腦出血患者的護理查房課件

1、腦出血患者的護理查房課件腦出血患者的護理查房課件查房目的知識回顧案例分析概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療要點查房目的知識回顧案例分析概述查房目的一.了解并理解發(fā)病機制熟悉治療要點掌握病因及臨床表現(xiàn)、護理診斷及措施查房目的一.了解并理解發(fā)病機制知識回顧二.知識回顧二.1.概述原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%30%。急性期病死率為30%40%，是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血占20%。1.概述原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性2.病因及發(fā)病機制（1）病因：最常見病因高血壓合并細、小動脈硬化 腦動脈粥樣硬化、顱內(nèi)動脈瘤、

2、動靜脈畸形、腦動脈炎、血液病、梗死后出血、抗凝及溶栓等（2）發(fā)病機制：顱內(nèi)動脈壁薄弱,中層肌細胞和外膜結(jié)締組織較少，且無外彈力層。 長期高血壓致腦細、小動脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死,管壁彈性減弱，當情緒激動、用力過度等使血壓驟然升高時，血管易破裂出血。 在血流沖擊下,彈性減弱的病變血管壁向外膨出形成微小動脈瘤，當血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂導致出血。 高血壓可致遠端血管痙攣，引起小血管缺血、缺氧、壞死而發(fā)生出血。 高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見（承受壓力較高的血流沖擊）2.病因及發(fā)病機制（1）病因：最常見病因高血壓合并細、小動脈3.臨床表現(xiàn)（1）臨床特點： 多見于50歲以上有高血壓病

3、史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高 體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀 起病較急。癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰 有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐，意識障礙等全腦癥狀 發(fā)病時血壓明顯增高 （2）不同部位出血的表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)出血：又稱內(nèi)囊出血，主要表現(xiàn)為“三偏征”，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，同向性偏盲（雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視） 腦橋出血：先從一側(cè)開始，出現(xiàn)交叉性癱瘓，然后迅速出現(xiàn)全癱，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小、持續(xù)高熱 小腦出血：表現(xiàn)枕部頭痛及眩暈、嘔吐等平衡表現(xiàn)，并有病側(cè)肢體共濟失調(diào)，但無肢體癱瘓。3.臨床表現(xiàn)（1）臨床特點： 多見于50歲以上有高血壓病4.治療要點

4、急性期治療的主要原則是:防止再出血、控制腦水腫、維持生命體征和防治并發(fā)癥(1)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)立即使用脫水劑。可選用甘露醇、利尿劑及地塞米松等(2)控制高血壓，但慎用降壓藥，降壓速度和幅度不宜過快過大，以免造成腦低灌注。(3)止血藥和凝血藥:對于合并消化道出血或有凝血障礙者可能發(fā)揮一定作用。(4)手術(shù)治療：殼核出血量在30m和小腦出血量在10ml以上，可以考慮手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓。4.治療要點急性期治療的主要原則是:防止再出血、控制腦水腫、案例分析三.案例分析三.1.一般資料床號：1床住院號：1111姓名：楊*性別：男年齡：47歲職業(yè)：農(nóng)民學歷：文盲

5、入院時間：XXXX年8月20日13時45分報賬方式：新農(nóng)合家庭支持情況：良好主訴：突發(fā)意識障礙1+天1.一般資料床號：1床住院號：1111姓名：楊*性別：男年2.病史現(xiàn)病史:患者1+天前（8月19日05:00）無明顯原因突然出現(xiàn)頭昏頭痛不適，呈持續(xù)性?；颊呒覍賹⒒颊咚屯憬翅t(yī)院就診，患者逐漸出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，行頭部CT檢查提示腦出血（未見報告及CT片）。后轉(zhuǎn)入溫州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就診，予以氣管插管呼吸機輔助通氣，建議行手術(shù)治療?；颊呒覍僖騻€人原因要求回當?shù)刂委?。由溫?20送來我院。到達急診科時患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。完善頭胸部CT檢查后以“腦血管意外”收入我科住院治療

6、。既往史:既往身體健康，6年前在重慶某醫(yī)院因闌尾炎行手術(shù)治療。個人史:出生于本地。近1年居住在溫州，否認武漢、境外居住史，無新冠肺炎可疑及確診患者接觸史?；橛?適齡結(jié)婚，育1子,愛人及兒子均體健。家族史:無特殊2.病史現(xiàn)病史:患者1+天前（8月19日05:00）無明顯原3.入科查體及處理查體:T37.4 P82次/分 R21次/分 BP158/99mmHg Spo2 99% 指血糖6.2mmol/L XXXX-08-2013:45 患者神志淺昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約5.0mm,對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對光反射消失。帶氣管插管予簡易呼吸器輔助呼吸，胃管，尿管入室。立即予呼吸機輔助呼

7、吸，心電監(jiān)護。胃管經(jīng)口腔置入，深度約60cm，持續(xù)胃腸減壓，引出液呈淺綠色。右臀部皮膚有約8x8cm壓紅，骶尾部皮膚有約2x1cm壓紅，均壓之不褪色。遵醫(yī)囑予特級護理，制定護理計劃。行入室宣教。處理: （1）13:45立即予丙泊酚、鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，尖吻蝮蛇血凝酶止血。 （2）14:00予甘露醇降顱內(nèi)壓、采血標本送檢。 （3）14:10予硝普鈉降血壓。 （4）14:30行床旁心電圖檢查。 （5）15:00患者瞳孔改變，左側(cè)瞳孔直徑約6.0mm。頭孢呋辛鈉皮試結(jié)果陰性。 （6）16:10 P83次/分 R20次/分 BP131/85mmHg 患者在醫(yī)護人員陪同下攜氧氣枕及搶救藥品外出行CT檢

8、查。 （7）16:40 患者檢查完畢后直接送手術(shù)室行手術(shù)治療。 3.入科查體及處理查體:T37.4 P82次/分4.入院診斷（1）左側(cè)額顳葉腦出血破入腦室（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：動脈瘤？（3）腦疝（4）高血壓??？（5）肺部感染（6）低鉀血癥。4.入院診斷（1）左側(cè)額顳葉腦出血破入腦室5.病程進展8-20 21:00開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)畢返回病房。平車推入，帶氣管插管予簡易呼吸器輔助呼吸，胃管，硬膜外及硬膜下引流管，尿管，顱內(nèi)壓探頭入室。立即予呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護，spo299%。神志呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約6.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對光反射均消失。胃腸減壓引出液呈淺綠色

9、。硬膜外及硬膜下引出液均呈暗紅色。8-22 02:00 神志呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對光反射均遲鈍。仍予呼吸機輔助呼吸。 09:30 張雄峰醫(yī)生為其拔出硬膜外及硬膜下引流管。8-23 07:00 T40.7 遵醫(yī)囑用藥，物理降溫。8-24 11:20 行氣管切開術(shù)。8-25 T38.2 P87次/分 R16次/分 BP119/88mmHg Spo2 98% 神志仍呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對光反射均遲鈍。仍有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。顱內(nèi)壓波動在5-22mmHg。 5.病程進展8-20 21:00開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)（1）

10、Morse評分:35分 中度危險（2）Braden評分:11分 高度危險（3）疼痛評分:沒有疼痛面部表情評估（4）自理能力評分(Barthel指數(shù)):0分完全不能自理（5）導管滑脫評分:23分有管道滑脫的風險 （6）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分：E 0 N -4 N8月25日 壓瘡評分10分，其余無改變。6.風險評估（1）Morse評分:35分 中度危險6.風險評估8月20日頭胸部CT: 1、左側(cè)額顳葉腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)右移約1.1cm。2、雙肺后份少量墜積性肺炎及實變。 8月21日頭部CT: 1、左側(cè)額顳葉腦出血術(shù)后改變，與前次XXXX-08-20比較較前明顯好轉(zhuǎn)。2、雙肺

11、背側(cè)少量墜積改變，較前略微好轉(zhuǎn)。8月20日心電圖檢查：大致正常心電圖。7.輔助檢查8月20日頭胸部CT: 1、左側(cè)額顳葉腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜7.輔助檢查日期白細胞 3.5-9.52019-nCovIgM2019-nCovIgG鉀離子3.5-4.9mmol/L日期白細胞鉀離子8月20日14.29陰性3.38月22日14.983.48月21日15.748月23日15.63.97.輔助檢查日期白細胞2019-nCovIgM鉀離子日期白細7.輔助檢查日期白細胞鉀離子8月24日13.034.38月25日12.363.97.輔助檢查日期白細胞鉀離子8月24日13.034.38月28.治療用藥保胃奧美拉族

12、鈉祛痰乙酰半胱氨酸抗感染派拉西林維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維生素C、維生素B6、氯化鉀、硫酸鎂抗癲癇丙戊酸鈉控制血壓硝普鈉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛丙泊酚、瑞芬太尼8.治療用藥保胃奧美拉族鈉P1低效性呼吸形態(tài) 與腦出血致意識障礙有關(guān)P2清理呼吸道低效 與意識障礙、痰液粘稠、使用呼吸機輔助通氣有關(guān)P3潛在并發(fā)癥:再出血，深靜脈血栓P4皮膚完整性受損 長期臥床有關(guān)9.護理診斷9.護理診斷10.護理措施10.護理措施P1 低效性呼吸形態(tài) 與腦出血致意識障礙有關(guān) I1(1)抬高床頭，臥床休息。遵醫(yī)囑有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢 (2)予以吸痰、霧化吸入、保持氣道濕化 (3)機械輔助排痰，協(xié)助翻身叩背 (4)使用呼吸機輔助呼吸

13、者定時復查血氣分析 O1呼吸機維持有效呼吸，氧飽和度維持98%P1 低效性呼吸形態(tài) 與腦出血致意識障礙有關(guān)P2 清理呼吸道低效 與意識障礙、痰液粘稠、使用呼吸機輔助通氣有關(guān) I2(1)保持呼吸道通暢 (2)予以吸痰、霧化吸入、保持氣道濕化 (3)機械輔助排痰，協(xié)助翻身叩背 02痰液減少P2 清理呼吸道低效 與意識障礙、痰液粘稠、使用呼吸機輔助P3 潛在并發(fā)癥:再出血、深靜脈血栓 I3(1)遵醫(yī)囑用藥，嚴密控制血壓，避免一切可引起血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，煩躁不安者遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑 (2)病情監(jiān)測:A.意識障礙程度（談話、疼痛刺激、肢體活動） B.瞳孔變化（兩側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反射靈敏度） (3)每日2次雙下肢氣壓治療。觀察雙下肢是否腫脹、皮膚顏色。 (4)配合搶救:建立雙靜脈通道，快速滴注甘露醇或靜注呋塞米，避免藥物外滲，緊急手術(shù)。 03未發(fā)生再出血、深靜脈血栓P3 潛在并發(fā)癥:再出血、深靜脈血栓P4 皮膚完整性受損 長期臥床有關(guān) I4(1)協(xié)助病人q2h