消化道出血的鑒別診斷和處理原則課件

1、消化道出血的鑒別診斷和處理原則消化道出血的鑒別診斷和處理原則教學目的掌握上消化道大出血的常見原因熟悉食管、胃、十二指腸和膽道大出血的不同特點。了解手術(shù)探查的適應(yīng)證和步驟。教學目的掌握上消化道大出血的常見原因消化道大出血 (Gastrointesinal bleeding)1. 上消化道出血：屈氏韌帶以上, 嘔血及/或黑便 下消化道出血：屈氏韌帶以下，血便 2. 嘔血 Hematemesis 便血 Hematochezia3. 急性 Acute bleeding 慢性 Chronic bleeding消化道大出血 (Gastrointesinal bleedi嘔血 (hematemesis)一、

2、定義(define)： 上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔 嘔出。 純嘔血多位于幽門以上病變 嘔血： 胃內(nèi)積血大多超過250ml嘔血 (hematemesis)一、定義(define)： 大出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克 大出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超嘔血主要原因：Digestive system disease(3)消化性潰瘍 49%胃底食管靜脈曲張破裂 11.2%急性胃粘膜病變 20%胃癌 4.5% 84.7%急癥胃鏡檢查

3、： 48小時內(nèi)，診斷率 90% 北京友誼醫(yī)院714例分析嘔血主要原因：Digestive system disea二、病因 (pathogeny) 1. 食管疾病 食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌esophagus cancer、食管異物 Mallory-Weiss-Syndrom 、食道裂孔疝、外傷二、病因 (pathogeny) 食管炎出血 食管炎出血2. 胃、十二指腸疾病主要：消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍 Ulcer） 2. 胃、十二指腸疾病次之：急性胃粘膜病變、 胃粘膜脫垂、胃動脈硬化、十二指腸炎 Dieulafoy Syndrome次之：急性胃粘膜病變、 胃粘膜脫垂、胃動

4、脈硬化、十二指腸炎 噴射性出血 鈦鋏止血噴射性出血 鈦鋏止血食管靜脈破裂噴血套扎止血3.肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂食管靜脈破裂噴血套扎止血3.肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂4.胃癌 胃角小彎側(cè)癌4.胃癌 胃角小彎側(cè)癌5.應(yīng)激性潰瘍 嚴重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài)5.應(yīng)激性潰瘍 嚴重急性感染藥物對胃粘膜刺激腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥藥物對胃粘膜刺激腎上腺皮質(zhì)激素6. 肝、膽疾病(liver、gallbladder) 肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血 膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤6. 肝、膽疾病(liver、gallbladd三.臨床表現(xiàn)

5、（取決于出血量、失血速度、出血前機體情況） 1、 嘔血(hemetemesis) 惡心(nausea)(vomiting)嘔血黑便 食管、胃嘔血黑便 十二指腸黑便（多無嘔血）Hb（紅色）+HCI酸化正鐵血紅蛋白 （hematin）咖啡色、棕黑色時間短、量大鮮紅色、暗紅色時間長、量小咖啡色、棕黑色 三.臨床表現(xiàn)（取決于出血量、失血速度、出血前機體情況） 1、 上消化道出血程度估計 分級 失血量 血壓 Hb 癥狀 占循環(huán)血量 脈搏 輕度 1000ml 收縮壓 30% 80mmHg以下 少尿或無尿 120次/分 神志改變 出血早期（3-4小時內(nèi)）：組織液未滲出前，Hb濃縮，RBC濃縮。不能以Hb、R

6、BC來判斷出血程度。出血早期WBC亦可輕度升高。BUN升高 上消化道出血程度估計 分級 失血量 2、 失血性急性周圍循環(huán)衰竭(shock up) 出血量大、速度快 有效血容量 回心血量 心排量 失血癥狀(symptom)：頭昏、心悸、乏力、出 汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、暈厥失血性休克(shock)： 脈細速、心音減弱、血壓下降、 收縮壓80mmHg外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、 紫灰花斑、靜脈塌陷2、 失血性急性周圍循環(huán)衰竭(shock up)四、癥狀 1、 上腹痛(bellyache)：消化潰瘍 胃癌 2、 肝脾腫大(liver spleen swell)： 肝硬化、門脈高壓、肝癌 3

7、、 黃疸(jaundice)：肝膽疾病、急性感 染性疾病 4、 皮膚粘膜出血：血液病、凝血機制 障礙、感染性疾病 四、癥狀 1、 上腹痛(bellyache)：消化潰瘍 5、 其他伴休克、腦血管意外、大面積燒傷、 敗血癥、顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍 皮膚粘膜血管擴張血管瘤、 遺傳性 出血性毛細血管擴張癥 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大胃癌、胰腺癌 劇烈嘔吐后嘔血 Mallory-Weiss-Syndrome 5、 其他五、問診要點 1、 確定是否嘔血(Yes or No) 2、 嘔血的誘因(inducement) 3、 嘔血的顏色(colour) 4、 嘔血的量(quantity) 5、 患者的一般情況 6、伴隨

8、癥狀和既往史五、問診要點 1、 確定是否嘔血(Yes or No)六、處理原則根據(jù)疾病性質(zhì)、出血快慢、患者一般情況、對癥處理。六、處理原則根據(jù)疾病性質(zhì)、出血快慢、患者一般情況、對癥處理。 下消化道大出血 一、 定義： 急性下消化道出血95%來自結(jié)腸。 下消化道大出血 一、 定義： 急性下消化道出血95%來自結(jié)二、病因 1、 下消化道疾病 （1）小腸疾病：腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞 死性小腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血 管病、空腸憩室炎、Meckel憩室炎或潰瘍、 腸套疊、淋巴瘤 （2）結(jié)腸疾?。壕?、阿米巴痢疾、UC、結(jié)腸憩 室炎、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌 （3） 直腸肛管疾?。?損傷、炎癥、

9、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘺二、病因 結(jié)腸癌Colon cancer結(jié)腸癌Colon cancer結(jié)腸息肉Colon polypus結(jié)腸息肉Colon polypus TB UC TB UC 淋巴瘤 淋巴瘤 2. 血管發(fā)育異常： 3.醫(yī)源性出血：內(nèi)鏡、放射 三、臨床表現(xiàn) 1、 便血 主要是糞便帶血 便血的顏色取決于出血部位高低、速度、量 下消化道出血暗紅或鮮紅色 Hb腸內(nèi)硫化物硫化亞鐵（黑色） 硫化物刺激粘液分泌 柏油便三、臨床表現(xiàn) 1、 便血 主要是糞便帶血 血液不與糞便混合或便前后滴血、噴射 肛門、肛管疾病 暗紅色果醬樣膿血便-阿米巴痢疾 粘液膿血便急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎 洗肉水血樣便急性出血

10、壞死性小腸炎（藥物導致大便變黑無光澤、隱血試驗陰性） 血液不與糞便混合或便前后滴血、噴射四、癥狀 1、 腹痛 腹痛、黃疸肝、膽道出血 腹痛、發(fā)熱出血壞死性腸炎、腫瘤 慢性上腹痛消化性潰瘍 腹痛便后減輕結(jié)腸(colon)性 不減輕 小腸(intstines)性 2、 里急后重（tenesmus） 肛門、直腸(anus、rectum)疾病 四、癥狀 1、 腹痛 3、 發(fā)熱(fever) 傳染性(infectivity)疾病、腫瘤(tumour) 4、 全身出血傾向 傳染性疾病、血液病 5、 皮膚改變 肝硬化(cirrhosis)、遺傳性毛細血管擴 張癥 6、 腹部腫塊 Tumour、TB、Crohn、 腸套疊 (indigitation) 3、 發(fā)熱(fever)五、問診要點 1、 便血的病因和誘因 2、 便血的量、顏色 3、 患者的一般情況 4、 伴隨癥狀和既往史五、問診要點 1、 便血的病因和誘因 便血的診斷程序 小量或暗紅色 大量鮮血肛門檢查 大便培養(yǎng) 肛門檢查 乙狀結(jié)腸鏡 乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變 未發(fā)現(xiàn)病變 發(fā)現(xiàn)病變 未發(fā)現(xiàn)病變合適治療 鋇灌腸 合適治療 藥物