兒童糖尿病的診療-白色版演示 (2)課件

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒的診療涂傳發(fā) 溫州醫(yī)學院附屬黃巖醫(yī)院內分泌代謝科Children with Diabetes Ketoacidosis 1患兒，女性，8歲，既往體健。Case2010年4月10日7:15咳嗽2天惡心、嘔吐3次上感靜滴抗感染治療就診時間原因診斷處理2患兒，女性，8歲，既往體健。Case2010年4月10日17:30就診時間原因處理惡心、嘔吐急行胸片、心電圖、上腹部CT檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)， 予頭孢呋辛針1.5以及糖水補液對癥3患兒，女性，8歲，既往體健。Case就診時間原因處理4月11日09:00呼之不應、面色潮紅、氣喘血壓測不到，血氧飽和度99%，心率128次/分，收入ICU

2、病房，搶救無效，4月17日死亡4確診入ICU后檢查： （2010.4.11）血氣分析： PH 6.89 PaCO2 25.7mmHg PaO2 38.8mmHg BE- 27.4mmol/L Na+ 133.3mmol/L k+ 5.36mmol/L cl- 102.8mmol/L 血糖 36.9mmol/l糖化血紅蛋白11.6%。尿常規(guī) ：尿葡萄糖(GLU)：陽性3+，尿酮體(KET)：陽性2+，家屬因患兒死亡把當事醫(yī)院告上法庭 5該病例最終定性：一級醫(yī)療事故。（沒能及時發(fā)現(xiàn)DKA、沒能在確定是否存在DM情況下多次使用糖水）死亡診斷：1型糖尿病、糖尿病合并酮癥酸中毒 上呼吸道感染教訓6兒童糖

3、尿病的概況1型糖尿病 98% 發(fā)病率0.6/10萬2型糖尿病 青年成熟期發(fā)病型糖尿病其他類型糖尿病2011中國2型糖尿病防治指南修訂版7What causes ketoacidosis?Here are three basic reasons for moderate or large amounts of ketones:Not enough insulinMaybe you did not inject enough insulin. Or your body could need more insulin than usual because of illness. Not enough

4、 foodWhen youre sick, you often dont feel like eating, sometimes resulting in high ketone levels. High levels may also occur when you miss a meal. Insulin reaction (low blood glucose)If testing shows high ketone levels in the morning, you may have had an insulin reaction while asleep. ADA10兒童糖尿病酮癥酸中

5、毒誘因感染：呼吸道感染 消化道感染 泌尿系感染自行停用胰島素激烈活動 創(chuàng)傷飲食控制不佳延誤治療11高危因素(1)糖尿病控制不佳或以前反復出現(xiàn)DKA者；(2)圍青春期女孩；(3)精神異常或患有進食紊亂癥；(4)問題家庭的患兒；(5)遺漏胰島素注射；(6)無錢就醫(yī)者；(7)胰島素泵使用不當者。兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組12臨床表現(xiàn)及注意點(4)進行性意識障礙或喪失；易誤診或漏診為休克、病毒性腦炎等(5）脫水表現(xiàn)；當患兒伴納差腹瀉易誤診為普通腹瀉(6) 合并感染時可發(fā)熱 不合并感染也可發(fā)熱 易誤診為單純某部位感染16實驗室檢查血糖 胰島素 C肽

6、 糖尿病相關抗體 尿常規(guī)血氣分析鉀鈉氯鈣磷羥丁酸糖化血紅蛋白血常規(guī) HsCRP血淀粉酶17診斷標準血糖111 mmolL靜脈血pH73，或血HCO3一15mmoLL，酮血癥和酮尿癥。 兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組18治療原則小劑量胰島素維持補液糾正電解質紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥預防再發(fā)2011中國2型糖尿病防治指南修訂版19關于補液及電解質的調整據(jù)臨床表現(xiàn)，1-2小時內給予等張液（生理鹽水或平衡液如林格氏液）10-20ml/kg擴容以改善周循環(huán)，必要時可重復給予；隨后4-6小時給予等張液（生理鹽水或平

7、衡液如林格氏液）補充損失量；剩余的損失量在48小時內用0.45%鹽水均速補充，同時注意鉀，磷等的補充。(美國糖尿病協(xié)會關于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。23關于補液及電解質的調整DKA患兒存在機體鉀缺乏。而胰島素治療可導致鉀急劇降低。因而，對于低鉀患兒，在擴容后，開始胰島素治療前應補鉀，而高鉀患兒，則應在排尿后補鉀。開始補鉀濃度為40mmol/l，最好以磷酸鉀和氯化鉀同時補充（20mmol/l磷酸鉀20mmol/l氯化鉀）；最快補鉀速度為0.5mmol/l/hr。DKA患兒存在機體磷缺乏。而治療可導致磷缺乏加?。粦缙谘a磷，磷酸鉀是一個安全選擇，但出現(xiàn)低鈣時應停止補磷。(美國糖尿病協(xié)會

8、關于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。24關于補液及電解質的調整碳酸氫鈉糾酸僅在嚴重酸中毒（PH6.9）或危及生命高鉀血癥時應用，劑量 1-2mmol/kg在60分鐘內給予。(美國糖尿病協(xié)會關于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。25關于胰島素使用量及方法小劑量靜脈胰島素是標準治療方法，在最初擴容后進行，劑量為0.1u/kg/hr。胰島素治療開始給予負荷量是不必要時血糖下降速度宜控制在3-5mmol/hr視病情可采取皮下注射、靜脈滴注、微泵靜推、胰島素泵皮下注射。(美國糖尿病協(xié)會關于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案26后續(xù)治療1、糖尿病分型2、糖尿病并發(fā)癥評估3、糖尿病伴發(fā)癥評估27

9、治療當中的注意及爭議何時及是否補充碳酸氫鈉針PH7.1 OR 6.9何時補充糖水及皮下注射胰島素17mmol/L降糖速度3-5mmol/hr 成人 3.9-6.1mmol/h腦水腫心力衰竭兒童糖尿病酮癥酸中毒33例安徽醫(yī)學2010 年31卷第一期28腦水腫潛在危險因素4 h補液量過大重度DKA，碳酸氫鈉治療就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內即使用胰島素。與DKA時腦的低灌注和過高通氣有關 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組29腦水腫發(fā)生的警示信號如下頭痛血壓升高和心率減慢氧飽和度下降以及躁動、激惹、嗜睡大小便失禁特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應異常。 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組30腦水腫處理甘露醇0.251.0gkg，20 min輸入，如治療無反應可于30 min到2 h后重復。甘露醇無效且血鈉低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min輸入。同時液體輸入速度降低13抬高床頭，必要時呼吸支持等。31教育管理家庭參與仍然是童年至青少年期間糖尿病最佳醫(yī)護的重要組成部分，因此，兒童和青少年醫(yī)務工作者必須具有對行為、情感和心