腎病綜合征的診治及護(hù)理點(diǎn)滴

1、腎病綜合征診治及護(hù)理點(diǎn)滴第1頁講課內(nèi)容腎病綜合征診療思緒腎病綜合征治療點(diǎn)滴第2頁浮腫常見疾病腎病綜合征急性腎小球腎炎傳染性單核細(xì)胞增多癥毛細(xì)血管滲漏綜合征第3頁臨床思維 診療是否成立 繼發(fā)還是原發(fā) 單純型腎炎型 有沒有并發(fā)癥 激素是否敏感 腎功效怎么樣 第4頁診療標(biāo)準(zhǔn)1大量蛋白尿：l周內(nèi)3次尿蛋白定性(+)(+)，24 h尿蛋白定量50 mgkg，隨機(jī)或晨尿尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0 2低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25gL3高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7 mmol/L4不一樣程度水腫 具備1.2條標(biāo)準(zhǔn)能夠診療第5頁對于留取二十四小時尿量困難患兒可查一次性尿蛋白和尿肌酐，算出尿蛋白（mg）/尿

2、肌酐（mg），大于2.0屬于大量蛋白尿范圍尿蛋白/尿肌酐尿蛋白*100*88.4/尿肌酐第6頁水腫第7頁蛋白尿第8頁并不是全部腎綜病人都要激素治療！第9頁 腎病綜合征分類 先天性腎病綜合征 繼發(fā)性腎病綜合征 原發(fā)性腎病綜合征第10頁繼發(fā)性腎病綜合征狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙型肝炎(或丙型肝炎)病毒相關(guān)腎炎ANCA相關(guān)血管炎性腎炎藥品、毒物中毒IgA腎病以腎病綜合征起病急性腎炎(5%10%)急進(jìn)性腎炎在診療原發(fā)性腎病綜合征之前必須先排除先天性和繼發(fā)性腎病綜合征尤其以肉眼血尿起病第11頁常需檢驗(yàn)ANA dS-DNA乙肝六項(xiàng) 丙肝抗體ANCA四項(xiàng)C3 C4 ASO IgA抗基底膜抗體腎臟彩超第12

3、頁臨床分型單純型：只有上述表現(xiàn)者腎炎型：除以上表現(xiàn)外，尚含有以下4項(xiàng)之1或多項(xiàng)者2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢驗(yàn)RBC10個高倍鏡視野，并證實(shí)為腎小球源性血尿者重復(fù)或連續(xù)高血壓，并除外使用激素等原因所致腎功效不全，并排除因?yàn)檠萘坎蛔愕人逻B續(xù)低補(bǔ)體血癥第13頁臨床分型有血尿一定得行尿紅細(xì)胞位相檢驗(yàn)有白細(xì)胞一定得行中段尿培養(yǎng)注意標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性及排他性第14頁按激素反應(yīng)分為：1.激素敏感型：以潑尼松足量2mg/(kgd)或60mg/(m2d)治療4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者2.激素耐藥型：以潑尼松足量治療4周尿蛋白仍陽性者3.激素依賴型：對激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥 2周內(nèi)復(fù)發(fā)者 4.遲發(fā)性耐藥第15頁 復(fù)發(fā)與

4、頻復(fù)發(fā)1.復(fù)發(fā)：連續(xù) 3天，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+，或24h尿蛋白定量50mg/kg 或尿蛋白定量40mg/(hm2)或尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 復(fù)發(fā)(包含重復(fù))是指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽2周2.頻復(fù)發(fā)指在腎病病程中六個月內(nèi)復(fù)發(fā)2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)4次，或18個月內(nèi)復(fù)發(fā)5次第16頁常見并發(fā)癥第17頁并發(fā)癥感染高凝狀態(tài)和血栓形成急性腎衰竭腎小管功效障礙電解質(zhì)紊亂及低血容量生長延遲消毒隔離！ 切忌在較大靜脈,尤其股靜脈處抽血！靜脈留置針護(hù)理第18頁感染第19頁消毒隔離是最主要護(hù)理辦法！收腎綜病人時記得看看同病房有沒有感染病人第20頁血栓形成第21頁禁止股靜脈穿刺危險！嚴(yán)重水腫者應(yīng)防止肌注給藥,

5、因組織水腫使藥液吸收不良,易在局部滯留形成膿腫,或注射后藥液自針孔外滲,造成局部糜爛或感染第22頁電解質(zhì)紊亂第23頁急性腎上腺危象用激素過程中或停激素一年內(nèi)任何應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)循環(huán)不良表現(xiàn)伴有低血糖第24頁常需檢驗(yàn)炎癥指標(biāo)胸片止凝血功能，D-聚體2微球蛋白二十四小時尿肌酐第25頁腎功效診療1腎功效正常期：血BUN、SCr及Ccr正常2腎功效不全代償期：血BUN、SCr值正常 Ccr為50 80ml(min1.73m2)3腎功效不全失代償期：血SCr和BUN增高 Ccr為3050ml(min1.73m2) 4腎功效衰竭期(尿毒癥期)： Ccr為1030ml(min.1.73m2)SCr353.6um

6、ol/L，并出現(xiàn)臨床癥狀，如疲乏、不安、胃腸道癥狀、貧血、酸中毒等5終末腎：Ccr10ml(min1.73m2)，如無腎功效替換治療難以生存中華兒科雜志，12第26頁GFR預(yù)計(jì) 尿肌酐（ummol/L） Ccr = X 每分鐘尿量(ml) 血漿肌酐（ummol/L） 1.73 X 體表面積（m2)第27頁GFR預(yù)計(jì)： Schwartz方程 K x 身長（cm） GFR (ml/min/1.73m2) = 血漿肌酐（ummol/L） K 值低出生體重兒2.5kg (0-12月) 29.1足月兒 (0-12 月) 39.7女孩 (2-21歲) 48.6男孩 (2-12歲) 48.6男孩 (13-2

7、1歲：Tanner3期 61.7 及以上或骨齡13歲)(Mattman A et al, JASN )第28頁急性腎損傷第29頁所以。我們診療不是單純腎病綜合征而是。腎病綜合征（單純型 激素敏感 腎功效正常期） 并發(fā)癥 第30頁治療及護(hù)理點(diǎn)滴第31頁二十四小時尿蛋白定量留取法第32頁血壓監(jiān)測小于1歲：收縮壓=月齡268（mmHg）大于1歲：收縮壓=年紀(jì)280（mmHg）， 舒張壓為收縮壓*2/3高于上述標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓任何年紀(jì)組高于150/100mmHg均為重度高血壓袖帶寬度約為上臂長度三分之二為宜第33頁第34頁尿量監(jiān)測2月1歲：400-500ml/d，13歲： 500-600ml/

8、d，35歲： 600-700ml/d，58歲： 600-1000ml/d,814歲： 8001400ml/d。學(xué)齡兒童400ml/d，學(xué)齡前兒童300ml/d，嬰幼兒200ml/d，即為少尿；每日尿量少于50毫升為無尿 低于250ml/m2為少尿第35頁普通療法 1. 心理治療：提供個性化心理護(hù)理2.休息3.防治感染4.對家眷教育5.低脂、低鹽、限水、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多食用蔬菜第36頁休息第37頁對家眷教育第38頁教育內(nèi)容1.疾病介紹2.腎病危險性（告病重）3.激素治療必要性，中草藥治療無效性4.療程5.全程遵醫(yī)囑6.高復(fù)發(fā)率7.預(yù)后第39頁飲食（宜）第40頁飲食（防止）第41頁飲食（防止）第4

9、2頁對癥治療水腫高凝狀態(tài)高脂血癥高血壓第43頁水腫治療策略 輕度水腫不需特殊利尿治療第1步:預(yù)計(jì)血容量 第2步: 若低血容量：予5%或20%白蛋白 若血容量正?；蛟龈撸河杷倌? 8mg/(kgd),口服,或加用安體舒通23mg/(kgd),限鹽;效果不顯著時,加用甲苯喹唑酮(美托拉宗)或雙氫克尿噻第44頁水腫治療策略第3步:靜脈用速尿每次13mg/kg,每12h1次第4步:如靜注效果不顯著考慮予速尿0.11.0mg/(kgh)靜滴第5步:如仍效果不好,天天14h予20%白蛋白加速尿,隔日1次第6步:當(dāng)以上辦法無效時,應(yīng)考慮超濾法口服聯(lián)合口服靜注靜滴白蛋白+速尿超濾第45頁速尿只能用生理鹽水配置

10、，不能用糖水配置靜滴效果比靜注好用量要足（2mg/kg以上）防止與頭孢菌素適用注意速尿副作用見好就收第46頁 抗凝治療第47頁抗凝指征 ALB6g/L Chol15mmol/L AT活性1mg/L MN和MPGN患者第48頁普通肝素對首發(fā)病例在有血液濃縮(HB和HCT增高)時,尤其在患兒有嘔吐和腹瀉丟失體液情況下慣用劑量: 62.5125U/(kg.d)0.51mg/(kgd),加入生理鹽水或葡萄糖溶液100mL中靜點(diǎn),每日1次,普通24周為1個療程,監(jiān)測凝血酶原時間和部分凝血酶活化時間肌肉注射可引發(fā)局部血腫，深皮下脂肪層注射法 第49頁 低分子肝素(LMWH,速避凝)劑量：60100AXaI

11、U/(kg.d),天天皮下注射1次,連用710d或更長時間注射前應(yīng)用消毒干棉簽擦干針尖處懸液；注射時左手捏起皮膚皺褶,右手垂直進(jìn)針,抽吸無回血后遲緩深部注射;注射后沿進(jìn)針角度拔針,松開捏緊皮膚,快速用干棉簽按壓禁止肌肉注射 第50頁 潘生丁(雙嘧達(dá)莫)35mg/(kgd)，分3次飯后服用，每日最大劑量普通是150mg劑量過大可引發(fā)嚴(yán)重頭痛普通療程6個月監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，以增減潘生丁劑量第51頁提議: 患兒病初住院期間，應(yīng)用普通肝素加潘生丁，每七天檢測DIC指標(biāo)1次，普通23周各指標(biāo)達(dá)正常水平，停用肝素，繼續(xù)口服潘生丁第52頁低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量降低血液粘滯性改進(jìn)微循環(huán)滲透性利尿作用第53頁注

12、意事項(xiàng)1.過敏反應(yīng)，極少數(shù)發(fā)生過敏性休克。普通是在首次輸入數(shù)ml時出現(xiàn) 胸悶、面色蒼白以至血壓下降2.發(fā)燒反應(yīng)3.用量過大可致出血，如鼻衄、尿血等4.充血性心力衰竭和有出血性疾患者禁用，肝、腎不良者慎用5.過敏體質(zhì)者用前應(yīng)做皮試6.干擾血型判定7.平臥，大于1小時第54頁高脂血癥治療糖皮質(zhì)激素是治療NS首選藥品，伴隨NS緩解，高脂血癥能夠被糾正，可不用降脂藥品 第55頁高脂血癥治療重度高脂血癥患兒，尤其是病程長、頻復(fù)發(fā)及激素耐藥NS患兒應(yīng)該加用降脂藥品NCEP提議: 1.10歲以上高脂血癥兒童經(jīng)過飲食控制612個月無效 2.LDL190mg/dL 3.LDL160mg/dL并有家族史或有心血管

13、事件高危原因兒童應(yīng)用降脂藥品進(jìn)行干預(yù)治療第56頁降脂治療 降脂治療：降脂藥需慎重 4歲：阿托伐他?。⑵胀祝?10-40 mg/d，qd 10歲：辛伐他?。ㄊ娼抵? 10-40 mg/d，qd 與CsA同用時，5-10 mg/d 輕、中度腎功效不全，起始劑量5 mg/d 重度腎功效不全者慎用第57頁高血壓治療第58頁ACEI及ARB鑒于這類藥品有利于緩解腎小球內(nèi)高血壓，緩解腎小球高濾過、高灌注，減輕蛋白尿作用用中應(yīng)注意其不良反應(yīng)：高鉀血癥、白細(xì)胞降低、皮疹、發(fā)燒、間質(zhì)性腎炎等慣用有:卡托普利(開搏通)0.51.0mg/(kgd)、依那普利(悅寧定)0.2mg/(kgd)、貝那普利(洛汀新)2

14、.55.0 mg/d 科素亞0.7mg/kg第59頁 激素治療第60頁長久使用皮質(zhì)激素不良反應(yīng)生長抑制(最低劑量:潑尼松0.0350.125mg/kg.d或3-5mg/m2.d)高血壓、高度肥胖、糖尿病骨質(zhì)疏松、股骨頭(髁)壞死、椎體壓縮骨折易致感染精神紊亂腎上腺皮質(zhì)功效不全 (潑尼松7.5mg/d連續(xù)3周)白內(nèi)障、青光眼第61頁使用激素前準(zhǔn)備排除感染胸片，鼻竇片，炎癥指標(biāo)PPDEB病毒DNA簽同意書第62頁激素選擇用藥路徑口服服法療程藥品查對第63頁口服激素強(qiáng)松 （首選）甲強(qiáng)龍 （備選）地塞米松（不選）第64頁靜脈激素甲基強(qiáng)松龍地塞米松 （備選）氫化可松（不選）第65頁序貫療法：可選取靜脈路

15、徑給藥激素，防止吸收不良，待水腫減輕或尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，再改口服潑尼松替換進(jìn)行序貫治療有肝功效損害患者先選取甲基強(qiáng)松龍靜點(diǎn)再后續(xù)潑尼松第66頁激素服法開始：分次服用尿蛋白轉(zhuǎn)陰后：一次頓服維持階段：隔日頓服第67頁 甲基潑尼松龍(MP)沖擊劑量為1530 mg/kg(總量1 g)溶于10%葡萄糖液100200 mL中,12 h內(nèi)滴入,連用3 d為1個療程每日1次, 3次為1療程。酌情應(yīng)用13個療程副反應(yīng)：高血壓、水鈉潴留、感染、消化道出血、心律不齊、頭疼等沖擊后48h,繼以潑尼松2mg/d隔日頓服維持。第68頁療程中程療法：6月長程療法：9-12月第69頁慣用治療1.利尿：安體舒通+速尿2.抗凝：潘生丁+低分子右旋糖酐3.激素：強(qiáng)松4.防治激素副作用：鈣片第70頁難治性腎病治療第71頁免疫抑制劑1.環(huán)磷酰胺2.環(huán)孢素A(CsA)3.霉酚酸酯(MMF)4.他克莫司(FKS06)5.利妥昔布(RTX)6.咪唑立賓第72頁環(huán)磷酰胺副作用1.消化道反應(yīng)2.出血性膀胱炎3.低鈉抽搐（4-6h），低鉀、低鈣4.骨髓抑制（WB