癌癥疼痛診療規(guī)范解讀課件

1、癌癥疼痛診療規(guī)范解讀內(nèi)五科 王芳內(nèi)容提要?jiǎng)?chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”背景和進(jìn)展 癌癥疼痛診療規(guī)范癌痛為什么受重視？癌痛的定義：癌癥本身及癌癥診療過(guò)程中所引起的疼痛癌痛發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時(shí)，50%的有疼痛癥狀在治療過(guò)程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過(guò)疼痛癌痛病因癌痛病因可分三類(lèi) :1. 腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2. 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3. 非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤

2、因素所致的疼痛我國(guó)癌癥疼痛治療工作的開(kāi)展1990年，我國(guó)首次與WHO共同組織推行癌癥三階梯止痛治療原則1991年，衛(wèi)生部頒布關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知2002年，國(guó)家藥監(jiān)局頒布強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療慢性非癌痛使用指南及癌癥患者申辦麻醉藥品專(zhuān)用卡的規(guī)定2007年，衛(wèi)生部頒布處方管理辦法，規(guī)定為門(mén)診癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_(kāi)處15日常用量我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象 開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn)12234衛(wèi)生部辦公廳文件（2011/3/30）項(xiàng)目進(jìn)展2

3、012年7月，專(zhuān)家組對(duì)29個(gè)省、直轄市的88家候選單位展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)審核 現(xiàn)場(chǎng)審核內(nèi)容：1、聽(tīng)取醫(yī)院和科室創(chuàng)建工作匯報(bào)2、查閱有關(guān)材料3、填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷4、調(diào)閱部分終末病歷、運(yùn)行病歷和處方5、深入科室實(shí)地檢查衛(wèi)生部第一批檢查中綜合成績(jī)突出單位省部級(jí)綜合醫(yī)院： 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院福建省立醫(yī)院吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 檢查中遇到的問(wèn)題劑量調(diào)整不規(guī)范，該加量沒(méi)有增加而是注射給藥或者和外用貼劑合用護(hù)理和患者溝通不夠，不能督導(dǎo)病人按時(shí)服藥藥劑管理沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，門(mén)診控緩釋制劑達(dá)不到15天用量，阿片類(lèi)止痛藥品規(guī)不齊全。內(nèi)容提要?jiǎng)?chuàng)建“癌

4、痛規(guī)范化治療示范病房”背景和進(jìn)展 癌癥疼痛診療規(guī)范啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建”活動(dòng)癌痛治療的基本要點(diǎn)治療前正確分析痛因和評(píng)估癌痛強(qiáng)度注重痛因或潛在痛因治療止痛藥以“三階梯”為核心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及時(shí)預(yù)防和治療副反應(yīng)癌痛量化評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法(NRS)使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10）癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法適用于

5、表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者 面部表情疼痛評(píng)分量表癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕、中、重度三類(lèi)：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神紊亂或被動(dòng)體位癌痛評(píng)估全面評(píng)估全面評(píng)估包括疼痛病因及類(lèi)型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史全面評(píng)估通常使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)，評(píng)估疼痛對(duì)患者情緒、睡眠、

6、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。癌痛評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類(lèi)及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪(fǎng)是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)癌痛的治療（一）治療原則：應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：

7、病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療藥物止痛治療原則WHO癌痛三階梯止痛治療五項(xiàng)基本原則： （1）口服給藥：口服為最常見(jiàn)的給藥途徑 （2）按階梯用藥：根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物 （3）按時(shí)用藥：按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度 (4)個(gè)體化給藥：按患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案 (5)注意具體細(xì)節(jié):密切觀(guān)察疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，及時(shí)采取措施減少藥物的不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法非甾體類(lèi)抗炎藥物：緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常用于癌痛治療的非甾體類(lèi)抗炎藥：

8、布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛常見(jiàn)的不良反應(yīng)：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷NSAIDs的胃腸道安全性問(wèn)題阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀(guān)察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按適當(dāng)劑量滴定增加藥物劑量 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)如出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)25，并重新評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)

9、：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25gh(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑gh，q72h劑量=12 口服嗎啡mgd劑量奧施康定滴定的方法奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，緩釋部分可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量奧施康定滴定的方法在未用過(guò)阿片藥物的中重度癌痛患者，奧施康定首次劑量10mg，1h后行VAS評(píng)分，并根據(jù)前述原則補(bǔ)充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛或補(bǔ)充基礎(chǔ)劑量的不足計(jì)算24小時(shí)奧施康定和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物循 證奧施康定為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首