肺炎相關(guān)(上課)課件

1、概述定義：終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)炎癥。并非局限在肺泡。肺炎(pneumonia)教學(xué)目的和要求了解肺炎的病因分類熟悉肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病機(jī)理和病理掌握肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎和肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法感染性休克的治療重點(diǎn)掌握病因 病原微生物 理化因素 免疫損傷 過敏 藥物 最常見最常見感染性疾病之一細(xì)菌性肺炎肺炎并不等同于細(xì)菌性肺炎肺炎流行病學(xué)三高 20世紀(jì)90年代歐美社區(qū)12/1000發(fā)病率高 住院5-19/1000 門診30次/分 2、PaO2/FiO2250mmHg 3、多肺葉侵潤 4、意識障礙/定向障礙 5、氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL） 6、白

2、細(xì)胞減少 7、血小板減少 8、低體溫 9、低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)、 3條次要標(biāo)準(zhǔn)2007美國感染病學(xué)會（IDSA）和美國胸科學(xué)會（ATS）CAP指南肺炎治療抗感染治療 最主要環(huán)節(jié)決定選藥因素：發(fā)病環(huán)境、 本地區(qū)肺炎病原學(xué)流行病學(xué)資料、 人群年齡 基礎(chǔ)疾病 住院時間長短 用藥情況病情評估盡早、經(jīng)驗(yàn)性抗感染（抗菌）治療盡早獲得病原學(xué)證據(jù)針對性治療抗菌素選擇1、明確CAP或HAP2、CAP感染人群分類： 青壯年、無基礎(chǔ)疾病 老年人、有基礎(chǔ)疾病、重癥需要住院 3、針對上述感染分類可能的病原菌感染原經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物肺炎病原學(xué)分布特點(diǎn)CAP常見病原菌 多以G+菌多見，其中肺炎球菌最常見 其次支原體

3、、衣原體、流感嗜血桿菌等 G-菌逐漸增多趨勢。HAP包括VAP和HCAP常見的病原菌： 需氧革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷 伯菌和不動桿菌屬； 革蘭陽性菌，如金黃色葡萄球菌(大多為耐甲氧 西林金黃色葡萄球菌，MRSA)。 厭氧菌：不常見。 真菌或病毒：免疫功能正常者不常見美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南 早發(fā)的HAP、VAP：住院4 d以內(nèi)發(fā)生的 HAP、VAP。常為抗 生素敏感的細(xì)菌。晚發(fā)的HAP、VAP：住院5 d或以上發(fā)生的 HAP、VAP。多為 MDR病原菌引起，病死率高。 多重耐藥菌（MDR）病原菌主要有： 銅綠假單胞菌、 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、不動桿菌和肺炎克雷伯菌。

4、美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南MDR病原菌引起HAP、VAP和HCAP的危險因素90 d內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間5 d所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險因素 一90 d內(nèi)住院時間2 d 一居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 一家庭輸液治療(包括抗生素治療) 一30 d內(nèi)進(jìn)行慢性透析 一家庭清創(chuàng) 一家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或)治療美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 CAP:青壯年、無基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾仡悶橹骺笹+菌藥物， 耐藥可選頭孢一、二代，大環(huán)內(nèi) 酯類（不宜單用）、呼吸氟喹諾酮類 CAP:老年人、有基礎(chǔ)疾病、重癥需要住院 ： 呼吸氟喹諾酮類、頭孢三

5、代或聯(lián)合 酶抑制劑、糖肽類、碳氰酶烯類或 聯(lián)合，大環(huán)內(nèi)酯類（不宜單用）呼 吸氟喹諾酮類肺炎鏈球菌”流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的革蘭陰性腸桿菌屬大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌不動桿菌屬沙雷菌頭孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星，或氨芐西林及舒巴坦，或厄他培南注：1)由于耐青霉素以及多耐藥的肺炎鏈球菌致病率正逐年上升，因此左氧氟沙星或莫西沙星較環(huán)丙沙星的療效更好，而其它新喹諾酮類如加替沙星的療效尚未證實(shí)早發(fā)且無MDR病原菌危險因素HAP、VAP和HCAP的初始治療可能致病菌 推薦抗生素美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南晚發(fā)或有MDR病原菌危險因素HAP、VAP和HC

6、AP的初始治療包括早發(fā)HAP可能致病菌和銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL陽性)不動桿菌屬甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)嗜肺軍團(tuán)菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶)，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)，或B一內(nèi)酰胺類及B一內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)加抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)加利奈唑胺或萬古霉素可能致病菌聯(lián)合抗生素治療用藥途徑：重癥肺炎：重拳猛擊后降階梯治療抗菌治療療效評估： 48-72小時評估 改善指標(biāo)：癥狀 體征 血常規(guī) 影像學(xué) 較早較晚 抗菌藥無效 特殊病原體感染 出現(xiàn)并發(fā)癥、

7、免疫抑制 抗菌治療無效 非感染性疾病 藥物熱 停藥指征： 1、體溫正常48-72小時 生命征穩(wěn)定（T37.8C、HR 100次/分、 R24次/分、SBP90mmHg 2、肺炎臨床穩(wěn)定 無缺氧證據(jù) 精神狀態(tài)正常 食欲恢復(fù) 療程： 抗菌療程：5天，7-10天 ；或影像病灶炎癥消失或殘留纖維化停藥，合并肺膿腫可達(dá)8-12周 。 無非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染（銅綠假單胞菌）的證據(jù)，且無并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，推薦短期(78 d)的抗生素治療研究顯示VAP短期8d和長期15d治療病死率無顯著差異性，而短期治療復(fù)發(fā)病例中MDR革蘭陰性桿菌的頻率較長期治療顯著減少。結(jié)論：VAP短期治療是可行的美國2

8、005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南肺炎綜合治療支持治療對癥及并發(fā)癥處理感染性休克治療 1、補(bǔ)充血容量、擴(kuò)容 2、升壓 3、控制感染 4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5、維持內(nèi)環(huán)境肺炎預(yù)防危險因素：吸煙、酗酒高危人群疫苗：高齡、慢性疾病、免疫抑制者不同病原體肺炎臨床表現(xiàn)肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷白桿菌肺炎肺炎支原體肺炎 臨床、影響學(xué)特征肺炎球菌肺炎一、病原學(xué)微生物特性： 1、G+球菌 2、帶莢膜雙球菌或鏈球菌 3、上呼吸道正常菌群 4、不產(chǎn)生毒素，莢膜多糖侵襲肺組織致病 5、多糖抗原血清1-9及12型致病，3型毒力最強(qiáng)。二、解剖：大葉（肺泡）性肺炎，常累及胸膜三、感染環(huán)境：最常見社區(qū)獲得性肺炎，常見于青壯年免

9、疫力低下條件下發(fā)病或慢性基礎(chǔ)病者四、病機(jī)：cohn孔肺泡間擴(kuò)散病理三（四）期： 1、充血期 2、紅肝變期 3、灰肝變期 4、消散期 肺組織結(jié)構(gòu)無損害，無空洞、壞死，可形成假空洞，少數(shù)形成機(jī)化性肺炎。臨床表現(xiàn)急性肺炎表現(xiàn)，急性感染中毒癥狀突出，咳鐵銹色痰重癥可有全身多系統(tǒng)表現(xiàn)老年人、嬰幼兒往往病情危重典型表現(xiàn)目前已不多見病程1-2周，消散3-4周，或機(jī)化性肺炎形成不典型肺炎球菌感染及并發(fā)癥： 1、支氣管性肺炎，見于老年、嬰幼兒 2、機(jī)化性肺炎 3、膿胸 4、菌血癥、肺外表現(xiàn)：腦膜炎、心包炎、 心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎、感染性休克肺炎球菌肺炎治療抗菌治療：并發(fā)癥處理：胸水引流、感染性休克治療、呼吸

10、支持等葡萄球菌肺炎1、病原：G+球菌 凝固酶陽性-金黃色葡萄球 菌，多見 凝固酶陰性-表皮葡萄菌、 腐生葡萄球菌，近年增 多趨勢2、致病物質(zhì)：毒素、（血漿凝固）酶，引起肺組織 壞死、空洞，致病力與凝固酶有關(guān)。3、感染途徑：吸入常見于有基礎(chǔ)疾病人群；皮膚感染灶可引起血源性葡萄球菌肺炎3、感染環(huán)境：HAP多見，凝固酶陰性感染增多。4、MRSA有爆發(fā)流行5、解剖：大葉性、支氣管性肺炎6、病理：肺實(shí)變、化膿、支氣管破壞、肺組織壞死7、臨床：突出咳膿血痰8、X線特征： 肺膿腫：液氣平面的空洞 肺氣囊腫 支氣管胸膜瘺、膿胸 肺葉、小葉侵潤，陰影易變性、多形性并發(fā)癥 1、膿氣胸 2、多發(fā)肺膿腫 3、菌血癥、肺外表現(xiàn)：感染性休克、心包炎、腦膜炎等診斷：？治療：針對病原菌+綜合治療 早期清除引流原發(fā)病灶 抗菌治療：青霉素幾乎全耐藥 MRSA：克雷白桿菌肺炎臨床：咳磚紅色膠凍狀痰 感染環(huán)境：HAP多見，G-菌解剖：大葉性肺炎X線：肺葉、肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜肺炎支原體肺炎病原：介于細(xì)菌和病毒之間，非典型病原體，兼性厭氧，最小微生物感染人群：青年人、兒童居多解剖：支氣管性肺炎、間質(zhì)性肺炎臨床：潛伏期長、起病緩、病程長 陣發(fā)性刺激性干咳為主，少痰，肺外表 現(xiàn)常見X線：條索、網(wǎng)狀、斑片狀多形態(tài)診斷試驗(yàn)：