云南省食品經(jīng)營許可申請表

1、PAGE - 4 - PAGE 10 食品經(jīng)營許可申請類文書1新設設申請1-1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書法定代表表人（負負責人）情況登登記表食品安全全管理人人員情況況登記表表從業(yè)人員員情況登登記表食品安全全設施設設備登記記表1-2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請審核核意見表表1-3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表2變更更申請2-1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請書法定代表表人（負負責人）變更情情況登記記表食品安全全管理人人員變更更情況登登記表食品安全全設施設設備變更更情況登登記表2-2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更審核核意見表表2-3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表3延續(xù)續(xù)申請3-1食品經(jīng)經(jīng)營許可

2、可證延延續(xù)申請請書法定代表表人（負負責人）情況登登記表食品安全全管理人人員情況況登記表表從業(yè)人員員情況登登記表食品安全全設施設設備登記記表3-2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)審核核意見表表3-3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表4補證證申請4-1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補補證申請請書4-2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補補證審核核意見表表4-3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表5注銷銷申請5-1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請書5-2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷審核核意見表表6撤回回申請6-1食食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務撤回回申請書書6-2食食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務撤回回審核意意見表7撤銷銷申請7-1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷

3、申請請書7-2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷審核核意見表表8換證證申請8-1食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書法定代表表人（負負責人）情況登登記表食品安全全管理人人員情況況登記表表從業(yè)人員員情況登登記表食品安全全設施設設備登記記表8-2食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請審核核意見表表8-3食品經(jīng)經(jīng)營許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表9委托托書NO：1-1食品品經(jīng)營許許可證申請書書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬 告告 1申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔的義務務。2申請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實

4、實性、有有效性、合法性性負責。3提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應應當在復復印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報說明明經(jīng)營者名名稱按照照登記管管理部門門發(fā)放的的登記證證書上的的名稱填填寫。企企業(yè)、個個體工商商戶、農(nóng)

5、農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社與營業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標注的的名稱一一致；機機關、事事業(yè)單位位與機關關或事業(yè)業(yè)單位法法人登記記證上標標注的名名稱一致致；社會會團體、民辦非非企業(yè)單單位與社社會團體體登記證證或民辦辦非企業(yè)業(yè)單位登登記證上上標注的的一致。社會信用用代碼（身份證證號碼），有社社會信用用代碼的的申請人人，參照照登記管管理部門門發(fā)放的的登記證證書填寫寫社會信信用代碼碼；無社社會信用用代碼的的申請人人，填寫寫組織機機構(gòu)代碼碼；個體體工商戶戶填寫身身份證件件號碼。本申請書書內(nèi)所稱稱法定代代表人（負責人人）包括括：企企業(yè)法人人的法定定代表人人；個個人獨資資企業(yè)的的投資人人；分分支機構(gòu)構(gòu)的負責責人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)

6、行事務務合伙人人（委派派代表）；個個體工商商戶業(yè)主主；農(nóng)農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社的法定定代表人人；機機關和事事業(yè)單位位，社會會團體、民辦非非企業(yè)單單位等單單位負責責人。住所、經(jīng)經(jīng)營場所所填寫時時要明確確到門牌牌號、房房間號；如無門門牌號或或房間號號，要明明確參照照物。住住所應當當與營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或登記注注冊證上上標注的的地址一致致。申請人自自主選擇擇主態(tài)業(yè)業(yè)態(tài)和經(jīng)經(jīng)營項目目，在中打?？赏瑫r申請請多種經(jīng)經(jīng)營項目目，根據(jù)據(jù)主要經(jīng)經(jīng)營項目目選擇主主體業(yè)態(tài)態(tài)，主體體業(yè)態(tài)只只能選擇擇一種。本申請書書內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品質(zhì)量量安全負負責人。附申報資資料資料名稱稱食品

7、經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書。營業(yè)執(zhí)照照或者其其他主體體資格證證明文件件復印件件。營業(yè)場所所與營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或其他登登記證書書上的地地址不一一致的，應當提提交經(jīng)營營場所使用用證明；在經(jīng)營營場所外外設置倉倉庫的，需提供供倉庫地地址、面面積、設設備設施施、儲存存條件等等說明文文件，以以及倉庫庫使用證證明；租租用倉庫庫的，還還應當提提供租賃賃合同和和出租人人的營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或身份證證復印件件。食品經(jīng)營營場所具具體方位位圖，以以及與食食品經(jīng)營營相適應應的主要要設備設設施布局、流程程圖等文文件。食品安全全管理制制度文本本。省食品藥藥品監(jiān)督督管理局局認可的的法定代代表人（負責人人）、食食品安全全管理人人員資質(zhì)證證明

8、或培培訓合格格證明，接觸直直接入口口食品的的從業(yè)人人員健康康證明。利用自動動售貨設設備從事事食品銷銷售和飲飲品制售售的，應應當提交交自動售售貨設備備的產(chǎn)品合合格證明明、具體體放置地地點，食品經(jīng)經(jīng)營許可可證、經(jīng)營者者聯(lián)系方方式、食食品安全全管理人人員姓名名及其聯(lián)聯(lián)系方式式、以及及設備清清洗消毒毒等維護護記錄的的公示方方法等材材料。申請銷售售散裝熟熟食和散散裝酒的的，應當當提交與與掛鉤生生產(chǎn)單位位或供應應商的合合作協(xié)議（合同），以及及生產(chǎn)單單位的食品生生產(chǎn)許可可證或或其他食食品生產(chǎn)產(chǎn)資質(zhì)合合法證明明文件的的復印件件。在餐飲服服務中提提供自釀釀酒的經(jīng)經(jīng)營者，應提供供具有資資質(zhì)的食食品安全全第三方方檢

9、測機構(gòu)構(gòu)出具的的對成品品安全性性的檢驗驗合格報報告。申請人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營營許可申申請的，代理人人應當提提交授權(quán)權(quán)委托書以及及代理人人的身份份證明文文件。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請表經(jīng)營者名名稱法定代表表人（負負責人）社會信用用代碼（身份證證號碼）住 所省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼經(jīng)營場所所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼經(jīng)營場所所面積m2經(jīng)營場所所使用方方式自有 租賃 其他他 倉庫地址址（如有）?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼倉庫面積積m

10、2倉庫使用用方式自有 租賃 其他他 經(jīng)營方式式（限食品品銷售經(jīng)經(jīng)營者填填寫）批發(fā) 零售 批發(fā)兼兼零售主體業(yè)態(tài)食品銷銷售經(jīng)營營者 餐飲服服務經(jīng)營營者 單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡絡經(jīng)營：是，否；如如開展，是否有有實體門門店：是，否；如開開展，填填寫網(wǎng)店店地址，并上傳傳網(wǎng)店截截圖。2中央央廚房：有，無。3用餐餐配送單單位：是，否。4利用用自動售售貨設備備從事食食品銷售售：是，否。5利用用自動售售貨設備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學學校、普普通中等等學校、小學、特殊教教育學校校、托幼幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營業(yè)態(tài)食 品品銷售者商場超超市 便利店店 食雜店店 食

11、品貿(mào)貿(mào)易商 其他 餐 飲飲服務者特大型型餐飲（經(jīng)營面面積30000m22）大型餐餐飲（5500 m2經(jīng)營面面積330000m2）中型餐餐飲（1150 m2經(jīng)營面面積5500mm2）小型餐餐飲（經(jīng)經(jīng)營面積積1550m22） 單 位位食 堂堂學校食食堂 托幼機機構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂堂 職工食食堂工地食食堂 其他 經(jīng)營項目預包裝裝食品銷銷售預包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售預包裝裝食品（含酒類類）銷售售預包裝裝食品（不含酒酒類）銷銷售散裝食食品銷售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售散裝食食品（含含酒類

12、）銷售散裝食食品（不不含酒類類）銷售售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售 熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點類類食品制制售糕點類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售自制飲飲品（不不含飲料料現(xiàn)榨）制售其他類類食品制制售 備注：如如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售售：是，否；如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷售：是，否。申請副本本數(shù)（份份）份有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)質(zhì)內(nèi)資企企業(yè) 外資

13、企企業(yè) 港澳臺臺資企業(yè)業(yè) 個體工工商戶農(nóng)民專專業(yè)合作作社 機關企企事業(yè)單單位 其他職工人數(shù)數(shù)人應體檢人人數(shù)人郵政編碼碼E-maail申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復復印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應應的法律律責任，并承擔擔由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 委托托代理人人簽字：年 月 日 年年 月 日法定代表表人（負負責人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務務戶籍登記記住址證件類型型證件號固定電話話移動電話話備注：食食品經(jīng)營營單位法法定代表表人（負負責人）應當履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字

14、加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負負責人）承諾（聲明）：本人向許許可機關關鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國食品品安全法法第一一百三十十五條，國家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時，本單位位將嚴格格遵守中華人人民共和和國食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認。法定代表表人（負負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日日（身份證證件復印印件粘貼貼處） PAGE 12 食品安全全管理人人員情況況登記表表姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務聯(lián)系電話話

15、任免單位位備注：食食品經(jīng)營營單位食食品安全全管理人人員應當當履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機關關鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國食品品安全法法第一一百三十十五條，國家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時，本單位位將嚴格格遵守中華人人民共和和國食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認。簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日從業(yè)人員員情況登登記表序號姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證

16、件號工種職務聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號健康證發(fā)證單位位PAGE 62 PAGE 34 食品安全全設施設設備登記記表序號設備名稱稱數(shù)量位置備注申請人保保證：本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法。如如有不實實之處，本人（單位）愿負相相應的法法律責任任，并承承擔由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請人（簽名）： 法定代代表人（負責人人）（簽簽名）： 年 月月 日 年 月月 日1-2 食食品經(jīng)營營許可證證申請請審核意意見表經(jīng)營者名名稱法定代表表人（負負責人）社會信用用代碼（身份證證號碼）住 所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼經(jīng)營場所所省（

17、區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼倉庫地址址（如有有）?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營項目目是否舉行行聽 證是 否聽證舉行行日 期聽證結(jié)論論是否現(xiàn)場場核 查是 否現(xiàn)場核查查日 期現(xiàn)場核查查負 責 人核查結(jié)論論受理意見見受理人員員簽字：年月日審查意見見審查人員員簽字： 年年月月日日核準意見見審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日日日常監(jiān)督督管理機構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備 注1-3食品品經(jīng)營許許可證發(fā)放情情況登記記表經(jīng)營者名名稱許可證編編號發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領取許可

18、可證情況況本人領取取了許可可證正本本1份，副副本 份份。領取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日領取人身身份證明明復印件件粘貼處處備注NO：2-1食品品經(jīng)營許許可證變更申申請書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬 告告 1申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔擔的義務務。2申請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負責。3提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應應當在復復印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請人人或者指指定代表

19、表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報說明明經(jīng)營者名名稱按照照在登記記管理部部門發(fā)放放的登記記證書上上的名稱稱填寫。企業(yè)、個體工工商戶、農(nóng)民專專業(yè)合作作社與營營業(yè)執(zhí)照照上標注注的名稱稱一致；機關、事業(yè)單單位與機機關或事事業(yè)單位位法人登登記證上上標注的的名稱一一致；社社會團體體、民辦辦非企業(yè)業(yè)單位與與社會團團體登記記

20、證或民民辦非企企業(yè)單位位登記證證上標注注的一致致。社會信用用代碼（身份證證號碼），有社社會信用用代碼的的申請人人，參照照登記管管理部門門發(fā)放的的登記證證書填寫寫社會信信用代碼碼；無社社會信用用代碼的的申請人人，填寫寫組織機機構(gòu)代碼碼；個體體工商戶戶填寫身身份證件件號碼。住所、經(jīng)經(jīng)營場所所填寫時時要明確確到門牌牌號、房房間號；如無門門牌號或或房間號號，要明明確參照照物。住住所應當當與營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或登記注注冊證上上標注的的地址一致致。本申請書書內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品質(zhì)量量安全負負責人。申請變更更的項目目，申請請人在對對應中中打，再按按照要求求填寫變變更內(nèi)

21、容容。經(jīng)營場所所發(fā)生變變化，應應當重新新申請食食品經(jīng)營營許可；經(jīng)營場場所地址址名稱發(fā)發(fā)生變化化，應當當辦理變變更備案案。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請書。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正正本、副副本。與變更食食品經(jīng)營營許可事事項有關關的其他他材料。申請人委委托他人人辦理許許可申請請手續(xù)的的，委托托代理人人應當提提交委托書以以及委托托代理人人的身份份證明。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更申請請表許可證編編號經(jīng)營場所所項 目原許可事事項申請變更更為經(jīng)營者名名稱社會信用用代碼（身份證證號碼）經(jīng)營場所所面積m2m2住 所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼省

22、（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼經(jīng)營場所所地址名稱稱省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼倉庫地址址（如有）省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼主體業(yè)態(tài)食品銷銷售經(jīng)營營者 餐飲服服務經(jīng)營營者 單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡絡經(jīng)營：是，否；如如開展，是否有有實體門門店：是，否；如開展，填寫網(wǎng)網(wǎng)店地址址。2中央央廚房：

23、有，無。3用餐餐配送單單位：是，否。4利用用自動售售貨設備備從事食食品銷售售：是，否。5利用用自動售售貨設備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學學校、普普通中等等學校、小學、特殊教教育學校校、托幼幼機構(gòu)：是，否。食品銷銷售經(jīng)營營者 餐飲服服務經(jīng)營營者 單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡絡經(jīng)營：是，否；如如開展，是否有有實體門門店：是，否；如如開展，填寫網(wǎng)網(wǎng)店地址址，并上上傳網(wǎng)店店截圖。2中央央廚房：有，無。3用餐餐配送單單位：是，否。4利用用自動售售貨設備備從事食食品銷售售：是，否。5利用用自動售售貨設備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂

24、，是否為為職業(yè)學學校、普普通中等等學校、小學、特殊教教育學校校、托幼幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目目預包裝裝食品銷銷售預包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售預包裝裝食品（含酒類類）銷售售預包裝裝食品（不含酒酒類）銷銷售散裝食食品銷售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售散裝食食品（含含酒類）銷售散裝食食品（不不含酒類類）銷售售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕

25、點類類食品制制售糕點類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售糕自制制飲品（不含飲飲料現(xiàn)榨榨）制售售其他類類食品制制售備注：如如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售售：是，否；如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷售：是，否。預包裝裝食品銷銷售預包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售預包裝裝食品（含酒類類）銷售售預包裝裝食品（不含酒酒類）銷銷售散裝食食品銷售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售散裝食食品（含含酒類）銷售散裝

26、食食品（不不含酒類類）銷售售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點類類食品制制售糕點類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售自制飲飲品（不不含飲料料現(xiàn)榨）制售其他類類食品制制售備注：如如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售售：是，否；如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷售：是，否。其它信息有效期至至 年 月月 日是否申請請延續(xù)：是，否經(jīng)濟性質(zhì)質(zhì)內(nèi)資企企業(yè)

27、 外資企企業(yè) 港澳臺臺資企業(yè)業(yè) 個體工工商戶農(nóng)民專專業(yè)合作作社 機關企企事業(yè)單單位 其他經(jīng)營方式式（限食食品銷售售者填寫寫）批發(fā) 零售 批發(fā)兼兼零售經(jīng)營業(yè)態(tài)態(tài)食 品品銷售者商場超超市 便利店店 食雜店店 食品貿(mào)貿(mào)易商 其他 餐 飲飲服務者特大型型餐飲（經(jīng)營面面積30000m22）大型餐餐飲（5500 m2經(jīng)營面面積330000m2）中型餐餐飲（1150 m2經(jīng)營面面積5500mm2）小型餐餐飲（經(jīng)經(jīng)營面積積1550m22）單位食堂學校食食堂 托幼機機構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂堂 職工食食堂工地食食堂 其他郵政編碼碼E-maail申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法

28、、有有效，復復印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應應的法律律責任，并承擔擔由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 委委托代理理人簽字字： 年 月 日日 年年 月 日法定代表表人（負負責人）變更情情況登記記表項目原法定代代表人（負責人人）情況況申請變更更法定代代表人（負責人人）情況況姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務任免單位位聯(lián)系電話話備注：食食品經(jīng)營營單位法法定代表表人（負負責人）應當履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負負責人）承諾（聲明）：本人向許許可機關關鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共

29、和和國食品品安全法法第一一百三十十五條，國家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時，本單位位將嚴格格遵守中華人人民共和和國食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認。簽字（蓋蓋章）： 年 月 日日（身份證證件復印印件粘貼貼處）食品安全全管理人人員變更更情況登登記表原食品安安全管理理人員情情況人員類型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務聯(lián)系電話話申請變更更食品安安全管理理人員情情況人員類型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務聯(lián)系電話話備注：食食品經(jīng)營

30、營單位食食品安全全管理人人員應當當履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機關關鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國食品品安全法法第一一百三十十五條，國家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時，本單位位將嚴格格遵守中華人人民共和和國食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認。簽字（蓋蓋章）： 年年 月 日食品安全全設施設設備變更更情況登登記表原食品安安全設施施設備情情況設備名稱稱數(shù)量位置備注申

31、請變更更食品安安全設施施設備情情況設備名稱稱數(shù)量位置備注2-2食品品經(jīng)營許許可證變更審審核意見見表許可證編編號經(jīng)營場所所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼變更項目目經(jīng)營者者名稱 社會信信用代碼碼（身份份證號碼碼） 法定代代表人（負責人人）住所 經(jīng)營場場所地址址名稱 倉庫地地址倉庫地地址名稱稱主體業(yè)業(yè)態(tài) 經(jīng)營項項目 食品安安全管理理人員 食品安安全設施施設備經(jīng)營者名名稱法定代表表人（負責人人）住 所省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼倉庫地址址?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/

32、弄）門門牌號碼碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營項目目是否舉行行聽證是 否聽證舉行行日期聽證結(jié)論論是否現(xiàn)場場核查是 否現(xiàn)場核查查日期現(xiàn)場核查查負責人核查結(jié)論論受理意見見受理人員員簽字： 年年 月 日審查意見見審查人員員簽字： 年年 月 日核準意見見審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字：年 月 日日常監(jiān)督督管理機構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備注2-3食品品經(jīng)營許許可證發(fā)放情情況登記記表經(jīng)營者名名稱許可證編編號發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領取許可可證情況況本人領取取了許可可證正本本1份，副本 份。領取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日領取人身身份證明明復印件件粘貼處處備注NO：3-1 食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)

33、續(xù)申請書書申請者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬 告告1、申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔擔的義務務。2、申請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負責。3、提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應應當在復復印件上上注明與與“原件件一致”，并由由申請人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4、提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5、填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字

34、字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6、在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報說明明“原核準準內(nèi)容”欄嚴格格按照原原食品經(jīng)經(jīng)營許可可的內(nèi)容容填寫，在對應應分類勾勾選相應應的項目目。如實填報報布局流流程、設設施設備備等內(nèi)容容變化情情況，如如有變化化，另附附變化情情況說明明材料。如因內(nèi)容容過多，表內(nèi)無無法填寫寫，可后后續(xù)頁。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請書。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正正本、副副本。省食品藥藥品監(jiān)督督管理局局認可的的法定代代表人（負責人人）、食食品安全管理理人員資資質(zhì)證明明或培訓

35、訓合格證證明。接觸直接接入口食食品的從從業(yè)人員員健康證證明。與延續(xù)食食品經(jīng)營營許可事事項有關關的其他他材料。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證延延續(xù)申請請表原核準內(nèi)容許可證編編號社會信用用代碼（身份證證號碼）經(jīng)營者名名稱住 所省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼經(jīng)營場所所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼經(jīng)營場所所面積m2經(jīng)營場所所使用方方式自有 租賃 其他他倉庫地址址省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼倉庫面積積m2倉 庫使用方式式自有 租賃 其他他主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷銷售經(jīng)營營

36、者餐飲服服務經(jīng)營營者單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡絡經(jīng)營：是，否；如如開展，是否有有實體門門店：是，否；如如開展，填寫網(wǎng)網(wǎng)店地址址 ，并上傳傳網(wǎng)店或或網(wǎng)站申申請截圖圖；2中央央廚房：有，無；3用餐餐配送單單位：是，否；4利用用自動售售貨設備備從事食食品銷售售：是，否。5利用用自動售售貨設備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學學校、普普通中等等學校、小學、特殊教教育學校校、托幼幼機構(gòu)：是，否。原核準內(nèi)容經(jīng)營項目目預包裝裝食品銷銷售預包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售預包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷售預包裝裝食品（含酒類類）銷售售預包裝裝食品（不含酒

37、酒類）銷銷售散裝食食品銷售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷銷售散裝食食品（含含酒類）銷售散裝食食品（不不含酒類類）銷售售特殊食食品銷售售保健食食品銷售售特殊醫(yī)醫(yī)學用途途配方食食品銷售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷售其他類類食品銷銷售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點類類食品制制售糕點類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售自制飲飲品（不不含飲料料現(xiàn)榨）制售其他類類食品制制售備注：如如申請散散裝食品品銷售，是否含含散裝熟熟食銷售

38、售：是，否；如申請自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷售：是，否。有效期至至 年 月 日日發(fā)證機關關食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì)質(zhì)內(nèi)資企企業(yè) 外資企企業(yè) 港澳臺臺資企業(yè)業(yè) 個體工工商戶農(nóng)民專專業(yè)合作作社 機關企企事業(yè)單單位 其他經(jīng)營方式式（限食食品銷售售者填寫寫）批發(fā) 零售 批發(fā)兼兼零售經(jīng)營業(yè)態(tài)態(tài)食 品品銷售者商場超超市 便利店店 食雜店店食品貿(mào)貿(mào)易商 其他餐 飲飲服務者特大型型餐飲（經(jīng)營面面積30000m22）大型餐餐飲（5500 m2經(jīng)營面面積330000m2）中型餐餐飲（1150 m2經(jīng)營面面積5500mm2）小型餐餐飲（經(jīng)經(jīng)營面積積1550m22）單 位位食 堂堂學校食食堂 托幼機機構(gòu)食

39、堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂堂職工食食堂 工地食食堂 其他 職工人數(shù)數(shù)人應體檢人人數(shù)人郵政編碼碼E-maail申請副本本數(shù)份布局流程程、設施施設備等內(nèi)容有有無變化化無有（另另附變化化情況說說明材料料）許可證有有效期限限續(xù)至年 月 日申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復復印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應應的法律律責任，并承擔擔由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。本申請只只涉及延延續(xù)許可可，除所所附變化化情況說說明材料料里提及及的內(nèi)容容外其他他內(nèi)容內(nèi)內(nèi)容未發(fā)發(fā)生變化化。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 委托托代理人人簽字：年 月 日 年 月月

40、 日法定代表表人（負負責人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務務戶籍登記記住址證件類型型證件號固定電話話移動電話話備注：食食品經(jīng)營營單位法法定代表表人（負負責人）應當履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負負責人）承諾（聲明）：本人向許許可機關關鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國食品品安全法法第一一百三十十五條，國家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時，本單位位將嚴格格遵守中華人人民共和和國食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋

41、章）確認。法定代表表人（負負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日日（身份證證件復印印件粘貼貼處） PAGE 36 食品安全全管理人人員情況況登記表表姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號職務聯(lián)系電話話任免單位位備注：食食品經(jīng)營營單位食食品安全全管理人人員應當當履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機關關鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國食品品安全法法第一一百三十十五條，國家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時，本單位位將嚴格格遵守中華

42、人人民共和和國食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認。簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日從業(yè)人員員情況登登記表序號姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號工種職務聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號健康證發(fā)證單位位 PAGE 63 食品安全全設施設設備登記記表序號設備名稱稱數(shù)量位置備注申請人保保證：本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法。如如有不實實之處，本人（單位）愿負相相應的法法律責任任，并承承擔由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請人（簽名）： 法定代代表人（負責人人）（簽簽名）：年 月 日3-2食品品經(jīng)營許許可證延續(xù)審審核意見見表經(jīng)

43、營者名名稱法定代表表人（負負責人）社會信用用代碼（身份證證號碼）住 所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼經(jīng)營場所所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼倉庫地址址省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門門牌號碼碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營項目目是否舉行行聽 證是 否聽證舉行行日期聽證結(jié)論論是否現(xiàn)場場核查是 否現(xiàn)場核查查日期現(xiàn)場核查查負責人核查結(jié)論論受理意見見受理人員員簽字： 年年月月日日審查意見見審查人員員簽字： 年月日核準意見見審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日日日常監(jiān)督

44、督管理機構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備注3-3 食食品經(jīng)營營許可證證發(fā)放放情況登登記表經(jīng)營名稱稱許可證編編號發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領取許可可證情況況本人領取取了許可可證正本本1份，副 本份份。領取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月 日領取人身身份證復復印件粘粘貼處備注NO：4-1 食食品經(jīng)營營許可證證補證證申請書書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬 告告 1申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔擔的義務務。2申請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負責。

45、3提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應應當在復復印件上上注明與與“原件件一致”，并由由申請人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補補證申請請書。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證遺失的的，申請請人應當當提交在在縣級以以上地方方食品藥藥品監(jiān)督

46、督管理部部門網(wǎng)站站或者其其他縣級級以上主主要媒體體上刊登登遺失公公告的材材料；食品經(jīng)經(jīng)營許可可證損壞的的，應當當提交損損壞的食品經(jīng)經(jīng)營許可可證原件。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補補證申請請表經(jīng)營者名名稱許可證編編號聯(lián)系電話話補證類型型正本 副本副本補證證數(shù)量申請補證原因食品品經(jīng)營許許可證遺失；食品品經(jīng)營許許可證損壞。如食品品經(jīng)營許許可證遺失，請?zhí)顚憣懀汗鎴罂Q公告日期期申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復復印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應應的法律律責任，并承擔擔由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 委委

47、托代理理人簽字字： 年 月 日日 年年 月 日4-2 食食品經(jīng)營營許可證證補證證審核意意見表經(jīng)營者名名稱許可證編編號申請補證證原因受理意見見受理人員員簽字： 年 月月 日核準意見見審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字： 年 月月 日日常監(jiān)督督管理機構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備注4-3食品品經(jīng)營許許可證發(fā)放情情況登記記表經(jīng)營名稱稱許可證編編號發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領取許可可證情況況本人領取取了許可可證正本本1份，副 本份份。領取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月 日領取人身身份證復復印件粘粘貼處備注NO：5-1 食食品經(jīng)營營許可證證注銷銷申請書書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期

48、期： 年年 月 日敬 告告1申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔的義務務。2申請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負責。3提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應應當在復復印件上上注明與與“原件件一致”，并由由申請人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6

49、在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請書。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正正本、副副本。與注銷食品經(jīng)經(jīng)營許可可證有關的的其他材材料。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證注注銷申請請表經(jīng)營者名名稱許可證編編號申請人聯(lián)系電話話注銷許可可原因申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復復印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應應的法律律責任，并承擔擔由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 委委托代理理人簽字字： 年 月 日日 年年 月 日5

50、-2食品品經(jīng)營許許可證注銷審審核意見見表經(jīng)營者名名稱許可證編編號法定代表表人（負負責人）注銷許可可原因受理意見見受理人員員簽字： 年 月 日核準意見見審核人員員簽字：年 月月 日審批人員員簽字：年 月月 日備注NO：6-1食品經(jīng)經(jīng)營許可可業(yè)務撤撤回申請請書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章）：申請日期期： 年年 月 日敬 告告1申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔的義務務。2申請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負責。3提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應

51、應當在復復印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可業(yè)務撤撤回申請請書。原相關食食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務申請請受理通通知書。其他材料料。食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務撤回回申請表表經(jīng)營者名名稱申請日期期撤回業(yè)務務受理號號聯(lián)系電話話申請退回回

52、原因6-2 食品品經(jīng)營許許可業(yè)務務撤回審核核意見表表經(jīng)營者名 稱稱撤回業(yè)務務受 理理 號業(yè)務退回回原 因因受理意見見受理人員員簽字： 年 月 日核準意見見審核人員員簽字：年 月月 日審批人員員簽字：年 月月 日備注NO：7-1食品品經(jīng)營許許可證撤銷申申請書申請人：申請日期期： 年年 月 日敬 告告1申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔的義務務。2申請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負責。3提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應應當在復復印件上

53、上注明與與“原件一一致”，并由由申請人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷申請請書。利害關系系人身份份證明。與撤銷相相關的證證明材料料。食品經(jīng)經(jīng)營許可可證撤撤銷申請請表經(jīng)營者名名稱許可證編編號聯(lián)系電話話撤銷許可可原因申請人承承諾，本本申請書書中所填填內(nèi)容及

54、及所附資資料均真真實、合合法、有有效，復復印文本本均與原原件一致致。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應應的法律律責任，并承擔擔由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日7-2 食食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷審核意意見表經(jīng)營者名名稱許可證編編號法定代表表人（負負責人）受理意見見受理人員員簽字： 年年 月 日核準意見見審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字：年 月 日備注NO：8-1食品品經(jīng)營許許可證換證申申請書經(jīng)營者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請日期期： 年年 月 日敬 告告1申請請人應當當了解相相關的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應承擔的義務務。2申

55、請請人應當當如實向向許可機機關提交交有關材材料和反反映真實實情況，并對申申請材料料的真實實性、有有效性、合法性性負責。3提交交的申請請材料、證件復復印件應應當是原原件，如如需提交交復印件件的，應應當在復復印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請請材料、證件復復印件應應當使用用A4紙紙。5填寫寫申請書書應當字字跡工整整，使用用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書寫，不得打打印。6在申申請許可可過程中中，申請請人應當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報說明明經(jīng)營者名

56、名稱按照照登記管管理部門門發(fā)放的的登記證證書上的的名稱填填寫。企企業(yè)、個個體工商戶戶、農(nóng)民民專業(yè)合合作社與與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照上標標注的名名稱一致致；機關關、事業(yè)業(yè)單位與機機關或事事業(yè)單位位法人登登記證上上標注的的名稱一一致；社社會團體體、民辦辦非企業(yè)單單位與社社會團體體登記證證或民辦辦非企業(yè)業(yè)單位登登記證上上標注的的一致。社會信用用代碼（身份證證號碼），有社社會信用用代碼的的申請人人，參照照登記管管理部門門發(fā)放的的登記證證書填寫寫社會信信用代碼碼；無社社會信用用代碼的的申請人人，填寫寫組織機機構(gòu)代碼碼；個體體工商戶戶填寫身身份證件件號碼。本申請書書內(nèi)所稱稱法定代代表人（負責人人）包括括：企企業(yè)法人人

57、的法定定代表人人；個人獨獨資企業(yè)業(yè)的投資資人；分支機機構(gòu)的負負責人；合伙伙企業(yè)的的執(zhí)行事事合伙人（委派代代表）；個體體工商戶戶業(yè)主；農(nóng)民民專業(yè)合合作社的的法定代代表人；機關和和事業(yè)單單位，社社會團體體、民辦辦非企業(yè)業(yè)單位等等單位負負責人。住所、經(jīng)經(jīng)營場所所填寫時時要明確確到門牌牌號、房房間號；如無門門牌號或或房間號號，要明確參參照物。住所應應當與營營業(yè)執(zhí)照照或登記記注冊證證上標注注的住所所一致。申請人自自主選擇擇主態(tài)業(yè)業(yè)態(tài)和經(jīng)經(jīng)營項目目，在中打?？赏瑫r申請請多種經(jīng)經(jīng)營項目目，根據(jù)據(jù)主要經(jīng)經(jīng)營項目目選擇主主體業(yè)態(tài)態(tài)，主體體業(yè)態(tài)只只能選擇擇一種。本申請書書內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)

58、內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品質(zhì)量安全負負責人。換證的適適用范圍圍：申申請人已已擁有原原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務許可證（衛(wèi)衛(wèi)生許可可證），主動申申請換成成新版食食品經(jīng)營營許可證證。申申請人已已擁有原食食品流通通許可證證或原餐餐飲服務務許可證證（衛(wèi)生生許可證證），需需要進行行原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務許可可證變更更、延續(xù)續(xù)、補證證。日日常監(jiān)督督管理人員員變更簽簽章位置置不足等等原因產(chǎn)產(chǎn)生的換換證需求求。附申報資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營許可可證申申請書。營業(yè)執(zhí)照照或者其其他主體體資格證證明文件件復印件件。營業(yè)場所所與營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或其他登登記證書書上的地地址不一一致的，應當提提交經(jīng)營

59、營場所使用用證明；在經(jīng)營營場所外外設置倉倉庫的，需提供供倉庫地地址、面面積、設設備設施施、儲存存條件等等說明文文件，以以及倉庫庫使用證證明；租租用倉庫庫的，還還應當提提供租賃賃合同和和出租人人的營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或身份證證復印件件。食品經(jīng)營營場所具具體方位位圖，以以及與食食品經(jīng)營營相適應應的主要要設備設設施布局、流程程圖等文文件。食品安全全管理制制度文本本。省食品藥藥品監(jiān)督督管理局局認可的的法定代代表人（負責人人）、食食品安全全管理人人員資質(zhì)證證明或培培訓合格格證明，接觸直直接入口口食品的的從業(yè)人人員健康康證明。利用自動動售貨設設備從事事食品銷銷售和飲飲品制售售的，應應當提交交自動售售貨設備備的產(chǎn)品

60、合合格證明明、具體體放置地地點，食品經(jīng)經(jīng)營許可可證、經(jīng)營者者聯(lián)系方方式、食食品安全全管理人人員姓名名及其聯(lián)聯(lián)系方式式、以及及設備清清洗消毒毒等維護護記錄的的公示方方法等材材料。申請銷售售散裝熟熟食和散散裝酒的的，應當當提交與與掛鉤生生產(chǎn)單位位或供應應商的合合作協(xié)議（合同），以及及生產(chǎn)單單位的食品生生產(chǎn)許可可證或或其他食食品生產(chǎn)產(chǎn)資質(zhì)合合法證明明文件的的復印件件。在餐飲服服務中提提供自釀釀酒的經(jīng)經(jīng)營者，應提供供具有資資質(zhì)的食食品安全全第三方方檢測機構(gòu)構(gòu)出具的的對成品品安全性性的檢驗驗合格報報告。申請人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營營許可申申請的，代理人人應當提提交授權(quán)權(quán)委托書以及及代理人人的身份份證