不適宜。組織分離電鏟分離法：電鏟頭可用作鈍性電刀。電鏟彎面可作電凝止血。電鏟曲面可推擠組織。組織分離電凝鉤分離法：先勾起組織再接通電凝。防止鉤子失控誤傷。剪切翹起剪刀，兩刃都能看到。止血直接電凝止血較活動(dòng)出血可用抓鉗鉗夾后電凝鈦夾夾閉結(jié)扎技術(shù)對于大血管的控制或組織斷端處理往往需要結(jié)扎。線圈套扎法鉗閉法最簡單、最常用的結(jié)扎方法。要看清夾子的尾端。打結(jié)法體內(nèi)打結(jié)：持鉗打結(jié)體外打結(jié)：Roeder結(jié)縫合吻合技術(shù)長臂器械持針大彎針、線型閉合器標(biāo)本取出甲狀腺拉鉤擴(kuò)張器，

8、33mm切開擴(kuò)大切口取物袋, 夾碎后取出沖洗吸引閉合切口10mm切口皮下間斷縫合兩針5mm不需要縫合腹腔鏡外科技術(shù)的特點(diǎn)視覺差異: 二維平面圖像觸覺差異手術(shù)器械手眼協(xié)調(diào)差異手術(shù)人員配合差異腹腔鏡外科發(fā)展的將來1模擬手 2機(jī)器人3網(wǎng)絡(luò)化 單孔腹腔鏡的臨床應(yīng)用迎接NOTES時(shí)代到來自然腔道: 口、陰道、尿道、肛門優(yōu)勢：無疤痕、美容效果；心理優(yōu)勢；無刀口感染；恢復(fù)更快？Natural orifice transluminal endoscopic surgery （NOTES）經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)又稱無疤痕手術(shù)和阿努比斯手術(shù)（Anubis）NOTES在普通外科的應(yīng)用腹腔探查闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)肝臟活檢

9、胃腸吻合輸卵管結(jié)扎子宮部分切除腎切除脾臟切除胰腺尾部切除縱隔探查雙鏡聯(lián)合的消化道腫瘤切除術(shù)Surg Endosc (2008) 22:542547NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application Surg Endosc (2008) 22:600604隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，目前我們所面臨的問題已不是腹腔鏡能夠做什么手術(shù)，而是就某一種疾病而言，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，哪一種對患者更有利。腹腔鏡外科只是外科歷史長卷中的一章，隨著高科技的飛速發(fā)展，將使腹腔鏡技術(shù)本身更趨現(xiàn)代化，模擬手、機(jī)器人、網(wǎng)絡(luò)化代表了腹腔鏡技術(shù)的幾個(gè)發(fā)展方向。也許有一天外科醫(yī)生將在更精細(xì)的，如細(xì)胞、分子水平來進(jìn)行手術(shù)以修改某些基因或改變某些成分。 “微創(chuàng)”一直是外科學(xué)追求的境界，手術(shù)微創(chuàng)化的醫(yī)學(xué)理念與技術(shù)實(shí)踐在越來越多的傳統(tǒng)外科手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)得以成功地實(shí)施，從而使微創(chuàng)外科學(xué)(Minimally Invasive Surgery，MIS)這一傳統(tǒng)與現(xiàn)代精神不斷融合的新技術(shù)學(xué)科成為新世紀(jì)全球外科學(xué)發(fā)展的主旋律。