2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標體系

1、 附件2：天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標體系一、總體目標（一）以衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則為基本標準，確定我院質(zhì)量總體目標。（二）第一章至第六章質(zhì)量目標達標率：基本標準為C級290%、B級260%、A級220%；核心標準為C級100%、B270%、A220%。（三）第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價：各項指標中各個項目質(zhì)量目標達標率符合相關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標體系根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則中評價指標和監(jiān)測指標，將各章節(jié)質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標進行了收集、整理和匯總，設(shè)立我院質(zhì)量與安全控制指標體系，指標分為以下九類：醫(yī)院運行評價指標醫(yī)院運

2、行基本監(jiān)測指標住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（1）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用（2）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用（3）麻醉質(zhì)量監(jiān)測指標（4）手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標單病種質(zhì)量指標重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標急診質(zhì)量監(jiān)測指標合理使用抗菌藥物質(zhì)量監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標血液透析室質(zhì)量監(jiān)測指標一）醫(yī)院運行評價指標（質(zhì)量與安全目標）效率指標出院患者平均住院日W10天。內(nèi)科一病區(qū)W10天，內(nèi)科二病區(qū)W10天，內(nèi)科三病區(qū)W10天,兒科6.3天，新生兒科W6.5天，ICUW6.5天，中醫(yī)康復(fù)科W14

3、天，外科一病區(qū)8.5天，外科二病區(qū)10天，外科三病區(qū)11天，婦科6.2天，產(chǎn)科4.3，眼科6.4天，耳鼻咽喉科7.3天，口腔科8天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（天）3天病床使用率90%（8590%）4病床周轉(zhuǎn)次數(shù)22.5次/月門診人均費用合理住院醫(yī)療人均費用合理醫(yī)療質(zhì)量指標醫(yī)療核心制度落實率100%入院與出院診斷符合率295治愈好轉(zhuǎn)率290急危重癥搶救成功率285%住院患者死亡率W4.0%。臨床主要診斷與病理診斷符合率260%藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、病情等患者知情同意書執(zhí)行簽署率100%醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告215件住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控

4、）290%（無丙級病案）住院環(huán)節(jié)病歷優(yōu)級率290%門診病歷合格率290%18.門診處方合格率295%出院病歷7日歸檔率100%各種檢查申請單合格率290%法定傳染病報告率100%三基三嚴考試合格率100%崗位職責(zé)考核合格率100%住院超30天患者病情分析率100%出院患者隨訪率280%院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘，獲得會診結(jié)果時間W30分鐘住院手術(shù)死亡率0.28%手術(shù)前后診斷符合率290%麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%麻醉死亡率0.02%產(chǎn)后出血率V5%圍產(chǎn)兒死亡率V15%。33.清潔手術(shù)切口甲級愈合率297%醫(yī)技指標CT檢查陽性率270%大型X光機檢查陽性率270%危急值報告率100%臨床路徑

5、與單病種管理37.符合臨床路徑標準的患者入組率250%入組后完成率270%臨床路徑管理病種平均住院日較實施病種管理前縮短或合理臨床路徑管理病種單病種總費用增幅同比持平或合理臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比上升或合理42.30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理并發(fā)癥比例下降或合理非計劃再次手術(shù)比例下降或合理住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求藥品使用指標醫(yī)院抗菌藥物品種W35個。藥品收入占業(yè)務(wù)總收入25%住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（各科另有指標）門診患者抗菌藥物使用率不超過20%（各科另有指標）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指標）51.I類手術(shù)切口患者預(yù)防抗

6、菌藥物使用率不超過30%（使用24小時）（各科另有指標）手術(shù)前預(yù)防用藥時間正確率100%（術(shù)前30分鐘至2小時）臨床用血管理開展成分輸血比例290%輸血申請單審核率100%醫(yī)院感染管理無菌切口感染率1.5%一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%醫(yī)院感染暴發(fā)事件例數(shù)0醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查核查率296%全員手衛(wèi)生依從性280%、洗手方法正確率295%重點部門洗手方法正確率100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%護理服務(wù)指標基礎(chǔ)護理合格率（合格分212分）100%特、一級護理合格率290%65.危重患者護理合格率（合格分290分）285%年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0年護理事故發(fā)生次數(shù)0優(yōu)質(zhì)

7、護理服務(wù)病房覆蓋率260%核心護理制度落實率100%患者身份識別正確率100%服務(wù)指標門診掛號、繳費、取藥等候時間10分鐘急診留觀時間72小時73.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度290%職工對醫(yī)院行風(fēng)總體評價滿意度290%職工對院務(wù)公開滿意度290%職工對醫(yī)院職能科室滿意度290%77.患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技科室服務(wù)滿意度290%患者、醫(yī)師與護理人員對藥劑科服務(wù)滿意度290%患者、職工對醫(yī)院后勤保障部門服務(wù)滿意度290%患者、職工對醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生、秩序的滿意度290%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度290%門診患者滿意度290%住院患者治療膳食就餐率260%職工對醫(yī)院飯?zhí)梅?wù)滿意率290

8、%安全生產(chǎn)指標急救物品完好率100%急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%人員掌握滅火器使用率100%大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%大型后勤設(shè)備合格率100%消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%依法執(zhí)業(yè)、持證上崗率100%醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合率100%以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標外，另加：麻醉科、手術(shù)室患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%麻醉履行患者知情告之率100%麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%手術(shù)手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險評估實際執(zhí)行率100%麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。全身麻醉患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記

9、錄完整率100%。7麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%8麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%9手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%放射科疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員280%誤診率W2%X線報告單質(zhì)量合格率95標準：填寫項目完整；報告內(nèi)容全面；運用醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當準確；填寫認真；字跡清晰；簽字、蓋章清晰無誤。有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率290%。設(shè)備運行完好率在95%以上。X線片保管達標100%標準：索引完整、準確；查閱制度嚴格執(zhí)行；無丟失X線甲片率240%，廢片率W3%發(fā)報告及時率100%要求：大型設(shè)備（CT、MRI）檢查項目自開具檢

10、查申請單至出具檢查結(jié)果時間W48小時；門診常規(guī)影像檢查項目自檢查結(jié)束至出具結(jié)果W2小時；急診檢查自檢查結(jié)束至出具結(jié)果W30分鐘；病房平診平片次日報告。9患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務(wù)滿意度290%10.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%功能檢查科超聲診斷與臨床診斷符合率290超聲定性、定位診斷符合率290心電診斷與臨床診斷符合率290心電圖圖像優(yōu)良率295檢查單報告合格率100標準：無漏項，無錯誤，無涂改，簽名清楚。發(fā)報告及時率100要求：門診常規(guī)心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項自檢查結(jié)束至出具報告時間W30分鐘；急診檢查項自檢查結(jié)束至出具報告時間W30分

11、鐘?；颊?、醫(yī)師、護理人員對功能檢查科服務(wù)滿意度290%相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%檢驗科所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率295%檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率290%（要求：生化、免疫急查項目W2個小時出報告；生化、免疫常規(guī)項目W1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目W4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間W30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過1周時間。）報告單審核率100%規(guī)范操作合格率295%項目比對295%相關(guān)人員對化學(xué)危險品制度和預(yù)

12、案的知曉率295%患者、醫(yī)師、護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度290%相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%輸血科輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率295%血液的出入庫記錄完整率為100%血液有效期內(nèi)使用率為100%輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%各種血液管理合格率100%要求：血袋標簽清楚，貯存溫度達各類血液要求，無過期、變質(zhì)發(fā)血及時率100血液報廢率W0.3%患者、醫(yī)師、護理人員對輸血科服務(wù)滿意度290%病理科病理與臨床主要診斷符合率290%常規(guī)診斷報告準確率297%病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出290%病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率290%標本交接制度與

13、流程相關(guān)人員知曉率295%常規(guī)切片的優(yōu)良率295%石蠟切片診斷準確率295%患者、醫(yī)師、護理人員對病理科服務(wù)滿意度290%高壓氧室空氣加壓艙內(nèi)氧濃度Z23%2對入艙患者安全教育率100%3每年事故發(fā)生率為0按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗100%供應(yīng)室感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，滅菌合格率100%處理后待滅菌物品合格率98%“兩下”（下收、下送）及時率100%臨床、醫(yī)技科室對供應(yīng)室服務(wù)滿意度290%必須采購的物品入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好驗收，各項記錄齊全。門診實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100門診日志登記合格率290%門診病歷書寫合格率290%4

14、處方合格率295%5申請單書寫合格率290%6法定傳染病報告率100%7計量器具（體溫計、血壓計、體重計等）檢測合格率并在有效期內(nèi)100%8特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%預(yù)約診療率上20%急診科危重病人搶救成功率$80%2留觀病歷甲級率$90%，無不及格病歷門診處方合格率$95%門診病歷書寫格式合格率$90%5申請單書寫合格率$90%實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100%實行24小時應(yīng)診達100%法定傳染病報告率100%急診留觀時間72小時嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率$70%急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻

15、醉科等科室或?qū)I(yè)組）專科會診患者$80%急診患者抗菌藥物處方比例Z40%“五機八包”合格率100%搶救物品完好率100%急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率$95%重大疫情、大批傷員搶救上報率100%藥劑科1.處方正確執(zhí)行核對程序$95% 85% 特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等）的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率295%高危藥品（高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品），儲存必須做到專柜加鎖，有標識，做到全院統(tǒng)一警示標識，符合率295%。定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率299.8%5藥品庫房帳、卡、物符合率100%

16、6藥品入庫驗收率100%庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%8調(diào)劑室年出門差錯率0.01%每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方220張）和30份出院病歷進行點評有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。11.采購抗菌藥物品種35種抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率Z60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例Z20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例Z40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)

17、工作的時間2藥品品種集中招標采購率上80%（其中自治區(qū)規(guī)定列入招標采購范圍藥品實行率100%）藥品采購入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好驗收，各項記錄齊全。藥品報廢率0.2%病人取藥等候時間10分鐘18患者、醫(yī)師、護理人員對藥劑科服務(wù)滿意度290%體檢部健康體檢建檔率100%2體檢報告回報合格率100%醫(yī)保和物價管理辦抽查在院病歷：月科5份抽查出院病歷：月科5份醫(yī)藥價格檔案資料完整率100%醫(yī)療服務(wù)收費政策傳達率100%投訴（醫(yī)保、物價）處理及時率100%醫(yī)保項目檢查完成率100%物價執(zhí)行情況檢查完成率100%掛號、收費等候時間10分鐘收費準確率100%處方錯漏收費、差錯率2%現(xiàn)金收據(jù)

18、和報帳正確率100%職能科室質(zhì)量管理目標職能科室共同質(zhì)量管理目標：1完成政府指令性任務(wù)100%2手衛(wèi)生依從性260%3員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率295%4醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率280%5科室員工對本科室主要目標知曉率280%6.對相關(guān)人員“相關(guān)崗位的常用法律法規(guī)和規(guī)章制度、崗位職責(zé)”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標”、“本部門、本科室的計劃任務(wù)”培訓(xùn)率100%、考核合格率290%7衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率295%對本部門分管工作及時進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施，完成率295%9綜合滿意度290%黨辦對“常用法律法規(guī)和醫(yī)德規(guī)范”全院員工培訓(xùn)率（每年22次）10

19、0%、考核合格率290%對“醫(yī)院價值取向”全院員工培訓(xùn)和教育率100%、考核合格率290%醫(yī)德醫(yī)風(fēng)個人檔案建檔率100%黨委緊急通知傳達、報告上送及時率100傳達黨委集體決議準確率100，及時率100相關(guān)投訴調(diào)查處理及時率100醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教育率100%每月監(jiān)督組織召開工休座談會執(zhí)行率100%院辦醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)全院員工知曉率上80%（考核）。傳達院領(lǐng)導(dǎo)層集體決議及時率、準確率100緊急通知傳達、報告上送及時率100相關(guān)投訴調(diào)查處理及時率100各類通知、文件下發(fā)及時率100%外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%文件審批發(fā)放及時、準確率100%院長辦公會決議督導(dǎo)及時率

20、100%主持召開相關(guān)會議及時完成率100%三重一大（重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用）信息”公布及時率100%、全院員工考核合格率280%人事科按要求組織“相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)”人數(shù)280%辦理調(diào)資、職改、聘任及退休手續(xù)及時率100辦理各種請銷假手續(xù)合格率100醫(yī)院人事檔案建檔率100人事工作投訴調(diào)查處理及時率100崗前培訓(xùn)率100%，合格率295%醫(yī)務(wù)科在崗的衛(wèi)技人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率295%2.在崗的衛(wèi)技人員“三基”考核（合格分280分；心肺復(fù)蘇術(shù)合格分290分）合格率295%新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師病歷書寫考核合格率295%對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果（會同輸血科）的反饋

21、率為100%對患者安全目標的衛(wèi)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$90%。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率85%對相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%對“患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%對“不良事件報告制度”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%10.衛(wèi)技人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率$90%每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%新技術(shù)準入論證、審批、監(jiān)管率100%年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)$70%對

22、實施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率$90%完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)100%院內(nèi)急會診到位時間10分鐘，合格率275%相關(guān)投訴調(diào)查處理及時率100醫(yī)患糾紛協(xié)調(diào)辦醫(yī)療投訴登記率100%患者及患者家屬一般投訴處理及時率98%以上醫(yī)療糾紛投訴向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及上級衛(wèi)生行政部門報案及時率100%護理部在崗的護理人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率295%在崗的護理人員“三基”考核（合格分280分；心肺復(fù)蘇術(shù)合格分290分）合格率295%護理人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率290%對護理人員相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對護理人員“患者跌倒、墜床等意外事件報

23、告、處置流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對護理人員“高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫等風(fēng)險評估”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對護理人員“不良事件報告制度”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%緊急情況下人力資源調(diào)配機動護士占護士總數(shù)216.6%對相關(guān)管理人員、護士“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵”培訓(xùn)率100%、考核合格率280%10.開展優(yōu)質(zhì)護理病房數(shù)260%對護士“績效考核方案查詢途徑”培訓(xùn)率100%、考核合格率280%12.年度目標達標率29513.相關(guān)投訴調(diào)查處理及時率100醫(yī)院感染管理科重大醫(yī)院感染責(zé)任事件為0院內(nèi)感染發(fā)病率W10%院內(nèi)感染漏報率10%醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實

24、查率296%控制院內(nèi)感染各項指標達到部頒的衛(wèi)生學(xué)標準對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對相關(guān)人員“職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對相關(guān)人員“醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案”培訓(xùn)率、考核合格率100%對相關(guān)人員“手衛(wèi)生知識與技能”的培訓(xùn)率、考核合格率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性280%，洗手方法正確率295%（手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%）質(zhì)管辦質(zhì)量管理考核匯總及時率100質(zhì)量管理簡報出版及時率100%各科舉報質(zhì)量問題調(diào)查處理及時率100%各種質(zhì)量與安全管理方案、計劃出臺及時率100%督導(dǎo)檢查完成率100%宣傳科按規(guī)定時間出

25、板報，完成率100%醫(yī)政工作信息公報及時率295%取證（拍照/錄像等）工作任務(wù)完成率100%對院內(nèi)各科室宣傳員宣傳知識/技能培訓(xùn)率295%信息科計算機故障處理及時率100（特殊除外）全院計算機建檔率100%系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份及時率100%監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%（監(jiān)控安全有效）5對相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%對醫(yī)院運行各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計及時、完整率100%向上級主管部門及院內(nèi)各種報表及時率100%病案科患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%督導(dǎo)“住院病歷首頁”各項信息的正確率$95%對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%4下科室收取病歷及

26、時率100%檢查和指導(dǎo)相關(guān)人員規(guī)范錄入住院病案首頁信息，主要診斷正確率100%。預(yù)防保健科法定傳染病報告率100%對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%按規(guī)定做好院外健康教育宣教，完成率100%特殊工種（科室）個人健康檔案建檔率100%門診部1.門診處方合格率$95門診病歷書寫格式合格率$90實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%對“患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率295%、知曉率290%采血、收費、發(fā)藥窗口等候時間W10分鐘護理工作滿意度295%總務(wù)科對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案

27、與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%特種設(shè)備按期年檢，完好率100%樹木、花草、盆景成活率295后勤“三下”“三通”工作及時率100%醫(yī)院建筑的新建改建論證率100%水、電、木工定期下科室巡視，堅持率100%臨床科室計劃物品下送執(zhí)行率100%醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定，環(huán)境保潔無害化符合率100%（無環(huán)保安全事故）物流供應(yīng)系統(tǒng)規(guī)范，物品采購入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好申購、采購、驗收、入庫、出庫、供應(yīng)、使用等，各項記錄齊全。帳、卡、物符合率100%財務(wù)科對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%2處方錯漏收費、差錯率W2%現(xiàn)金收據(jù)和報帳正確率100

28、。打印收費收據(jù)準確率100%各種統(tǒng)計報表上報及時準確率100嚴格按物價局規(guī)定的收費，結(jié)帳準確無誤率100會計憑證、憑據(jù)完好率100%固定資產(chǎn)建檔率100%掛號、收費等候時間W10分鐘賬、表、證符合率100%績效工資核算準確率295%內(nèi)部審計科對相關(guān)人員“相關(guān)崗位的常用法律法規(guī)和規(guī)章制度、崗位職責(zé)”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標”、“本部門、本科室的計劃任務(wù)”培訓(xùn)率100%、考核合格率290%審計檔案完好率100重大經(jīng)濟項目立項審核及時率100設(shè)備科對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%醫(yī)療設(shè)備完好率280，特種設(shè)備按期年檢完好率100%醫(yī)療設(shè)備維修及時率100要求：X光機、心電圖

29、機等須一周內(nèi)修好，血壓計當天修好，緊急搶修隨叫隨到，特殊除外。單價在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)設(shè)備建檔率100要求：裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。單價在50萬元以上醫(yī)學(xué)設(shè)備論證率100%儀器、設(shè)備采購入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好驗收、入庫，各項記錄齊全。醫(yī)院使用的計量器具合格率并在有效期內(nèi)100%要求：有計量檢測合格標志，在有效期內(nèi)急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%帳、卡、物符合率100%臨床科室計劃物品下送執(zhí)行率100%一般衛(wèi)生材料、試劑入庫驗收率100%客戶服務(wù)部對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對“患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對“不良事件報告制度”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率295%首訴負責(zé)制（醫(yī)療糾紛處理、患者及員工投訴）100%意見箱開箱及時率100%職工、病人問卷及匯報及時率100%投訴調(diào)查處理及時率100保衛(wèi)科對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%。全院職工消防安全培訓(xùn)率100（至少每年一次），職工對消防器材使用操作考核合格率100。院內(nèi)賭、毒、嫖案件及大案要案為0消防通道通暢，消防器材（滅火器、消防栓）完好。特殊部門進行消防演練每年至少一