術(shù)前準(zhǔn)備課件

1、術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)王士雷第一頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備麻醉(mzu)前訪視的內(nèi)容采訪(cifng)病人或監(jiān)護(hù)人，復(fù)習(xí)病史、麻醉手術(shù)史和用藥史必要的體格檢查復(fù)習(xí)診斷性資料（實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、放射學(xué)檢查、會診等）確定ASA分級制定麻醉計(jì)劃并征詢病人或其監(jiān)護(hù)人的意見第二頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備了解(lioji)病史重點(diǎn)關(guān)注心血管、肺或神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀了解伴發(fā)疾病及其嚴(yán)重性、穩(wěn)定程度、最近有無惡化、治療情況及下一步治療措施無法進(jìn)行中等程度日?；顒拥牟∪擞邪l(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)吸煙、飲酒藥物濫用史、戒斷癥狀個人史或家族史：麻醉不良事件（如惡性( xng)高熱）過敏史用藥史：激素第三頁，共三十四頁。

2、術(shù)前準(zhǔn)備體 檢包括氣道、心、肺、生命體征、氧飽和度、身高、體重 。檢查氣道永遠(yuǎn)是必需的 ！心：聽診心臟、檢查脈搏、觀察外周靜脈和肢體水腫，進(jìn)行(jnxng)診斷和進(jìn)一步治療。肺：聽診有無喘鳴、呼吸音降低或異常，注意有無紫紺、杵狀指及用力呼吸 。神經(jīng)：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)手術(shù)、區(qū)域麻醉，需行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 第四頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室（輔助(fzh)）檢查三大(sn d)常規(guī)：Hb 160g L或80 g L，易發(fā)生休克和栓塞血?dú)怆娊赓|(zhì)：血鉀3.0mmol L ，洋地黃者3.5 L第五頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備心 電 圖、X 線心臟(xnzng)超聲、肺功能 心電圖異常預(yù)測(yc)術(shù)后心臟不

3、良事件的特異性僅為26%，心電圖正常也不能排除心臟疾病。 不能僅僅因?yàn)槟挲g（過大）而去做心電圖檢查。 50歲以上、非心臟手術(shù)、前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)：45%的病人術(shù)前心電圖異常，束支傳導(dǎo)阻滯與術(shù)后心梗和死亡有關(guān)，但與臨床危險(xiǎn)因素相比并無額外的預(yù)測價(jià)值 。ASA術(shù)前診療操作規(guī)程：采用心電圖與采用病史識別危險(xiǎn)因素相比，并不增加預(yù)測價(jià)值。胸部X線也不能預(yù)測圍術(shù)期肺部并發(fā)癥 。心臟超聲、肺功能 第六頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備冠 心 病病情(bngqng)可輕可重。心臟評估的基礎(chǔ)是病史和體格檢查 ，尤其是應(yīng)激試驗(yàn)和心導(dǎo)管檢查結(jié)果。 咨詢病人的首診醫(yī)師或心臟醫(yī)師。 傳統(tǒng)的冠心病的危險(xiǎn)因素如抽煙、高血壓、年齡、男

4、性、高膽固醇血癥、家族史等并不能預(yù)測圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn) 。第七頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備ACC/AHA心臟(xnzng)病人行非心臟(xnzng)手術(shù)的評估流程第一步：急癥(jzhng)手術(shù)直接手術(shù)，并設(shè)法(shf)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期詳細(xì)診療第二步：病人有活動性心臟疾病 不穩(wěn)定冠脈綜合征（不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛，近期心梗） 失代償心衰（心衰；新發(fā)，紐約心臟病協(xié)會心功能級） 嚴(yán)重心律失常（莫氏型或度房室傳導(dǎo)阻滯，室上速或房顫伴快速心室率（100），有癥狀的室性心律失?；蛐膭舆^緩，新發(fā)室速） 嚴(yán)重瓣膜疾?。▏?yán)重的主動脈瓣和二尖瓣狹窄）延期手術(shù)，直至病情穩(wěn)定或癥狀得到糾正第八頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備第三步：低

5、風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)1%） 淺表或內(nèi)窺鏡手術(shù) 白內(nèi)障，乳腺手術(shù) 當(dāng)日手術(shù)直接(zhji)手術(shù)第四步：體能(t nn)狀況好；4代謝當(dāng)量（可以爬樓梯且沒有癥狀）直接手術(shù)第五步：病人有以下臨床預(yù)測因素 缺血性心臟病 代償性心衰或以前有過心衰 腦血管疾?。ㄖ酗L(fēng)或一過性 腦缺血發(fā)作） 糖尿病 腎功能不全無臨床預(yù)測因素 直接手術(shù)1臨床預(yù)測因素中等風(fēng)險(xiǎn)/血管手術(shù)直接手術(shù)，需控制心率，若無創(chuàng)檢查會改變對病人的處理則應(yīng)行無創(chuàng)檢查第九頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備心 衰代償性：心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)5-7%，失代償性：20-30% 。原因：收縮功能異常（因心臟收縮異常導(dǎo)致EF降低）、舒張功能異常（

6、舒張功能異常導(dǎo)致心臟充盈壓升高，但收縮功能和EF正常）或二者都異常 。舒張期心衰占了病例的一半但鮮有科學(xué)的圍術(shù)期管理指南(zhnn) 。高血壓可導(dǎo)致舒張期心衰，若心電圖顯示左室肥厚，應(yīng)高度懷疑高血壓和舒張功能不全。第十頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備心 衰缺血性心臟病為收縮(shu su)功能不全的一個常見原因（占50-75%）。重點(diǎn)關(guān)注：有無體重增加、氣短、疲勞、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜間咳嗽、外周水腫、住院治療情況及最近治療的變化。 失代償性心衰、擇期手術(shù)應(yīng)延期。 利用超聲心動圖測量EF和舒張功能可能有所幫助。地高辛服用至手術(shù)當(dāng)日第十一頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備瓣 膜 病心臟(xnzng)雜

7、音可無重大臨床意義，也可由明顯的瓣膜病變引起。當(dāng)存在高血流動力學(xué)狀態(tài)時(shí)（甲亢、妊娠、貧血），可發(fā)生功能性的心臟雜音。老年、有冠心病危險(xiǎn)因素、風(fēng)濕熱、容量超負(fù)荷、肺疾病、心臟增大、或心電圖異常的病人可能罹患瓣膜疾病。舒張期雜音都是病理性的。反流性比狹窄性圍術(shù)期耐受性好。第十二頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備起搏器（PM）和植入式心臟(xnzng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）一些監(jiān)護(hù)儀、呼吸器、振蕩器 會誤導(dǎo)傳感器，引起起搏增加，導(dǎo)致缺血或不恰當(dāng)?shù)闹委?。如想避免干擾及意外的肢體運(yùn)動，術(shù)前應(yīng)關(guān)閉放電功能。在顱內(nèi)、脊髓或眼科手術(shù)中，意外的放電引起肢體的運(yùn)動可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。中心靜脈(jngmi)通路的放置可以觸發(fā)心

8、臟轉(zhuǎn)復(fù)。只有在到達(dá)具有監(jiān)測和體外除顫裝置的場所后，才可以關(guān)閉ICD 。第十三頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備高 血 壓嚴(yán)重程度(chngd)和持續(xù)時(shí)間與終末器官受損的程度(chngd)、發(fā)病率和死亡率相關(guān)。高血壓病人常并發(fā)缺血性心臟病、心衰、腎功能不全和腦血管疾病。但鮮有證據(jù)表明術(shù)前高血壓（180/110mmHg）和圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。對于嚴(yán)重高血壓（舒張壓115mmHg；收縮壓200mmHg）的病人，通常推薦將擇期手術(shù)推遲直至血壓降至180/110mmHg。第十四頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備高 血 壓如果存在嚴(yán)重的終末器官損害，目標(biāo)為在術(shù)前將血壓盡量控制到正常。 有效的降低風(fēng)險(xiǎn)需要數(shù)周的治療以改善血管變

9、化。降壓過快或血壓過低可以加重腦和冠脈缺血，術(shù)中低血壓比高血壓要危險(xiǎn)的多。血壓180/110mmHg，若時(shí)間(shjin)允許，進(jìn)行術(shù)前處理是恰當(dāng)?shù)模o證據(jù)表明取消手術(shù)的合理性。術(shù)前高血壓與心肌梗死和死亡相關(guān)。第十五頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備肺 部 疾 病肺部疾病增加圍術(shù)期非肺部和肺部并發(fā)癥。圍術(shù)期肺部并發(fā)癥（PPC）經(jīng)常發(fā)生，增加花費(fèi)、發(fā)病率和死亡率。PPC的預(yù)測因素為高齡、心衰、COPD、抽煙、一般健康狀況（包括感覺器官受累和功能依賴）和OSA?？刂屏己玫南⒉辉黾覲PC 。控制不佳的哮喘（如誘導(dǎo)(yudo)時(shí)喘鳴音）風(fēng)險(xiǎn)較高。 第十六頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備肺 部 疾 病COPD增加

10、PPC的發(fā)生，且病情越重，風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)越高，但并無標(biāo)準(zhǔn)衡量病情嚴(yán)重到何種程度需禁忌手術(shù)。術(shù)前應(yīng)用激素和吸入受體激動劑顯著降低氣管插管時(shí)支氣管痙攣的發(fā)生率，并可縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。腹腔鏡術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間、疼痛程度以及肺容量的減少都較輕（少），但并不清楚能否降低PPC的發(fā)生率。 第十七頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備肺 部 疾 病表淺手術(shù)的PPC較低 。脊麻、硬膜外麻醉和/或術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛與全麻相比，PPC的發(fā)生率較低 。常規(guī)肺功能測定、胸部X線、和動脈血?dú)獠⒉荒茴A(yù)測PPC的風(fēng)險(xiǎn)，與臨床評估相比，并不能提供更多的價(jià)值 。盡可能加速COPD病人的呼吸氣流、控制(kngzh)感染和心衰、促使肺

11、膨脹的措施（包括咳嗽、深呼吸、呼氣末正壓和持續(xù)氣道正壓）可降低PPC。第十八頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備阻塞性睡眠呼吸(hx)暫停（OSA） 由間斷性氣道梗阻引起(ynq)，累及超過9%的女性和24%的男性 。危險(xiǎn)因素：打鼾、白天嗜睡、高血壓、肥胖、有OSA家族史。頸圍過大（任何人超過40cm）可預(yù)計(jì)有較高的OSA的罹患機(jī)率。易發(fā)生糖尿病、高血壓、房顫、緩慢型心律失常、室性異位心律、中風(fēng)、心衰、肺高壓、擴(kuò)張性心肌病和冠心病 。第十九頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備阻塞性睡眠(shumin)呼吸暫停（OSA） 病人面罩通氣、直接喉鏡暴露、氣管插管、使用纖支鏡都較困難。常發(fā)生呼吸道梗阻、低氧血癥、肺不張、缺血

12、、肺炎以及住院時(shí)間延長(ynchng)。STOP-Bang調(diào)查表可識別高風(fēng)險(xiǎn)病人。手術(shù)當(dāng)天，病人需攜帶CPAP裝置。ASA已發(fā)布了有關(guān)OSA病人圍術(shù)期管理的建議，包括預(yù)測圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評分系統(tǒng)。 第二十頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備腎 臟 疾 病與高血壓、心血管疾病、容量超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒相關(guān)，需調(diào)整麻醉用藥且為冠心病的危險(xiǎn)因素。 擇期手術(shù)，術(shù)前24h內(nèi)但并非術(shù)前即刻行透析治療，因需考慮到急性容量耗竭和電解質(zhì)改變。若血鉀40?？砂橛凶枞运吆粑鼤和?、心衰、糖尿病、高血壓、肺高壓、困難氣道、動脈氧飽和度降低、胃內(nèi)容物增加。需要一些特殊的設(shè)備如無創(chuàng)血壓袖帶、呼吸道管理設(shè)備、能支撐超大體重的

13、手術(shù)床和轉(zhuǎn)運(yùn)車 。第二十四頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備貧 血常見于術(shù)前病人，可導(dǎo)致圍術(shù)期死亡率增加，且為人群中短期和長期結(jié)局的預(yù)測因素。術(shù)前貧血為病人需要(xyo)輸血的最強(qiáng)的預(yù)測因素并增加其發(fā)病率和死亡率。病人至少Hb6 g/dL擇期手術(shù)應(yīng)延期以尋找貧血的原因。 第二十五頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備高 齡增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。年齡85歲、在過去的6個月內(nèi)有過住院史的病人，當(dāng)日(dngr)手術(shù)后再次住院的風(fēng)險(xiǎn)很高。增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 。第二十六頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥(yn yo)調(diào)整用藥指導(dǎo)可能比實(shí)驗(yàn)室檢查更能改善結(jié)局。在調(diào)整術(shù)前用藥時(shí)，需考慮病人的伴發(fā)疾病和手術(shù)的特點(diǎn)。繼續(xù)用藥可能有益，也

14、可能有害。對某些(mu xi)病人，突然停藥會帶來不良后果 。第二十七頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備治療(zhlio)心臟病藥物和降壓藥術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用治療心臟病和抗高血壓藥物。是繼續(xù)應(yīng)用還是停止應(yīng)用某些藥物取決于病人的容量和血流動力學(xué)狀態(tài)、心功能不全的程度、血壓控制的滿意(mny)程度、以及使用的麻醉藥物和血容量的變化。對于病情嚴(yán)重的病人，繼續(xù)服用所有的藥物可能是最好的辦法。第二十八頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備治療(zhlio)心臟病藥物和降壓藥建議繼續(xù)服用ACEI和ARB而相應(yīng)改變麻醉(mzu)計(jì)劃，尤其是誘導(dǎo)時(shí)的藥物選擇和劑量調(diào)整，并應(yīng)備好血管加壓素來預(yù)防或減輕重度低血壓的發(fā)生。具體到每一例病人，應(yīng)

15、權(quán)衡繼續(xù)服用藥物是可能導(dǎo)致頑固性低血壓還是有積極的治療作用。第二十九頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備阿 司 匹 林常用于降低血管疾病、糖尿病、腎功能不全或高齡病人(bngrn)的風(fēng)險(xiǎn)。由于顧慮到會增加出血，傳統(tǒng)的做法是在圍術(shù)期停用阿司匹林。然而，應(yīng)當(dāng)重新審視這種做法。一個包括近5萬例非心臟手術(shù)（30%的病人在圍術(shù)期應(yīng)用阿司匹林）病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林增加出血并發(fā)癥1.5倍，但除了顱內(nèi)手術(shù)，還可能包括TURP，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度并不高。 第三十頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備阿 司 匹 林之前3周停用阿司匹林( s p ln)的病人，意外事件的發(fā)生率為不停藥病人的2倍。如果必須停用阿司匹林，則3-4天足夠，且應(yīng)盡早恢復(fù)服用。停用阿司匹林（半衰期約為15分鐘）后產(chǎn)生的新的血小板不受影響。正常情況下，功能正常的血小板數(shù)量超過5萬/mm3即足以控制外科出血。 第三十一頁，共三十四頁。術(shù)前準(zhǔn)備降 糖 藥在手術(shù)日前不必停用二甲雙胍。在持續(xù)1-2天的禁食期間，二甲雙胍不會引起低血糖；除非病人有腎衰或肝衰，二甲雙胍也不會導(dǎo)致乳酸酸中毒的危險(xiǎn)。如病人繼續(xù)應(yīng)用(yngyng)了二甲雙胍，手術(shù)不應(yīng)取消。尚無資料支持在術(shù)前停用二甲雙胍24-48h，因?yàn)橥Ｓ脮黾痈哐堑娘L(fēng)險(xiǎn)。 第三十二