上午大會課件版本洪建國

1、學(xué)齡前兒童哮喘控制水平評估及遠期轉(zhuǎn)歸交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科洪建國概述兒童哮喘大多數(shù)始于學(xué)齡前(我國城市兒童哮喘60%80%始于學(xué)齡前)目前尚缺乏基于客觀指標(biāo)的學(xué)齡前兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)雖然學(xué)齡前兒童哮喘有一定(自然)緩解率，但是學(xué)齡前兒童哮喘導(dǎo)致的功能和結(jié)構(gòu)性損害可持續(xù)存在與哮喘相關(guān)的功能和結(jié)構(gòu)性改變與生命早期哮喘控制水平關(guān)系密切基于兒童哮喘控制水平準(zhǔn)確評估的早期干預(yù)有利于改善兒童哮喘的遠期預(yù)后中華兒科雜志. 2016,54(3):161./中華兒科雜志. 2016,54(3):167.GINA 2017/BTS guideline16目前我國兒童哮喘正處于患病率快速上升階段3.02%1.97%

2、我國兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升1-31.09%1990年2000年2010年4.19%1.90%1.44%4.32%3.96%0.88%中國哮喘兒童中，6歲以下兒童哮喘患病率更高31歲2歲3歲4歲5歲6歲1.2.3.等.中國實用兒科雜志.2013;28(11):809-811.兒科哮喘防治協(xié)作組. 中國城區(qū)兒童哮喘患病率J.中華兒科雜志,2003；123-127.兒科哮喘協(xié)作組，第三次城市兒童哮喘流行病學(xué)J. 中華兒科雜志，2013，51(10)：729-735.學(xué)齡前兒童哮喘患病呈上升趨勢連 續(xù) 8 年 的 出 生 隊 列 研 究（1993-2000）分析哮喘和因首次哮

3、喘入院的兒童比例。結(jié)果顯示，兒童哮喘平均從1993 年的 4.71.5 歲提前到 2000 年的2.62.0歲（P0.0001）。Clinical implications: The increased burden of asthma among preschool children is not confined to mild cases and warrants modification of health care delivery andtreatments tothisyoungest age group.Radhakrishnan DK, et al J Allergy Cli

4、n Immunol. 2014.幼齡兒童哮喘的疾病負(fù)擔(dān)更重200住院150100500045101117(歲)istics. 2006.Akinbami LJ. No 381. National Center for Health SBisgaard H and Szefler S. Pediatr Pulmonol. 2007.和住院率per 10,000 Population (20032004)1兒童哮喘與成年后哮喘嚴(yán)重度密切相關(guān)%40100P0.05P3月良好控制部分控制未控制控制改善未控制強化升級治療升級治療停藥觀察定期隨訪中華兒科雜志. 2016,54(3):167.控制改善哮喘和

5、病情監(jiān)估肺通能檢測過敏狀態(tài)檢測氣道炎癥指標(biāo)檢測胸部影像學(xué)檢查支氣管鏡檢查哮喘臨床評估工具中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.兒童哮喘控制問卷的臨床意義哮喘臨床控制的評估工具不僅可用于科學(xué)研究，也用于患者治療，指導(dǎo)患者用藥的維持及調(diào)整特別是可用于基層醫(yī)療機構(gòu)，具有促進哮喘評估的作用，提供了以圖表表示的客觀指標(biāo)，可重復(fù)使用。另外，也增進了患兒和家屬與醫(yī)務(wù)的交流6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級*評估最近4周的臨床表現(xiàn)中華兒科雜志. 2016,54(3):167.評估項目*哮喘癥狀控制水平良好控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀1次/周？全無存在1-2項

6、存在3-4項夜間因哮喘憋醒或咳嗽？應(yīng)急緩解藥使用1次/周？因哮喘而出現(xiàn)活動受限？（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時容易疲勞？）常見兒童哮喘臨床評估工具哮喘臨床控制的評估工具主要有：哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)哮喘控制測試(Asthma Control Test，ACT)兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test，C-ACT，適用于411歲兒童)兒童呼吸和哮喘控制測試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)- - -應(yīng)根據(jù)患兒和就診條件

7、，選用合適的評估工具，定期評估。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)由流行病學(xué)及生物統(tǒng)計學(xué)家Juniper開發(fā)的問卷,它相對于AQLQ 更能反映哮喘平的判斷，適用于科研。對于患者哮喘控制水它包含了7 個問題,其中5個涉及哮喘相關(guān)癥狀是由100位哮喘從最初的10個哮喘相關(guān)癥狀中挑選出的,包括日間癥狀、夜間癥狀、活動受限、氣促及喘鳴。另外2 個問題分別涉及2激動劑的使用及肺功能的檢測。每個問題的得分從06 分共7 個等級。在對患者進行哮喘控制判斷時,患者回顧過去1 周的情況

8、,對除肺功能檢測外的6個問題自我評分,肺功能檢測一項由醫(yī)療工作者進行評分。對這7 個問題的評分取平均值,即得到患者的 ACQ 得分。0 分表示哮喘已完全得到控制,6分表示哮喘沒有得到控制。判斷界值：0.75，1.5哮喘控制測試(Asthma Control Test，ACT)由Na衛(wèi)生科學(xué)中心的臨床教授n 設(shè)計的問卷，適用于12歲及以上的兒童和成人。在設(shè)計過程中,研究者讓471 例哮喘患者接受了22 項哮喘相關(guān)問題的測試,并請哮喘對這些患者進行哮喘控制的評估。隨后,研究者采用逐步回歸分析的統(tǒng)計方法來確定出5項與哮喘控制評估最相關(guān)的問題。它們包括:生活工作的限制、自我哮喘控制評估、氣促、因哮喘發(fā)

9、作而失眠或早醒及急救吸入劑的使用。整套問卷共5 個問題,每個問題最高5分, 總分19分為哮喘未控制，20 24為部分控制，25分為哮喘控制兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test，C-ACT）C-ACT適用范圍為411歲，近來國內(nèi)C-ACT已逐步開始應(yīng)用，但其應(yīng)用效果及可能存在尚未被關(guān)注。早期兒童哮喘的主要取決于癥狀及臨床評估，歲以下哮喘患兒不適用常規(guī)肺功能檢查，而在45歲可應(yīng)用C-ACT評分，使基于呼吸道癥狀的哮喘管理計劃部分替代基于肺功能的管理計劃評估：C-ACT評分19分為哮喘未控制，2023為部分控制，23分為哮喘控制哮喘治療評估問卷(The ast

10、hma therapy assessment questionnaire ,ATAQ)該問卷從4 個方面來評估哮喘控制和管理問題,包括自我哮喘控制觀察;誤工、誤學(xué)或正常活動限制;哮喘的夜間癥狀;支氣管舒張劑的急救使用。采用04 共5 個等級反映患者在過去4的哮喘控制水平。0 分表示患者沒有哮喘控制問題,4 分表示患者存在所有4 個方面的哮喘控制問題。設(shè)計這一問卷的目的是使醫(yī)療工作者可以多角度的了解患者哮喘控制的狀況,以便進一步采取措施改進患者的治療。因此這一問卷更傾向于為醫(yī)療工作者設(shè)計,使他們能更有效地加強對哮喘患者的管理。同時由于該問卷的內(nèi)容側(cè)重于人群自我哮喘控制評估,研究者沒有將肺功能等客

11、觀指標(biāo)納入問卷兒童呼吸和哮喘控制測試The Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACKTM)TRACK工具由5個問題組成的標(biāo)準(zhǔn)問卷，供5歲以下哮喘兒童的照料者中應(yīng)用TRACK工具涉及與當(dāng)下哮喘指南一致的，有關(guān)哮喘疾病損害度兩個維度的評估此工具專為以下兒童而設(shè)計：5歲以下兒童度及有2次及以上喘息、氣短或持續(xù)24小時以上的咳嗽病史曾因呼吸原因被處方過支氣管舒張藥物或已被Murphy KR, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:833-839; Murphy KR & Mellon MH. C

12、onsult Peds. 2009;8:S1-S16為哮喘Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACKTM) . Available at:.com.哮喘評估問卷損害度(癥狀控制)氣短或喘息因哮喘而致夜間因哮喘導(dǎo)致活動受限使用短效2受體激動劑緩解癥狀風(fēng)險度過去1年內(nèi)口服激素的使用Murphy KR, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009 123(4):833-839哮喘評估問卷損害度(癥狀控制)氣短或喘息因哮喘而致夜間因哮喘導(dǎo)致活動受限使用短效2受體激動劑緩解癥狀風(fēng)險度過去1年內(nèi)口服激素的使用Mu

13、rphy KR, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009 123(4):833-839TRACK問卷涉及范圍較廣過去4周：受喘息、咳嗽或氣短影響的頻度?喘息或氣短影響活動的頻度?因呼吸問題導(dǎo)致夜間過去3月：的頻度?因呼吸問題而接受緩解藥物治療(支氣管舒張劑)的頻度?過去12月：用于哮喘治療的口服激素療程?Murphy KR, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009 123(4):833-839TRACK評分的臨床意義如果孩子的評分達80或更高，提示其呼吸問題得到控制應(yīng)該告誡家長：要定期監(jiān)測孩子的呼吸問題持續(xù)與醫(yī)生保持聯(lián)系，及時溝通

14、任何有關(guān)疾病醫(yī)生了解孩子的病情進展情況，讓定期隨訪，與醫(yī)生共同評估和調(diào)整治療方案隨著疾病的控制，孩子睡眠質(zhì)量將改善，可以勝任任何運動，并可減少呼吸問題反復(fù)發(fā)生的機會Murphy KR, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009 123(4):833-839臨床病例病史，2 歲男孩有慢性咳嗽病史沙丁胺醇“能迅速但暫時性緩解咳嗽”父親患有哮喘、母親對狗過敏生活環(huán)境：母親吸煙，“只在后門廊及在車窗都打開的車內(nèi)”家里養(yǎng)有2只貓臨床病例既往史出生體重3175克，無并發(fā)癥8月齡時，出現(xiàn)伴有喘息和咳嗽的 “重感冒”在過去1年里：4次因出現(xiàn)咳嗽和喘息癥狀前往兒科醫(yī)生處看1次住院治

15、療發(fā)作間期有間歇性喘息1次因嚴(yán)重的呼吸急促和喘息而夜間憋醒臨床病例被患有哮喘的母親既擔(dān)心又著急！“他需要每天用藥嗎？”“對來說，哪種藥物最好？臨床病例臨床處理的父母決定開始布入治療霧化吸初始劑量：日總劑量0.5毫克，次或分2次給藥1根據(jù)癥狀調(diào)整藥物劑量（按需使用支氣管舒張劑和吸入激素強化治療）使用貼合型面罩給藥建議4-6周后復(fù)診臨床病例轉(zhuǎn)歸與評估2個月后，回來復(fù)診咳喘癥狀緩解，活動能力增強家人對他的好轉(zhuǎn)很高興應(yīng)用TRACK量表評估哮喘控制情況TRACK問卷可能存在目前中文版TRACK量表并未在國內(nèi)進行大規(guī)模的信度和效度評價亞洲，特別的治療方案不同，比如兒科口服糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用、劑型、療程和給

16、藥方法等都存在一定差異即將啟動TRACK問卷的優(yōu)化及驗證研究常用哮喘病情評估工具Name of testAgeNumber of itemsScoringRecall periodAsthma Control Questionnaire (ACQ)Adults7 items, includingFEV1Range 0-60.75 controlled asthma1 wkChild 616 yrs1.5 uncontrolled asthmaAsthma Control Test(ACT)Adults, child12 yrs5 itemsRange 5-2519: uncontrolled4 wksChildhood Asthma Control Test (C-ACT)Child: 412 yrs7 items:4 child3 parentRange: 52719: uncontrolled asthma4 wksAsthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ)Adults, child 517 yrs4 itemsRange: 0-4controlled asthma 1:uncontrolled asthma:12: not well controlled;34 very poorly