右美托咪定的臨床應(yīng)用課件

1、右美托咪定的臨床應(yīng)用課件右美托咪定的臨床應(yīng)用課件ICU患者鎮(zhèn)靜的新時(shí)代 2022/9/92ICU患者鎮(zhèn)靜的新時(shí)代 2022/9/3432022/9/9艾貝寧在ICU中的應(yīng)用3目錄：1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、用法用量52022/9/3艾貝寧在ICU中的應(yīng)用5目錄：2013版IPDA指南鎮(zhèn)靜指征 鎮(zhèn)靜指征：躁動(dòng)和焦慮在ICU常見(jiàn)并可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得較為重要。因此使用鎮(zhèn)靜之前，使患者舒適，減輕焦慮，并使用序貫鎮(zhèn)靜方案。滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜(可被喚醒并遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作) 和深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng))。長(zhǎng)期深度鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多個(gè)中心證實(shí)有害。利用鎮(zhèn)靜評(píng)分制定鎮(zhèn)靜方案，

2、使用非苯二氮卓類(lèi)藥物來(lái)改善預(yù)后，包括縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，減少譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南2013版IPDA指南鎮(zhèn)靜指征 鎮(zhèn)靜指征：躁動(dòng)和焦慮在ICU2013版IPAD指南核心原則監(jiān)護(hù)疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄，應(yīng)該使用有效和可信賴(lài)的工具?；颊邞?yīng)該提前接受治療疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必須接受鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該被嚴(yán)格滴定，以保證患者保持反應(yīng)和意識(shí)。CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南2013版IPAD指南核心原則監(jiān)護(hù)疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄，應(yīng)該2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜

3、水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)LOS）（B）。Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）。我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類(lèi)的鎮(zhèn)靜藥物方案（右美托咪定），可能優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)在成人ICU患者保持輕度2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)苯二氮卓類(lèi)藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）。 對(duì)于有

4、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類(lèi)藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類(lèi)患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。我們建議在成人ICU機(jī)械通氣的患者實(shí)行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)苯二氮卓類(lèi)藥物應(yīng)用可能是ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度“適度”鎮(zhèn)靜2022/9/98ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度“適度”鎮(zhèn)靜2022/ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的關(guān)

5、鍵歐美一些教學(xué)醫(yī)院，機(jī)械通氣患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例僅為20%40%。全國(guó)31家三甲教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例更低，僅為15%，且超過(guò)37%的病人未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療2022/9/99ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵歐美一些教學(xué)醫(yī)院，機(jī)械通氣患者“適度”ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基 礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜關(guān) 鍵2022/9/910ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基 礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜關(guān) 鍵2022/9/312我們到底需要什么樣的鎮(zhèn)靜藥？理想的鎮(zhèn)靜藥如何能做到“適度”鎮(zhèn)靜的同時(shí)，又沒(méi)有呼吸抑制？您心目中的完美鎮(zhèn)靜藥是什么樣的？ 2022/9/911我們到底需要什么樣的鎮(zhèn)靜藥？理想的鎮(zhèn)靜藥如何能做到“適度”鎮(zhèn)理想的鎮(zhèn)靜藥半衰期短無(wú)

6、蓄積減少睡眠障礙沒(méi)有呼吸抑制鎮(zhèn)靜同時(shí)可以喚醒2022/9/912理想的鎮(zhèn)靜藥半衰期短減少?zèng)]有鎮(zhèn)靜同時(shí)2022/9/314132022/9/9艾貝寧在ICU中的應(yīng)用13目錄：1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、用法用量152022/9/3艾貝寧在ICU中的應(yīng)用15目錄：作用機(jī)制1409-Sep-22From Mervyn Maze FRCP, FRCA, FMedSci.高選擇性2受體激動(dòng)劑激動(dòng)突觸前膜2受體，以負(fù) 反饋機(jī)制抑制去甲腎上腺 的釋放作用機(jī)制1603-Sep-22From Mervyn Maz152022/9/9艾貝寧-藥理特點(diǎn)15鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感利尿、抗寒戰(zhàn)對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制E

7、vers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474.172022/9/3艾貝寧-藥理特點(diǎn)17鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感E162022/9/9艾貝寧-與擬 GABA 藥物差別16右美托咪定 作用于腦干藍(lán)斑 自然非動(dòng)眼睡眠 喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物 作用于下丘腦 非自然睡眠VS182022/9/3艾貝寧-與擬 GABA 藥物差別18右美172022/9/9艾貝寧-藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分布半衰期：6 min消除半衰期：2 h蛋白結(jié)合率：94%穩(wěn)態(tài)分布容積：118 L清除率：39 L/h代謝：肝臟 排泄：尿液（95%）和糞便（4%）171920

8、22/9/3艾貝寧-藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分布半衰期：6 m182022/9/9艾貝寧在臨床麻醉中的應(yīng)用18目錄：1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、用法用量202022/9/3艾貝寧在臨床麻醉中的應(yīng)用20目錄：艾貝寧鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用右美托咪定降低丙泊酚的需要量需要丙泊酚的劑量（mg/kg/h）Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014右美托咪定能減少輸注過(guò)程中的疼痛2022/9/919艾貝寧鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用右美托咪定降低丙泊酚的需要量需要丙泊酚艾貝寧抗交感作用從氣管拔管時(shí)至PACU1小時(shí)后,右美托咪定組血漿中去甲腎上腺素的濃度,較安慰劑組有顯著

9、降低 (P0.05)術(shù)后右美托咪定組患者尿液中,甲基去甲基福林濃度較安慰劑組有顯著降低Tanskanen PE，Anaesth， 20062022/9/920艾貝寧抗交感作用從氣管拔管時(shí)至PACU1小時(shí)后,右美托咪艾貝寧獨(dú)有的無(wú)呼吸抑制隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,5例健康志愿者,分別靜注0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L右美托咪定(Dex),評(píng)估志愿者的血氧飽和度、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓和二氧化碳分壓情況在劑量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0 g/L)的情況下，志愿者的血氧飽和度、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓和二氧化碳分壓均無(wú)顯著變化 靜注右

10、美托咪定靶控濃度達(dá)到8.0g/L時(shí)(為治療劑量的10倍),志愿者依然能維持正常呼吸Anesthesiology, 2000,93(2):382-94. 2022/9/921艾貝寧獨(dú)有的無(wú)呼吸抑制隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,5例健由于重癥患者的睡眠受到干擾，他們或多或少都有睡眠剝奪的情況存在有報(bào)道，ICU患者平均每而這2h中也只有 的時(shí)間花在NREM睡眠期睡眠剝奪！24h的睡眠時(shí)間為2h6% 由于重癥患者的睡眠受到干擾，他們或多或少都有睡眠剝奪的情況存在ICU使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的潛在優(yōu)勢(shì)NREM覺(jué)醒系統(tǒng)活躍可合作的鎮(zhèn)靜對(duì)醫(yī)療小組有反應(yīng)評(píng)估系統(tǒng)功能隔絕感較少維持鎮(zhèn)靜時(shí)能夠被喚醒減少睡眠剝奪減少譫妄

11、減少感染降低敗血癥死亡率Kress et al NEJM, 200023在ICU使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的潛在優(yōu)勢(shì)NREM覺(jué)醒系統(tǒng)活躍Kr對(duì)頸椎前后路、融合手術(shù)后，機(jī)械通氣患者，分別給予丙泊酚和右美托咪定，結(jié)果右美托咪定組患者更容易被喚醒，以配合進(jìn)行各種操作及神經(jīng)學(xué)評(píng)估右美托咪定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)類(lèi)似自然睡眠，這種“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)極大方便了ICU中的護(hù)理工作NREM醫(yī)學(xué)綜述, 2008,(12):1898-1900.24對(duì)頸椎前后路、融合手術(shù)后，機(jī)械通氣患者，分別給予丙泊酚和右美譫妄I CU的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 譫妄組較無(wú)譫妄組 6月內(nèi)死亡率明顯增高 、 ICU留置時(shí)間延長(zhǎng) 10天 統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示, ICU住院

12、期間出現(xiàn)譫妄的患者6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍， 且ICU留置時(shí)間延長(zhǎng) 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，入選2158例ICU住院患者，有275例機(jī)械通氣患者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。死亡率%ICU留置時(shí)間（天）2022/9/925譫妄I CU的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 譫妄組較無(wú)譫妄組 6月內(nèi)死亡率多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，全球5個(gè)國(guó)家共68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例，機(jī)械通氣24h患者，使用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分和譫妄評(píng)定方法評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況右美托咪定組患者譫妄的發(fā)生率為54% 而咪達(dá)唑侖組高達(dá)76.6%（P0.001）右美托咪定組患者的平均拔管時(shí)間，較咪達(dá)唑侖組短1.9天（P=0.01）艾貝寧減少譫妄的發(fā)生率 J

13、AMA, 2009,301(5):489-99. 2022/9/926多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，全球5個(gè)國(guó)家共68個(gè)醫(yī)右美托咪啶與異丙酚、咪達(dá)唑侖比較3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪啶能顯著降低譫妄的發(fā)生率Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217譫妄的發(fā)生率右美托咪啶與異丙酚、咪達(dá)唑侖比較3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪啶能282022/9/9艾貝寧在臨床麻醉中的應(yīng)用28目錄：1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、用法用量302022/9/3艾貝寧在臨床麻醉中的應(yīng)用30目錄：國(guó)內(nèi)艾貝寧臨床常用劑量和方法常規(guī)負(fù)荷劑量為0.50.8g/

14、kg,靜脈泵注超過(guò)10min本品與鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、阿片類(lèi)藥物（丙泊酚、阿芬太尼和咪達(dá)唑侖）聯(lián)合使用時(shí)，具有協(xié)同作用。因此，給予本品時(shí)，應(yīng)降低其他鎮(zhèn)靜劑、催眠藥和阿片類(lèi)藥物的劑量。對(duì)于已經(jīng)給予其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜情況下的患者：給予本品時(shí)，無(wú)需使用負(fù)荷劑量。2022/9/929國(guó)內(nèi)艾貝寧臨床常用劑量和方法常規(guī)負(fù)荷劑量為0.50.8g國(guó)內(nèi)艾貝寧臨床常用劑量和方法ICU中常用的方法： 維持劑量：0.20.7 gkg-1h-1的艾貝寧，緩慢、靜脈、持續(xù)泵注。 302022/9/930國(guó)內(nèi)艾貝寧臨床常用劑量和方法ICU中常用的方法：322022艾貝寧使用方法如50kg患者： 負(fù)荷劑量:0.8 gkg-110min-1維持量： 0.4gkg-1h-148ml生理鹽水+=(4g/ml) 50kg 0.8 gkg-110min-1 40 g4g/ml 10ml 設(shè)定：1h， 60ml 50kg 0.4 gkg-1h-1 20 g/h4 g/ml 5ml/h設(shè)定：1h，5ml或2h，10ml艾貝寧使用方法如50kg患者：維持量： 0.4gkg-1總 結(jié)高選擇性