納布啡在胃腸鏡麻醉中的臨床觀察課件

1、納布啡在胃腸鏡麻醉中的臨床觀察首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科 田鳴 楊鶴2 國際疼痛研究學(xué)會（IASP）對疼痛的定義為：疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀。An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of damage疼痛的概念疼痛3治療疼痛的重要性“By any reasonable code, freedom from pain

2、 should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987消除疼痛是基本的人權(quán)！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五大生命體征！Pain is the fifth vital sign !疼痛4激動劑芬太尼 嗎啡哌替啶氫嗎啡酮 鎮(zhèn)痛藥中樞性鎮(zhèn)痛藥 （阿片類）外周鎮(zhèn)痛藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）激動拮抗劑拮抗劑納布啡布托啡諾地佐辛 納洛酮 納曲酮 納美芬非醋酸衍生物醋酸衍生物 苯胺吡唑酮衍生物雙氯酚酸布洛芬

3、水楊酸Opioids in Medicine，27疼痛5 作用于阿片受體后可產(chǎn)生完全的阿片作用（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮）； 和阿片受體結(jié)合但不激動受體，從而阻止阿片激動劑和受體結(jié)合（ 納洛酮和納曲酮 ）；對某一亞型的阿片受體起激動作用，而對另一亞型的阿片受體則起拮抗作用。（納布啡、地佐辛、布托啡諾）； 阿片類鎮(zhèn)痛藥分類 Druds 1991 Mar;41(3):326-44.激動劑阿片類鎮(zhèn)痛藥拮抗劑激動拮 抗劑疼痛6阿片受體的類型與作用阿片受體作 用1 脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 2呼吸抑制，欣快感，瘙癢，縮瞳 、抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性 脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、去欣快作用脊髓鎮(zhèn)痛

4、、調(diào)控受體活性煩躁不安等精神副作用，血壓升高疼痛 產(chǎn)品基本信息產(chǎn)品包裝10化學(xué)結(jié)構(gòu)納布啡C21H27NO4 通用名：鹽酸納布啡注射液商品名：瑞靜英文名：NalbuphineHydrochloride Injection化學(xué)名：(-)-17-(環(huán)丁烷甲基)-4，5-環(huán)氧嗎啡-3，6，14-羥基鹽酸鹽倍半水合物本品的輔料：枸櫞酸，枸櫞酸鈉，氯化鈉 產(chǎn)品基本信息11對受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久。對受體具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率低。對阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。納布啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡基本相當(dāng)（以質(zhì)量單位計）。納布啡作用機(jī)制 產(chǎn)品基本信息12給藥方式起效時間

5、T1/2代謝清除靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效5小時(作用持續(xù)時間：3-6小時) 是唯一代謝場所；主要經(jīng) 清除 小部分經(jīng) 清除 藥代動力學(xué) 產(chǎn)品基本信息16依賴性低由表1可以看出：納布啡的依賴性潛力最低。因為激動受體可在治療劑量時產(chǎn)生“去欣快作用 ”，所以藥物濫用的可能性小。Opioids in Medicine，172表1 常用阿片類藥物依賴性的區(qū)別 強(qiáng) 弱 產(chǎn)品基本信息 強(qiáng) 弱芬太尼嗎啡哌替啶納布啡17副反應(yīng)少納布啡極少引起精神副作用，如激動、幻覺等1。納布啡不會引發(fā)瘙癢癥狀，此外，還可以治療純受體激動劑引發(fā)的型受體介導(dǎo)的瘙癢癥。如：納布啡

6、還能減少體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)用硬膜外芬太尼與利多卡因（皮下注射10mg）之后瘙癢癥狀的出現(xiàn)，且不減弱鎮(zhèn)痛效果2。納布啡不會引發(fā)惡心嘔吐癥狀，它只會減少作用于型受體的鎮(zhèn)痛劑引發(fā)的惡心嘔吐癥狀2。 1.Wikipedia last modified on 7 March 2012 at 17:032.Acute Pain（2004）6,29-39 產(chǎn)品基本信息18呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng)Opioids in Medicine ，160-161 產(chǎn)品基本信息19無心血管副作用Carol 將納布啡應(yīng)用于冠心病和瓣膜病變患者，納布啡劑量逐漸增加，最大劑量達(dá)2-3mg/Kg，患者心臟射血指數(shù)、平均動脈壓

7、、肺動脈舒張壓、中心靜脈壓和術(shù)前比均無明顯變化。納布啡幾乎無血流動力學(xué)效應(yīng)而噴他左辛pentazocine和丁丙諾啡buprenorphine在冠狀動脈不全和左右心室功能不全的病人可增加肺和全身動脈阻力，減低心排量。 Anesthesiology 1982,57:498-503 產(chǎn)品基本信息23納布啡適應(yīng)癥 適應(yīng)癥：鹽酸納布啡作為復(fù)合麻醉時誘導(dǎo)麻醉的輔助用藥。 國外說明書中納布啡的適應(yīng)癥： 鹽酸納布啡用于緩解中至重度的疼痛。也可作為復(fù)合麻醉時輔助用藥，用于術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛和生產(chǎn)、分娩過程中的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。 瑞靜 平衡鎮(zhèn)痛、高效安全臨床應(yīng)用24用法用量 誘導(dǎo)麻醉時，鹽酸納布啡的用量為0.2mg/kg，

8、應(yīng)在1015分鐘內(nèi)靜脈輸注完。使用鹽酸納布啡注射液過程中，若出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，可用阿片受體拮抗劑鹽酸納洛酮來逆轉(zhuǎn)。瑞靜說明書臨床應(yīng)用25推薦用法用量南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院臨床應(yīng)用推薦劑量使用方法術(shù)后鎮(zhèn)痛12mg/kg靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，鹽酸納布啡注射液12mg/kg+（非甾體鎮(zhèn)痛藥）+常規(guī)止吐藥+生理鹽水共100ml；持續(xù)輸注速度：2ml/h；沖擊劑量：1ml鎖定時間：15min 麻醉誘導(dǎo)0.20.3mg/kg鹽酸納布啡注射液0.20.3mg/kg加生理鹽水至10ml，緩慢靜脈注射，后給予鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，再行氣管插管。注：使用鹽酸納布啡注射液過程中，若出現(xiàn)呼吸抑制

9、現(xiàn)象，可用阿片受體拮抗劑鹽酸納絡(luò)酮來逆轉(zhuǎn)。26鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物使用量躁動疼痛評分覺醒時間（min)呼吸窘迫藥物組Nn%CLPvalue（FET）MeanCL+sdPvalue（MW）NMeanCL+sdPvalue（t）Nn%CLPvalue（FET）丁丙諾啡5324%1-130.0050.310.14-0.48+0.640.0014413.210-17+120.01461328%17-430.0005芬太尼54713%6-26NS0.600.36-0.84+0.90NS477.610-9+6.0NS4812%0.1-11NS嗎啡54815%7-28NS0.650.41-0.89+0.91NS

10、468.26-11+9.2NS4836%1-17NS納布啡5336%1-160.010.400.18-0.62+0.810.005448.77-11+7.00.024425%0.6-16NS哌替啶5459%3-200.050.560.31-0.87+0.920.054410.78-14+9.60.014537%1-18NS復(fù)蘇間內(nèi)：鎮(zhèn)痛藥物使用量、躁動評分、覺醒時間及呼吸窘迫情況瑞靜用于麻醉誘導(dǎo)N=患者總例數(shù);n=需要鎮(zhèn)痛治療的患者數(shù)；P=P值；X2=卡方檢驗；MW=Mann Whitney U檢驗；t=t檢驗；FET=Fisher精確性檢驗；CL=95%置信區(qū)間 在麻醉誘導(dǎo)過程中使用納布啡（

11、平均劑量0.13mgkg-1）加哌替啶（平均劑量1.35mgkg-1）單次靜脈注射治療（分別給藥），是行常規(guī)ENT手術(shù)治療住院患者的最有效鎮(zhèn)痛治療方案。Analgesics and ENT surgery.BrJ clinPharmac1994; 38:533-543研究結(jié)論 臨床應(yīng)用27瑞靜用于術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期納布啡和芬太尼對術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的影響Acta Anaesthesiol Scand 1990: 34: 197-202 研究結(jié)論 納布啡和芬太尼兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和持續(xù)時間相似。臨床應(yīng)用一項雙盲研究 目的：比較納布啡和芬太尼對術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的相對效應(yīng)； 方法：在靜脈麻醉下對行婦科手術(shù)的

12、60位女性的術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較。2828瑞靜拮抗副作用靜脈注射納布啡5mg，可有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療的副作用（惡心嘔吐，瘙癢），不增加疼痛評分，且效果優(yōu)于納洛酮納布啡0.1mg.kg-1 IV 可以有效的拮抗阿片類藥物所誘發(fā)的呼吸抑制而同時保留鎮(zhèn)痛作用。Prevention of epidural morphine-induced respiratory depression with intravenous nalbuphine infusion in post-thoracotomy patients臨床應(yīng)用29瑞靜與強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合用藥，副作用更少臺灣醫(yī)學(xué)會雜志200

13、9;108(7);548-553. 研究結(jié)論 低劑量納布啡加嗎啡聯(lián)合PCA治療可以使患者阿片藥物相關(guān)性惡心癥狀的發(fā)生率降低，但不會影響治療的鎮(zhèn)痛效果以及患者對PCA治療的需求情況。方法：隨機(jī)、雙盲、對照研究，納入了接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)或卵巢腫瘤切除術(shù)的共174例女性患者。在對照組中，患者的PCA治療方案僅為嗎啡1mg/ml。在研究組中，患者的PCA治療方案則為嗎啡1mg/ml加納布啡10g/ml（1:100）。臨床應(yīng)用30瑞靜產(chǎn)科麻醉后不影響哺乳Ther Drug Monit 2007,29(6):815-8 研究結(jié)論 臨床應(yīng)用產(chǎn)后靜脈注射納布啡，母乳納布啡含量極微，在安全允許

14、范圍之內(nèi)。18例產(chǎn)婦分娩后，每4小時靜脈注射0.2mg/Kg納布啡至產(chǎn)后第三天，產(chǎn)后第三天采集母乳分析納布啡濃度。母乳平均納布啡濃度為4226ng/ml最高濃度為6126ng/ml，根據(jù)新生兒每天攝乳量及體重計算，新生兒總體納布啡攝入量為0.50.27%。31瑞靜用于無痛腔鏡檢查Anaesthesia，1984，Volome39，pages666-669注：52例行膀胱鏡檢查的病人隨機(jī)、雙盲分成兩組：一組使用20mg納布啡+安泰酮，另一組用安泰酮。 20mg納布啡+安泰酮組與單用安泰酮組相比，術(shù)中躁動發(fā)生率低32%，呼吸頻率、脈搏更加穩(wěn)定。研究結(jié)論 臨床應(yīng)用研究目的比較丙泊酚復(fù)合不同種類阿片藥

15、物（舒芬太尼納布啡）用于無痛胃腸鏡檢查 鎮(zhèn)痛效果 呼吸循環(huán)抑制情況 不良反應(yīng)的發(fā)生率比較兩種藥物用于無痛胃腸鏡檢查效果及安全性探尋納布啡用于無痛胃腸鏡的最適宜濃度范圍為臨床上無痛胃腸鏡的麻醉方式提供新思路 研究設(shè)計入選標(biāo)準(zhǔn)靜脈全麻胃腸鏡檢查年齡1865歲ASA簽署知情同意書 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心肺、肝腎系統(tǒng)疾患丙泊酚過敏，精神藥品濫用史睡眠呼吸暫停綜合征研究設(shè)計術(shù)前均禁食水8小時入室后建立前臂靜脈通路，給予面罩吸氧5L/min監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度S組給予舒芬太尼0.1g/kg；N1組給予鹽酸納布啡0.1mg/kg；N2組給予鹽酸納布啡0.2mg/kg。三組均緩慢靜脈推注丙泊酚1.5

16、-2.0mg/kg待患者入睡后開始行胃鏡+腸鏡檢查術(shù)后根據(jù)患者呼吸頻率、血壓、心率、意識及體動情況酌情追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓過低或血氧飽和度下降，及時予對癥治療 觀察指標(biāo)記錄檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后患者 RR、MAP、HR、SPO2記錄丙泊酚用量、檢查時間及清醒時間（從操作停止至患者睜眼，能控制語言和行為）紀(jì)錄蘇醒時患者視覺模擬評分（VAS評分），記錄術(shù)中不良反應(yīng)（低血壓、心動過緩及低氧血癥發(fā)生率）、體動情況（包括干嘔吞咽和四肢活動等） 研究設(shè)計入組情況三組患者的一般情況不存在統(tǒng)計學(xué)差異MAP三組患者檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后的平均動脈壓均不存在統(tǒng)計學(xué)差異HR三組患者檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后的心率均不存在統(tǒng)計學(xué)差異SpO2三組患者檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后的血氧飽和度均不存在統(tǒng)計學(xué)差異VAS&體動三組患者檢查后VAS評分、術(shù)中體動次數(shù)均不存在統(tǒng)計學(xué)差異RR三組患者檢查前呼吸頻率不存在統(tǒng)計學(xué)差異RR檢查2分鐘時舒芬太尼組患者的呼吸頻率小于Nal0.1和Nal0.2組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Nal0.1和Nal0.2組之間患者呼吸頻率沒有明顯差異RR檢查5分鐘時