中西醫(yī)小兒學(xué)腎病綜合征課件

1、中西醫(yī)小兒學(xué)腎病綜合征中西醫(yī)小兒學(xué)腎病綜合征 1.掌握腎病綜合征的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、西醫(yī)治療措施及中醫(yī)辨證論治。 2.熟悉腎病綜合征的中、西醫(yī)病因病理 、鑒別診斷。 3.了解腎病綜合征的發(fā)病情況及預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握腎病綜合征的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、西醫(yī)治療措施及概 述 腎病綜合征 （NS）是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。 原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的20%，僅次于ANG，居第2位。概 述 腎病綜合征 （NS）是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性 發(fā)病情況：發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，其中尤以3

2、5歲為發(fā)病高峰。男女比例為3.7 ：1。預(yù)后：腎病綜合征的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與其病理變化關(guān)系密切。微小病變型預(yù)后較好，灶性腎小球硬化和系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎預(yù)后差。 概 述 發(fā)病情況：發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，其中尤以35歲發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制中西醫(yī)小兒學(xué)腎病綜合征病理生理大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常100mg/（M2d）； 200mg/d為異常NS：定性+；定量50mg/（kgd）病理生理大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白質(zhì)：大量蛋白尿原因病理生理大量蛋白尿原因病理生理病理生理靜電屏障受損病理生理靜電屏障受損病理生理孔徑屏障受損病理生理孔徑屏障受損病理生理低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍(lán)蛋

3、白 鋅結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白 25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白 皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 IgG、補(bǔ)體因子 脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶、纖溶有關(guān) 因子，高凝狀態(tài) 大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變大量蛋白尿?qū)C(jī)體影響病理生理低蛋白血癥大量蛋白尿?qū)C(jī)體影響病理生理尿中排出分解代謝：腎小管處分解肝合成狀態(tài)血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失？低蛋白血癥原因病理生理尿中排出低蛋白血癥原因病理生理蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定： 滲透壓下降 (2530mmg 降至68mmg） 血容量改變營養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)影響低蛋白血癥對(duì)機(jī)體影響病理生理蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良低蛋白血癥對(duì)機(jī)

4、體影響病理生理NS蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓血容量神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（RAA，ADH，心房肽等）水腫NS原發(fā)性水鈉潴留 水腫原因 病理生理水腫 水腫原因 血漿白蛋白 脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（5.72mmol/L） 主 要 危 害增加心血管疾病的發(fā)病率 導(dǎo)致腎小球硬化 對(duì)血小板聚集的影響 高脂血癥病理生理血漿白蛋白 脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高病理病理中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病名：屬于中醫(yī)學(xué)水腫范疇，且多為陰水。 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病名：屬于中醫(yī)學(xué)水腫范疇，且多為陰水。 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病因病機(jī)本病屬本虛標(biāo)實(shí)， 本虛為肺脾氣虛，脾腎陽虛、肝腎陰虛、

5、氣陰兩虛。 標(biāo)實(shí)為外感、濕熱、濕濁、血瘀等。中醫(yī)病因病機(jī)本病屬本虛標(biāo)實(shí)， 本虛為肺脾氣虛，脾腎陽虛、肝腎陰中醫(yī)病因病機(jī) 病機(jī)屬性：均以正氣虛弱為本，邪實(shí)蘊(yùn)郁為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)挾雜之病證。 病情演變：初期及恢復(fù)期多以陽虛、氣虛為主，難治病例、病久不愈或反復(fù)發(fā)作或長期用激素，可由陽虛轉(zhuǎn)化為陰虛或陰陽兩虛。而陽虛（尤其是脾腎陽虛）為病情演變之本始。中醫(yī)病因病機(jī) 病機(jī)屬性：均以正氣虛弱為本，邪實(shí)蘊(yùn)郁為標(biāo)臨床表現(xiàn)全身水腫： （1）水腫開始多見于眼瞼及面部，晨起明顯，以后漸波及全身且隨體位變化（低處最腫） （2）嚴(yán)重者眼睜不開，陰囊腫大如球，可有胸、腹水，呼吸困難 （3）水腫為凹陷性 （4）反復(fù)出現(xiàn)，

6、遷延很久 （5）腎炎性腎病患兒可有血壓增高及血尿臨床表現(xiàn)全身水腫：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床并發(fā)癥免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染感染臨床并發(fā)癥免疫功能低下氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染感染臨床并發(fā)癥低血容量和休克原因體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水 大量長期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白3個(gè)月或累積量300 mg/kg時(shí)）;WBC下降;胃腸道反應(yīng);脫發(fā);出血性膀胱炎;肝功能損害; 肺纖維化、感染等。治療1、環(huán)磷酰胺（CTX）治療1、環(huán)磷酰胺（CTX）口服：2.02.5mg/kg，分3次，812周沖擊治療：1012mg/

7、kg，稀釋后靜滴，2天1療程。 注意水化，定期復(fù)查血象。2.環(huán)胞素A：適用于不能耐受激素治療或部分激素耐藥者。3.雷公藤多甙：4.苯丁酸氮芥：治療1、環(huán)磷酰胺（CTX）治療（四）其他治療：1、抗凝治療：肝素鈉、潘生丁、蝮蛇抗栓酶等。2、血管緊張素酶抑制劑：卡托普利、依那普利。3、免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑、丙種球蛋白。治療（四）其他治療：1、抗凝治療：肝素鈉、潘生丁、蝮蛇抗栓酶中醫(yī)治療一、辨證要點(diǎn)： 區(qū)分本證、標(biāo)證。 本證有肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛。 早期以氣虛、陽虛多見。病久可見陰虛。但要注意陽虛是根本。所以不管病初、后期都不能忘記溫陽補(bǔ)氣。 標(biāo)證：水濕多見于浮腫期；濕濁多見于后期，

8、比如腎衰期。 最常見的標(biāo)證是外感、濕熱、血瘀。中醫(yī)治療一、辨證要點(diǎn)： 區(qū)分本證、標(biāo)證。 中醫(yī)治療二、治療原則： 標(biāo)本兼顧：扶正培本注意配合祛邪。 扶正以健脾補(bǔ)腎為主。祛邪分別治之。 中醫(yī)治療二、治療原則： 中醫(yī)治療三、分證論治 一、本證 (一)肺脾氣虛 主癥：全身浮腫，面目為著，小便減少， 兼證：肺氣虛：面白身重，氣短乏力，自汗出，易感冒，或有上氣喘息，咳嗽， 脾氣虛：納少便溏 舌脈：舌淡胖，脈虛弱。 治法 益氣健脾，宣肺利水。 方藥 防己黃芪湯合五苓散加減。 水腫明顯，尿量少加生姜皮、大腹皮、車前子利水消腫；自汗出而易感冒者重用黃芪，加防風(fēng)、牡蠣，益氣固表；汗多加五味子以斂汗。 中醫(yī)治療三、

9、分證論治 中醫(yī)治療 (二)脾腎陽虛 主癥：全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，可伴有 胸水、腹水，小便短少不利， 兼證：面白無華，納少便溏，畏寒肢冷，神疲倦臥，惡心嘔吐， 舌脈：舌質(zhì)淡胖或有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)無力。 治法 溫腎健脾，化氣行水。 方藥 偏腎陽虛：真武湯合黃芪桂枝五物湯加減。 偏脾陽虛：實(shí)脾飲加減。 在溫陽利水同時(shí)，可加用木香、檳榔、大腹皮、陳皮、沉香等助氣化，加強(qiáng)利尿。中醫(yī)治療 (二)脾腎陽虛 中醫(yī)治療(三)肝腎陰虛 證候 浮腫或重或輕，頭痛頭暈， 肝陰虛：目睛干澀或視物不清，心煩躁擾， 腎陰虛：口干咽燥，手足心熱或有面色潮紅，失眠多汗，痤瘡， 舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。 治法

10、 滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽。 方藥 知柏地黃丸加減。 陰虛火旺者重用生地、知母、黃柏滋陰降火；有水腫者加車前子、豬苓等以利水。 中醫(yī)治療(三)肝腎陰虛 中醫(yī)治療(四)氣陰兩虛 證候 面色無華，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮腫， 頭暈耳鳴，口干咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，手足心熱， 舌稍紅，苔少，脈細(xì)弱。 治法 益氣養(yǎng)陰，化濕清熱。 主藥 六味地黃丸加黃芪。 長期咽部暗紅加冬凌草、桔梗、山豆根等。 中醫(yī)治療(四)氣陰兩虛 中醫(yī)治療二、標(biāo)證 (一)外感風(fēng)邪 證候 發(fā)熱，惡風(fēng)，無汗或有汗，頭身疼痛，流涕，咳嗽，或 喘咳氣急，或咽痛、乳蛾腫痛，苔薄脈浮。 治法方藥 外感風(fēng)寒：辛溫宣肺祛風(fēng)。麻黃湯加減 外感風(fēng)熱：

11、辛涼宣肺祛風(fēng)。 銀翹散加減。加減 無論風(fēng)寒、風(fēng)熱，如同時(shí)伴有水腫者，均可加五苓散以宣肺利水； 若有乳蛾腫痛者，可加板藍(lán)根、山豆根、冬凌草清熱利咽。 中醫(yī)治療二、標(biāo)證 中醫(yī)治療(二)水濕 證候 全身廣泛浮腫，腫甚者可見皮膚光亮，可伴見腹脹水 臌，水聚腸間，漉漉有聲，或見胸悶氣短，心下痞， 甚有喘咳，小便短少，脈沉。 治法 補(bǔ)氣健脾、逐水消腫。 方藥 防己黃芪湯合已椒藶黃丸加減。 若水臌、懸飲，胸悶腹脹，大小便不利，體氣尚實(shí)者，可短期應(yīng)用甘遂，牽牛子攻逐水飲。中醫(yī)治療(二)水濕 中醫(yī)治療(三)濕熱辨證 臨證應(yīng)區(qū)分上、中、下三焦?jié)駸嶂煌?上焦?jié)駸嵋云つw瘡毒為特征； 中焦?jié)駸嵋钥谡晨诳?、脘悶納差、

12、苔黃膩為主癥； 下焦?jié)駸釀t以小便頻數(shù)不爽、量少、尿痛，小腹墜脹不適等為特點(diǎn)。 此外，下焦?jié)駸嶂p癥可無明顯癥狀，但尿有白細(xì)胞、膿細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。治法方藥 上焦?jié)駸幔呵鍩峤舛疚逦断撅嫾訙p。 中焦?jié)駸幔呵鍩峤舛荆瘽崂麧窀事断镜ぜ訙p。 下焦?jié)駸幔呵鍩崂麧癜苏⒓訙p。中醫(yī)治療(三)濕熱中醫(yī)治療(四)血瘀 證候 面色紫暗或晦暗，眼瞼下發(fā)青、發(fā)黯，皮膚不澤或肌膚甲 錯(cuò)，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下癥瘕積聚，唇舌紫 暗，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔少，脈弦澀等。 也有以上證候不明顯，但長期伴有血尿或血液流變學(xué)檢測 提示有高凝情況也可確診。 治法 活血化瘀。 方藥 桃紅四物湯加減。 瘀血重者加水蛭、三

13、棱、莪術(shù)活血破血； 靜脈：本證也可用丹參注射液或脈絡(luò)寧注射液靜脈滴注。 血膽固醇過高，多從痰瘀論治，常選用澤瀉、瓜蔞、半夏、陳膽星、生山楂以化痰活血； 中醫(yī)治療(四)血瘀 中醫(yī)治療(五)濕濁 證候 納呆，惡心或嘔吐，身重困倦或精神 萎靡，水腫加重，舌苔厚膩，血尿素 氮、肌酐增高。 治法 利濕降濁。 方藥 溫膽湯加減。半夏、陳皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳實(shí)、石菖蒲等。中醫(yī)治療(五)濕濁 1.適當(dāng)參加體育煅煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止呼吸道感染。2.防止皮膚及尿路感染。 3.有感染癥狀時(shí)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。預(yù)防1.適當(dāng)參加體育煅煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止呼吸道感染。預(yù)防護(hù)理1.水腫明顯時(shí)臥床休息，好轉(zhuǎn)后可逐

14、步增加活動(dòng)量2.水腫期，每天記錄出入水量，測體重，以了解水腫的增減程度護(hù)理1.水腫明顯時(shí)臥床休息，好轉(zhuǎn)后可逐步增加活動(dòng)量轉(zhuǎn)歸判定:基本痊愈:持續(xù)完全緩解,并停止治療3年以上.完全緩解:尿蛋白轉(zhuǎn)陰,停藥未達(dá)3年.部分緩解:尿蛋白持續(xù)+.未緩解:尿蛋白 +轉(zhuǎn)歸判定:基本痊愈:持續(xù)完全緩解,并停止治療3年以上. 1李，男，8歲，因浮腫、尿少三天于年4月15日入院。 患兒2周前曾患“急性化膿性扁桃體炎”。三日來眼瞼浮腫，尿少，伴咽部不適，咳嗽，氣促。體查：T：36.5, P:130次/分 R: 32次/分, BP: 13/10Kpa(100/75mmHg)。眼瞼浮腫，咽紅充血，雙扁桃體輕度腫大，未見膿

15、栓，呼吸急促，雙肺底聞及細(xì)濕羅音，心率130次/分，肝在右肋下2cm，雙下肢非凹陷性浮腫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞+/HP，少量白細(xì)胞 ，抗“O”500U。C3減少。請(qǐng)回答：1、西醫(yī)診斷及診斷依據(jù)。 2、中醫(yī)診斷（包括證型）。 3、西醫(yī)治療措施。 4、中醫(yī)治法、方與藥病案分析 1李，男，8歲，因浮腫、尿少三天于年4月15日入4、中醫(yī)治療：1、西醫(yī)診斷：2、中醫(yī)診斷：3、西醫(yī)治療：急性腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血水腫-陽水（風(fēng)水相搏+水氣上凌心肺）休息、低鹽、強(qiáng)利尿消腫、抗感染，對(duì)癥支持；瀉肺逐水，溫陽扶正，已椒藶黃丸，癥緩后改疏風(fēng)利水。麻黃連翹赤小豆湯加減。4、中醫(yī)治療：1、

16、西醫(yī)診斷：2、中醫(yī)診斷：3、西醫(yī)治療：急性 2張，男，5歲，因浮腫 3天而來就診?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)晨起雙眼瞼浮腫，下午消退，尿量略減少，家長未預(yù)重視。今日浮腫遍及全身，尿量明顯減少，始來我院門診?，F(xiàn)癥見：高度浮腫，按之深陷難起，面色萎黃，胸悶腹脹，四肢欠溫，納呆尿少，大便調(diào)。體查：T：37，P：100次/分，R：22 次/分，W：22kg，BP：13.3/9.3kpa（100/70mmHg）。全身高度浮腫，呈凹陷性，皮膚光亮，咽（-），心肺聽診無異常，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音+，雙下肢水腫。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱。 尿常規(guī)：PRO:+。白蛋白25g/L，血清膽固醇：8.2mmol/L。請(qǐng)回答：1、西醫(yī)診斷及依