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1、2022 良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(全文)流行病學良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benignparoxysmal positional vertigo, BPPV,俗稱耳石癥),是最常見的外周性眩暈。迄今為止,BPPV 確切的發(fā)病率和患病率尚不清楚,多項研究結果差異較大。Mizukoshi 等報道日本的年發(fā)病率約為 10.7/10 萬,但該研究僅納入了急性期就診的患者。 Froehling 等通過病歷聯網系統(tǒng)推算美國明尼蘇達州的發(fā)病率約為 64/10 萬,但發(fā)病后沒有就診的患者未被納入。德國一項人群橫斷面研究報道, BPPV 年患病率為 1.6%,終生患病率為 2.4%,年發(fā)病率為 0.6%

2、,占前庭性眩暈患者的 20%30%。臨床表現短暫的視物旋轉或不穩(wěn)感,多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中,有時出現在抬頭和低頭時;檢查(一)基本檢查后半規(guī)管 BPPV 診斷的關鍵Dix-Hallpike 試驗(二)可選擇的檢查1眼動功能檢查:有助于鑒別中樞神經系統(tǒng)病變。2前庭功能檢查:有助于了解前庭功能障礙的部位、性質、程度以及中樞代償情況,有助于判斷 BPPV 與其他前庭感受器的共病狀態(tài),分析病因和判斷預后。3聽力學檢查:原有的穩(wěn)定的聽力下降不影響 BPPV 診斷。如果眩暈伴有新近出現的聽力下降則需要進行聽力學檢查。正常的聽力學檢查結果有助于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病、迷路炎、聽神經瘤等。4影

3、像學檢查:顳骨 CT 有助于排除中耳、內耳的炎性病變或結構異常導致的位置性眩暈。內耳-橋小腦角內聽道 MRI 能幫助了解有無占位性病變(如聽神經瘤)、有無結構異常,能為部分不典型或難治性病例提供診斷線索。5平衡功能檢查:用于評價姿勢穩(wěn)定性,為制定康復策略、療效評價提供依據。6病因學檢查:有助于尋找可能的病因,了解發(fā)病機制。包括鈣離子代謝和骨質疏松的指標,如血清 1,25-二羥維生素 D、游離鈣離子水平、骨密度測量,以及血糖、血脂、尿酸、性激素等相關檢查。治療(一)耳石復位耳石復位治療是通過一系列沿特定空間平面的序貫式頭位變動,使位于半規(guī)管管腔內或嵴帽表面的異位耳石顆粒按特定方向運動,經半規(guī)管開

4、口回到橢圓囊而達到治療目的。因其簡便、無創(chuàng)、高效而成為 BPPV 的一線治療方法。1手法復位(1)后半規(guī)管 BPPV:Epley 法和 Semont 法是臨床上后半規(guī)管 BPPV 最常用的復位方法。復位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法不能進一步增加復位療效,不推薦常規(guī)使用。不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈,通常呈自限性。半規(guī)管轉換(canal switch)和耳石返流(canal reflux)指耳石在移動過程中誤入相鄰的半規(guī)管或者耳石回到橢圓囊后再次返流進入半規(guī)管,表現為復位后眼震和眩暈加重或眼震性質改變,其發(fā)生率約5%15%。耳石返流與耳石復位和復查 Dix-Hallpike 試驗的間隔時

5、間過短有關,如需要多次耳石復位治療或復位后復查 Dix-Hallpike 試驗,建議和前次復位至少間隔 15 min。(2)外半規(guī)管 BPPV:外半規(guī)管 BPPV 的臨床分型和患側判定復雜,復位手法多樣。Barbecue 法是臨床上最常用的復位法,Gufoni 法能有效治療向地性和離地性外半規(guī)管 BPPV。2耳石復位儀輔助復位:手法復位的效果令人滿意,但受諸多因素限制:(1)復位手法難以規(guī)范化;(2)復位中頸部扭轉會刺激頸部本體感受器;(3)在翻轉時,患者頭、頸、身三者難以協(xié)調。三維耳石復位儀復位時患者頭頸和軀干一體變換位置,并采用紅外線視頻眼罩觀察眼震,從而彌補了上述缺陷。多項研究顯示,耳石

6、復位儀和手法復位療效相似,可作為一種復位治療選擇,適用于手法復位操作困難的患者。(二)藥物治療BPPV 的具體發(fā)病機制不清,可能與內耳微循環(huán)障礙、橢圓囊神經上皮退行性改變、全身鈣離子代謝紊亂等多種因素有關。耳石復位是針對其發(fā)病機制假說的特異性治療方法,而原則上藥物并不能使耳石復位。已有的隨機對照研究表明,耳石復位的治療效果優(yōu)于單獨使用前庭抑制劑。在明確合并其他耳科或系統(tǒng)性病變時,如梅尼埃病、特發(fā)性突聾、偏頭痛、糖尿病、骨質疏松等,或治療后患者仍有明顯的頭暈、平衡不穩(wěn)等癥狀時,可酌情給予藥物輔助治療,有助于改善癥狀。Guneri 和 Kustutan 發(fā)現,倍他司汀聯合耳石復位對后半規(guī)管 BPP

7、V 患者生活質量和情緒的改善更顯著。(三)手術治療包括半規(guī)管阻塞術和單孔神經切斷術。適應證為診斷清楚、責任半規(guī)管明確、經規(guī)范的耳石復位等綜合治療1 年無效且活動嚴重受限的難治性患者。1半規(guī)管阻塞術:該手術對眩暈的完全控制率接近 100%,少數患者術后會出現聽力損失。其禁忌證為急性或亞急性中耳炎。和單孔神經切斷術相比,該術式的技術難度較小,術后聽力損失發(fā)生率低,推薦為難治性 BPPV 的首選手術治療方式。2單孔神經切斷術:該手術技術難度較大,失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率均較半規(guī)管阻塞術高。其主要并發(fā)癥是感音神經性聽力下降,發(fā)生率在3.7%40%。隨著半規(guī)管阻塞術的出現,該術式目前已很少使用。(四)前庭康復訓練包括一般性前庭康復訓練,如 Cawthome Cooksey 練習、Brandt-Daroff練習等,以及個體化前庭康復訓練。一般性訓練的效果優(yōu)于假復位和單純藥物治療,但低于耳石復位治療。cohen 和 Kimball 報道前庭康復訓練可作為有手法復位禁忌

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